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Los trastornos alimentarios (TAI) constituyen problemas de salud complejos y prevalentes1. En la literatura internacional son la tercera enfermedad crónica en adolescentes, después de la obesidad y asma2. En Chile existen datos aislados de prevalencia3,4, pero no cifras en adolescentes a nivel nacional. Son trastornos psíquicos con consecuencias orgánicas graves, deriva-das de la desnutrición, restricciones nutricionales y desequilibrios hidroelectrolíticos, alcanzando una mortalidad de 6% a 12% por causas médicas y psiquiátricas5–7. La anorexia nerviosa (AN) tiene la mortalidad más alta entre las enfermedades psiquiátricas8,9. Las complicaciones cardiovasculares pueden presentarse hasta en 80% de las pacientes y explican el 30% de la mortalidad10. Estas altera ciones pueden ser tanto estructurales: disminución de masa ventricular, prolapso de válvula mitral o derrame pericárdico; como funcionales: bradicardia sinusal (BC), prolongación del intervalo QTc y arritmias11.
Según un estudio reciente12, la prevalencia de BC es similar en AN y en AN atípica (ANA), cuya única diferencia es que en ANA los pacientes no se encuentran desnutridos.
Las patologías con componente purgativo (vómito autoinducido, abuso de laxantes y diuréticos) también pueden presentar compromiso cardiovascular13, por hipokalemia y prolongación del intervalo QT14.
Finalmente, también se han observado complicaciones en pacientes con diagnóstico de TAI con sobrepeso y obesidad, por lo que su búsqueda y detección en estos pacientes también es importante para su tratamiento. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia e importancia clínica de las complicaciones cardiovasculares en adolescentes con TAI, las variables asociadas y evolución a 3 meses de tratamiento.
Pacientes y Métodos
Estudio descriptivo de cohorte, en mujeres de 10 a 24 años, con diagnóstico de TAI DSM-5, ingresadas al Programa de Tratamiento Interdisciplinario de Trastornos Alimentarios, en la Unidad de Adolescencia, Clínica Alemana de Santiago (CAS), desde 2015 a 2017, previo consentimiento escrito e informado de padres/tutores y asentimiento en mayores de 14 años.
Se consideraron criterios de exclusión: ser hombre, presentar otra enfermedad con compromiso orgánico o psiquiátrico relevante; vivir con independencia económica de la familia (nuestro modelo de intervención requiere de la participación activa de los padres/tutores) y presentar consumo problemático de alcohol y drogas.
El diagnóstico de TAI se hizo mediante entrevista clínica psiquiátrica.
Mediante autorreporte o del cuidador se obtuvo: edad, tiempo de evolución, peso previo al inicio del cuadro, pérdida de peso, medicamentos, vómitos y ejercicio físico. Se calculó porcentaje de peso perdido en relación al previo (% baja de peso) y la velocidad de baja de peso (% baja de peso/mes)15.
Se evaluó estado nutricional mediante índice de masa corporal (IMC), National Center for Health Statistics/Organización Mundial de Salud (NCHS/OMS)16, considerando desnutrición IMC < p10 y sobrepeso IMC > p85 y < p95 para edad y sexo.
La frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial (PA) fueron obtenidas en reposo. Bradicardia se definió como FC < 60 latidos por minuto (lpm), considerándose de mayor gravedad < 50 lpm17 e hipotensión, presión arterial < 90/45mmHg18
Además, se evaluaron electrolitos plasmáticos, fósforo, hormonas tiroideas, electrocardiograma en reposo (ECG) y ecocardiograma Doppler. En el ECG, se calculó QTc con fórmula de Bazett, considerándose prolongado > 460 milisegundos y limítrofe entre 440 y 460 milisegundos19. En pacientes con bradicardia se efectuó ecocardiografía transtorácica bidimensional-Doppler-color.
