CASO CLÍNICO

Radioyodo como tratamiento de hipertiroidismo en un paciente en hemodiálisis. Caso clínico

Treatment of hyperthyroidism with radioiodine during hemodialysis. Report of one case

Claudia Hurtado^1,a, María Soledad Báez², Anabel Bate², Claudio Opazo³, Mauricio Troncoso^3,b

¹ Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval Almirante NEF, Viña del Mar. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
² Departamento de Endocrinología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile.
³ Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile.
^a Residente Medicina Interna.
^b Tecnólogo Médico.

Correspondencia a:

Although radioiodine (¹³¹-I) can be used as treatment of hyperthyroidism for patients in hemodialysis, its use is limited and the experience is mainly related to differentiated thyroid carcinoma. We report a 58 years old female on hemodialysis with recurrent hyperthyroidism after propylthiouracil treatment. She was successfully treated with ¹³¹-I and four months after the intervention her euthyroid state was confirmed. We measured ¹³¹-I activity in blood, dialysate liquid and other waste products, as well as patient radiation exposure rates. We found that ¹³¹-I elimination was prolonged through time with no major dependence on hemodialysis, as opposed to the elimination of ¹³¹-I in patients with thyroid carcinoma. This was probably due to high radiotracer uptake in hyper functioning thyroid tissue. Conversely, radiation content in dialysate wastes or equipment was minimal. Furthermore, the rate of both environmental exposure and exposure of nursing staff in charge of hemodialysis sessions, was minimal and met international security standards. In conclusion, I-131 therapy showed both appropriate effectiveness and safety in this case and may be considered as a suitable treatment alternative to thyroidectomy when antithyroid drugs are unsuccessful.

Key words: Hemodialysis; Hyperthyroidism; Serum Albumin, Radio-Iodinated.

La producción y metabolismo anormal de hormonas tiroideas es relativamente común en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y hemodiálisis (HD) regular^1,2. El hipotiroidismo, hipotiroidismo subclínico y bocio son entidades más frecuentes en pacientes con ERCT que en la población general, a diferencia del hipertiroidismo que tiene la misma incidencia que en individuos sin ERCT, siendo alrededor del 1,4%^1-4. Es esperable entonces, dado el bajo número de casos, que exista escasa experiencia con el uso de radioyodo (131-I) cuando un paciente en hemodiálisis requiere de su administración.

Dado que en pacientes con función renal conservada más del 90% del 131-I se elimina vía renal^1-3, los protocolos de administración y selección de la dosis de 131-I en pacientes que están recibiendo hemodiálisis deben ser cuidadosos para minimizar las complicaciones y la exposición del personal a cargo de la terapia dialítica^5,6.

El caso que se presenta a continuación fue estrechamente monitoreado con el objetivo de medir la tasa de exposición a radiación de la paciente, del personal de salud y la contaminación radiactiva de los equipos de diálisis, para determinar el comportamiento del 131-I en este contexto clínico.

Caso clínico

Mujer de 58 años, portadora de enfermedad renal crónica de etiología no precisada desde el año 1995 y en HD trisemanal desde el año 1999. En abril de 2011 se pesquisó TSH frenada de 0,04 µIU/ml en exámenes de rutina, por lo que fue derivada en el año 2012 a evaluación endocrinológica, donde se confirmó hipertiroidismo por manifestaciones clínicas y perfil tiroideo. Se diagnosticó enfermedad de Graves Basedow con cintigrama tiroideo que mostró bocio. No se realizó evaluación de anticuerpos anti receptor de TSH por falta de acceso a este examen. Se trató con propiltiouracilo, único fármaco antitiroideo disponible en nuestro establecimiento al momento del diagnóstico, este tratamiento se mantuvo durante 30 meses, logrando el eutiroidismo por lo que se retiró en forma progresiva. A los 5 meses de suspendido el medicamento, se observa nuevamente TSH suprimida, pero con T3 y T4 normales, por lo que se decidió administrar tratamiento con 131-I.

La paciente recibió17 mCi de 131-I en cápsula (como yoduro de sodio), inmediatamente después de una sesión completa de HD y permaneció hospitalizada en aislamiento radiactivo durante los 7 días siguientes. No presentó complicaciones secundarias al tratamiento. Cabe señalar que esta paciente presentaba una diuresis residual, cercana a los 400 cc/día.

La primera HD posterior a la administración de 131-I se realizó a las 90 h, con un equipo Fresenius 4008s y filtro de polietersulfona (PES) 210, con una velocidad de flujo sanguíneo de 300 ml/min (QB), flujo de dializado de 500 ml/min (QD), durante 3 h (QT), lográndose un ultrafiltrado (UF) neto de 1.900 ml. La segunda HD fue a las 46 h de la primera (6° día), con el mismo equipo, con un filtro PES 170, utilizando los mismos parámetros de QB, QD y QT, obteniéndose un UF neto de 2.000 ml.

Se realizaron mediciones de exposición a radiación con medidor Geiger Muller Fluke Biomedical modelo 489-110D en contacto directo con el tiroides, a 1 y 1,5 metros de la paciente en los días expuestos en la Tabla 1, donde se muestran las tasas obtenidas. Durante las sesiones de HD se midió la tasa de exposición a la que estuvo expuesta la enfermera a cargo y el equipo de diálisis; además se tomaron alícuotas de 1 ml de sangre y líquido dializado para medir la actividad de 131-I en Mega Becquerel (MBq), con activímetro marca Alfa Nuclear modelo ACT-15P, así se estimó la eliminación por sesión de HD.

Tabla 1. Tasa de exposición a radiación en diferentes distancias desde la
administración de 17 mCi de 131-I al día 10 en paciente hipertiroidea en hemodiálisis

 

Las tasas de exposición a radiación luego de la primera y segunda HD, fueron 0 μSv/h y 0,3 μSv/h para el equipo, y de 3 μSv/h y 0,36 μSv/h, para el filtro de diálisis, respectivamente.

La medición de exposición de la enfermera a cargo de las sesiones de HD se realizó con un dosímetro de lectura directa RAD-51/60/62, lo que resultó en 1,0 mR (10μSv) durante la primera sesión de HD (4 h) y 0,6 mR la segunda (sólo expuesta 1 h). Cabe destacar que la enfermera utilizó delantal plomado y se sitúo tras un biombo blindado cuando no estaba en contacto directo con la paciente.

Respecto a la actividad de 131-I medida en sangre y líquido de dializado antes, durante y después de las sesiones de HD se resumen en la Tabla 2.

 

Tabla 2. Actividad de 131-I medida en sangre, en dializado y
en agua de lavado, de una paciente hipertiroidea
en hemodiálisis posterior a una dosis de 17 mCi de 131-I

 

Al mes después de la terapia los parámetros de función tiroidea aún mostraban hipertiroidismo con TSH de 0,004 µIU/ml (VN: 0,27-4,2) y T4 libre de 2,07 ng/dl (VN: 0,9-1,7). Luego de 4 meses se observó normalización de la TSH (2,31 µIU/ml) y descenso de la T4 libre (0,730 ng/ml), lo que confirmó la efectividad del tratamiento, posterior a esto la paciente continuó controles por la alta probabilidad de requerir terapia de sustitución con levotiroxina.

Discusión

El uso de 131-I para el tratamiento del hipertiroidismo en pacientes en hemodiálisis es poco frecuente y no existen protocolos estandarizados para su realización. La mayor parte de la experiencia mundial reportada es referente a pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tratado con131-I durante HD. Sin embargo, los datos no son extrapolables, puesto que las dosis utilizadas y la farmacodinamia del 131-I en pacientes tiroidectomizados son distintas a la de pacientes hipertiroideos, lo que se explica por la captación del radiofármaco en la glándula tiroidea^5-8.

Normalmente la eliminación del 131-I depende fundamentalmente del aclaramiento renal, con tasas de eliminación de radioactividad del 80% a las 48 h de la administración^2,6,7, siendo la vida media efectiva del 131-I de 14 a 24 h para CDT operado o 4 a 5 días en hipertiroidismo^1,7,8.

En pacientes con ERCT en HD el 131-I presenta un comportamiento distinto, tanto en CDT como en hipertiroidismo. Estudios han mostrado que la actividad máxima del 131-I se produce al segundo día post administración^3,6-8. La tasa de eliminación después de cada sesión de HD es menor en hipertiroidismo que en CDT (2,7-5,5% versus 50-70%, respectivamente)^3,11,12, determinando tiempos de vida media efectiva en pacientes hipertiroideos de 6,5-7,1 días^3,11,12.

En este caso se utilizó una dosis estándar de 131-I para hipertiroidismo, teniendo en consideración que, a diferencia de lo que ocurre en pacientes tiroidectomizados por CDT, la dosis requerida para tratamiento del hipertiroidismo es significativamente menor, además de que esta dosis sería captada en su gran mayoría por el tejido tiroideo sin exponer a exceso de radiación a otros órganos; por otra parte, se estimó una dosis suficiente para tratar en forma definitiva el hipertiroidismo y evitar la necesidad de una segunda dosis de 131-I.

Nuestra experiencia se asemeja a lo descrito, ya que la mayor tasa de exposición se registró después de las 24 h de la administración del 131-I, siendo máxima en las mediciones directas sobre tiroides, lo que demostró concentración del radiofármaco en el tejido tiroideo. La tasa de exposición a distancia evidenció una curva descendente con una pendiente poco pronunciada (Figura 1), lo que refleja una tasa de eliminación menor, con registros de exposición a radiación de 0,013 mSv/Hr a 1 metro y 69% de disminución de radioactividad al décimo día de la administración, comparable con las series de Homer et al y Simpson et al^11,12.

 

Correspondencia a: Dra. María Soledad Báez
Álvarez 1532, Viña del Mar.
msoledadbaez@gmail.com