Todas las pacientes recibieron tratamiento según protocolo. Se consideraron criterios para hospitalización: FC < 40 lpm, compromiso hemodinámico, riesgo de síndrome de realimentación (SR) (consumir menos de 600 calorías/día; disminución de 1 kg semanal por 2 semanas o alteraciones hidroelectrolíticas; IMC menor a 70% del percentil 50)17. Las pacientes con FC > 40 y < 50 lpm sin síntomas que justificaran hospitalización clínica, se trataron en hospitalización domiciliaria. Evaluación por cardiólogo fue requerida en los casos con bradicardia o alteraciones ecocardiográficas.
Se realizó seguimiento y se consignó la evaluación clínica al ingreso, 1 y 3 meses de tratamiento.
Este estudio contó con aprobación del Comité de Ética del Departamento de Investigación de CAS.
Análisis estadístico
Los resultados son expresados en promedio y desviación estándar o mediana y rango para las variables que no cumplen supuesto de normalidad. Para comparar grupos de muestras independientes se utilizó test t Student, ANOVA, test Fisher y Mann Whitney. Para comparar evolución en el tiempo se utilizó ANOVA para medidas repetidas y test Q Cochran.
Resultados
Ingresaron 53 mujeres, 16,4 ± 2,3 años (11 a 22 años), con diagnósticos de anorexia nerviosa (AN: 15), bulimia (BN: 7), TAI no especificado (TNE: 8), trastorno por atracón (TA: 4), anorexia atípica (ANA: 16) y bulimia atípica (BNA: 3). Al ingreso: 34% desnutridas y 3,8% sobrepeso; el tiempo de evolución previo al ingreso fue 8,3 meses (1 a 39 meses); 12 purgaban con vómitos y 18 compensaban con ejercicio; 9 tomaban fármacos indicados previo al ingreso (8 podrían producir taquicardia y 1 bradicardia); ninguna presentaba alteraciones hidroelectrolíticas ni hipofosfemia; se encontró hormonas tiroideas disminuidas: TSH en 4, T4L en 9 y T3L en 12 pacientes. La complicación más frecuente fue BC, que se presentó en 51% del total de pacientes y de estas, 33,3% BC grave. Los principales hallazgos del ECG fueron bradicardia sinusal, sin otras arritmias; el intervalo QTc estaba en rango normal (excepto 1 que fue límite). De las 26 pacientes que tenían ecocardiograma, en 8 estaba alterado: 6 presentaron disminución de masa ventricular, 3 derrame pericárdico y 3 compromiso valvular (1 prolapso válvula mitral y 2 insuficiencia aórtica). Los datos de pérdida de peso previo estaban disponibles en 70% de las pacientes. El porcentaje baja de peso fue 15,2% (3,3% a 34%) y la velocidad (% baja de peso/mes) de 3,4%/m (0,2 a 16,7 %/m).
Al comparar las características de ingreso según diagnósticos: AN, ANA y otros (que agrupa BN, TNE, TA y BNA), observamos que el grupo con AN estaban significativamente más desnutridas, y, además, tenían el mayor porcentaje de baja de peso, y eran, junto con las pacientes con ANA, las que menos vomitaban. Respecto a complicaciones cardiovasculares, las pacientes con AN presentan mayor frecuencia de bradicardia y alteraciones del ecocardiograma (AN: 5/11; ANA: 1/5 y otros: 2/10, respectivamente). Cabe destacar que en todos los grupos diagnósticos se observan complicaciones cardiovasculares (Tabla 1).
Tabla 1 Caracterización y complicaciones cardiovasculares según diagnóstico al ingreso
| Variables | AN n = 15 | ANA n = 16 | Otro n = 22 | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 16,8 ± 2,1 | 15,1 ± 1,9 | 17,1 ± 2,4 | 0,015* |
| Tiempo de evolución (m) | 7,5 ± 5,8 | 7,1 ± 4,9 | 9,9 ± 9,5 | ns |
| Z IMC | -2,05 ± 0,5 | -0,65 ± 0,5 | -0,39 ± 1,1 | < 0,001* |
| % baja de peso | 19 ± 7,6 | 12,5 ± 3,8 | 12,9 ± 7,6 | 0,02* |
| Velocidad de baja de peso (% baja de peso/m) | 3,80 ± 2,3 | 2,94 ± 1,9 | 4,22 ± 5,4 | ns |
| Desnutrición | 15 (83,3%) | 0 | 3 (16,7%) | < 0,001** |
| Bradicardia < 60 lpm | 12 (80%) | 7 (44%) | 8 (36%) | 0,027** |
| ECO alterado | 5/11 | 1/5 | 2/10 | < 0,05** |
| Vómitos | 1 | 1 | 10 | < 0,001** |
| Ejercicio | 2 (11,1%) | 6 (33,3%) | 10 (55,6%) | ns |
| Fármacos | 2 | 1 | 6 | ns |
| T3L disminuida | 7 (58,3%) | 3 (25,0%) | 2 (16,7%) | ns |
| T4L disminuida | 6 (66,7%) | 1 (1,1%) | 2 (22,2%) | ns |
ns: sin diferencia significativa,
*ANOVA y
**Test Exacto de Fisher.
Al comparar pacientes que presentaban BC con las que no, observamos que el grupo con BC consultan antes, tienen mayor porcentaje de baja de peso y velocidad de baja de peso, menor frecuencia de vómitos y T3L más bajas. En relación a los diagnósticos, la BC fue significativamente más frecuente en pacientes con AN (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación de variables entre pacientes con y sin bradicardia al ingreso
| Variables | CON BC n = 27 | SIN BC n = 26 | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 15,9 ± 1,9 | 17,0 ± 2,6 | NS |
| AN | 12 | 3 | 0,03* |
| ANA | 7 | 9 | |
| Otro | 8 | 14 | |
| FC | 50 ± 1,2 | 75 ± 1,7 | 0,000* |
| Tiempo de evolución (m) | 4 (1-24) | 8 (2-39) | 0,03** |
| Z IMC | -1,4 ± 1,0 | -0,4 ± 0,9 | 0,0013* |
| % baja de peso | 17,4 ± 7,2 | 11,3 ± 4,5 | 0,009* |
| Velocidad de baja de peso | 3,8 (0,5-16,6) | 1,5 (0,18-5,7) | 0,03** |
| Desnutrición | 14 (77,8%) | 4 (22,2%) | 0,008*** |
| Vómitos | 4 (33,3%) | 8 (66,7%) | NS |
| Ejercicio | 12 (50%) | 12 (50%) | NS |
| Fármacos | 3 (37,5%) | 5 (62,5%) | NS |
| T3 disminuida | 10 (83,3%) | 2 (16,7%) | 0,01*** |
| T4L disminuida | 8 (88,9%) | 1 (11,1%) | ns |
NS: sin diferencia significativa,
*Test de Student,
**Test Mann Whitne y
***Test Exacto de Fisher.
De las 53 pacientes ingresadas, al momento del análisis, 45 habían completado 3 meses de seguimiento. De estas, la evolución de la bradicardia y la desnutrición mostró mejoría en casi 100% y 90% de las pacientes, respectivamente (Tabla 3). Ninguna paciente tuvo episodios documentados de arritmia ventricular o muerte durante el estudio.
Tabla 3 Evolución de bradicardia y desnutrición a 3 meses
| Variables | Ingreso n = 45 | 1 mes n = 45 | 3 meses n = 45 | p |
|---|---|---|---|---|
| ZIMC | -1,1 ± 1,0 | -1,0 ± 0,9 | -0,6 ± 0,7 | 0,000* |
| Desnutrición | 17 (37,8%) | 12 (26,7%) | 5 (11,1%) | 0,000** |
| Bradicardia | 25 (55,6%) | 9 (20,0%) | 2 (4,4%) | 0,000** |
*ANOVA v.
**test Q Cochran.
En relación al lugar de tratamiento, 5 requirieron hospitalización, todas con AN, y el motivo fue bradicardia y riesgo de SR. Por otro lado, 9 pacientes requirieron hospitalización domiciliaria por la BC.
Discusión
Las arritmias, especialmente la bradicardia sinusal, son las alteraciones cardíacas más frecuentes en los pacientes con TAI9,20,21. La mayoría son asintomáticas, incluso en presencia de bradicardia, a menos que esté asociado con hipotensión u otras arritmias. Sin embargo, en pacientes asintomáticos, la bradicardia puede ser un precursor de una arritmia potencialmente letal22.
Los mecanismos propuestos para la BC son: aumento del tono vagal, adaptación para conservar energía, pérdida de electrolitos, disminución del contenido de glucógeno en la célula cardiaca, atrofia miofibrilar, edema intersticial, tumefacción mitocondrial y activación de proteinasas dependientes del calcio23.
Nuestro estudio, a diferencia de otros que mostraban igual prevalencia de bradicardia en pacientes con AN vs ANA10, y entre AN y TAI restrictivos24, mostró una prevalencia significativamente mayor en las pacientes con AN en relación a la ANA y los otros diagnósticos de TAI. Nuestra hipótesis es que esta diferencia se explicaría porque pacientes con AN presentaban, como es de esperar, mayor desnutrición y, además, mayor porcentaje de baja de peso, siendo ambos los principales factores de riesgo cardiovascular25. En relación a la importancia de la baja de peso, por sobre la desnutrición, en estas complicaciones, 2 estudios lo demostraron; uno que revisó 208 niños de 12 años con TAI de reciente diagnóstico, informa que 60% presentaba bradicardia y 54% hipotensión, y de estos, solo 59% estaba desnutrido y 52% requirió hospitalización al momento del diagnóstico26 y otro, en 161 niños de 13 años de edad, mostraba serias complicaciones cardiovasculares atribuibles a la baja ingesta calórica, la baja de peso, ya que no estaban desnutridos27.
Cabe destacar que en nuestro estudio, si bien el mayor riesgo lo presentan las pacientes con AN, esta complicación ocurrió en casi la mitad de las pacientes con ANA y en un tercio de aquellas con otros diagnósticos, dato clínicamente relevante en la evaluación y tratamiento. Al comparar pacientes que presentaban BC con las que no, se observaron asociaciones ya descritas con desnutrición, mayor porcentaje y velocidad de baja de peso y, además, una asociación con T3L baja, hallazgo también descrito en el estudio de Kastner31.
En referencia a alteraciones estructurales encontramos, al igual que otros28,29, que 4 de 15 pacientes con AN presentaron disminución de masa ventricular, pero también en 1 de las pacientes con ANA y 1 con TNE, hecho poco comentado en las publicaciones. El derrame pericárdico se presentó con menor frecuencia de lo reportado en la literatura30,31, 2 de 15 (13%) pacientes con AN y en 1 de 8 (12,5%) de las pacientes con TNE, que independientemente del diagnóstico corresponden a 3 de las 5 pacientes más severamente desnutridas. Además, las 3 pacientes que presentaron compromiso valvular, una con AN y dos con TNE, todas con desnutrición grave, corresponde a la relación con la disminución de IMC observada previamente29.
La rápida evolución a la mejoría de estas alteraciones, con la realimentación y mejoría del estado nutricional, es similar a lo reportado previamente32. Como limitación de este estudio, destaca el no contar con el 100% de los datos del total de pacientes, por lo que no pudimos efectuar análisis para determinar qué variable explica mejor la bradicardia.
En conclusión, los resultados de este estudio respaldan la asociación entre todos los TAI y la bradicardia, además de anomalías cardiacas anatómicas y funcionales.
Finalmente, se refuerza la importancia de la evaluación cardiovascular en el contexto de los TAI, independientemente del diagnóstico nutricional, considerado importantísimo conocer el porcentaje de baja de peso y, si está disponible, la trayectoria individual del IMC, para determinar si ha ocurrido desviación significativa.
