ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Hospitalización diurna como modelo de atención de salud en pacientes adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en la comunidad

Respiratory day hospital care for immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia

 

Rosa Roldán T.^1,2, María Elena Torres P.¹, Daniel Gallardo M.¹, Marisol Arias C.¹, Fernando Saldías P.³

¹ Unidad de Broncopulmonar, Complejo Hospitalario San José, Servicio de Salud Metropolitano Norte.
² Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile.
³ Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:

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Background: Day hospitals can reduce health care costs without increasing the risks of patients with lower respiratory tract infection. Aim: To report the experience of a respiratory day hospital care delivered to adult patients with community-acquired pneumonia (CAP) in a public hospital. Material and Methods: During the fall and winter of 2011 and 2012, adult patients with CAP of intermediate risk categories were assessed in the emergency room, their severity was stratified according to confusion, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age or older (CRB-65) score and the Chilean CAP Clinical Guidelines, and were admitted to the respiratory day hospital. Results: One hundred seventeen patients aged 67 ± 16 years, (62% females) with CAP were attended in the respiratory day hospital. Ninety percent had comorbidities, especially chronic obstructive pulmonary disease in 58%, heart disease in 32%, diabetes in 16% and asthma in 13%. Their most important risk factors were age over 65 years in 60%, comorbidities in 88%, failure of antibiotic treatment in 17%, loss of autonomy in 21%, vital sign abnormalities in 60%, mental confusion in 5%, multilobar CAP in 23%, pleural effusion in 15%, hypoxemia in 41% and a serum urea nitrogen over 30 mg/dL in 16%. Patients stayed an average of seven days in the day hospital with oxygen, hydration, chest physiotherapy and third-generation cephalosporins (89%) associated with quinolones (52%) or macrolides (4%). Thirteen patients required noninvasive ventilation, eight patients were hospitalized because of clinical deterioration and three died in hospital. Conclusions: Day hospital care reduced hospital admission rates of patients with lower respiratory tract infections.

Key words: Ambulatory care facilities; Hospital units; Mortality; Pneumonia; Prognosis.

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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa prevalente que causa importante morbimortalidad en Chile y el mundo, especialmente en pacientes ancianos con enfermedades preexistentes y en grupos de riesgo^1-4. La incidencia de la neumonía comunitaria varía entre 2 y 11 casos por 1.000 habitantes/año, con claro predominio durante los meses de invierno y en la población senescente^2,5-7. En la actualidad, el número de casos de neumonía se está incrementando por el envejecimiento poblacional y se estima que, entre la población mayor de 65 años, la incidencia anual de NAC puede situarse entre 10-20 casos por 1.000 habitantes/año^2,8,10.

La necesidad de ingreso hospitalario por neumonía en la población general es aproximadamente 1 caso/1.000 habitantes/año pero en ancianos esta tasa llega a ser 10-12 veces superior, pudiendo oscilar en función de la accesibilidad a los servicio de salud, la variabilidad de los criterios de ingreso, la posibilidad de atención en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), la proporción de pacientes de edad avanzada (al menos 50% de los ingresos por neumonía ocurre en pacientes ancianos) y la disponibilidad de camas hospitalarias^2,4,8,10-13.

La utilización inapropiada de las camas hospitalarias consume un porcentaje importante de los recursos sanitarios¹⁴. Como consecuencia, los servicios clínicos están inmersos en una estrategia de reducción del uso inapropiado de sus recursos, con incorporación de nuevos elementos y optimización de los existentes. En este sentido, la limitación de la disponibilidad de camas y el intento de frenar el incremento del gasto sanitario han contribuido a la búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional, entre los que pueden encuadrarse proyectos diversos, tales como los hospitales de día^15,16, la hospitalización a domicilio^16,17 y las unidades de observación o de corta estancia^18,19. Los hospitales de día fueron diseñados con el propósito de optimizar el uso de recursos sanitarios en pacientes que no requieren procedimientos complejos, y su éxito radica en una gestión administrativa ágil, con fuerte implicación del personal facultativo en el objetivo de mejorar la calidad asistencial¹⁵. Son especialmente útiles en hospitales de referencia de alta complejidad, donde se atiende a pacientes con enfermedades de elevada prevalencia y alta comorbilidad, como las infecciones respiratorias bajas y enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial^1-4,15. El objetivo del presente estudio ha sido describir el modelo de atención de hospitalización diurna otorgado a pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en la Unidad de Broncopulmonar del Hospital San José (HSJ), Santiago, Chile.

Material y Métodos

Estudio clínico descriptivo prospectivo realizado en un centro de referencia hospitalario de la Región Metropolitana. Entre el 1 de abril y 30 de septiembre de 2011 y 2012, se evaluaron los pacientes adultos inmunocompetentes con criterios clínico-radiográficos de NAC de gravedad moderada en el Servicio de Urgencia del HSJ, se estratificó su gravedad según los índices pronósticos de la Sociedad Británica de Tórax modificado (CRB-65)²⁰ y la Guía Clínica Chilena de Neumonía Comunitaria²¹, los pacientes de riesgo intermedio fueron manejados mediante hospitalización diurna en la Unidad de Broncopulmonar del HSJ en coordinación con los servicios de atención primaria. Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores de 18 años que cumplieron los criterios diagnósticos de neumonía comunitaria descritos por Fang y cols.²². Se excluyeron del estudio los pacientes con neumonía comunitaria grave^23,24, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria grave (PaO₂/FiO₂ < 200), inmunosupresión (infección por el virus de inmunodeficiencia humana, tumores sólidos o hematológicos en quimioterapia, neutropenia (recuento de leucocitos < 1.000/mm³), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor en los seis meses previos a la admisión), enfermedad psiquiátrica, pobre red de apoyo o problema social grave que impidiera su manejo ambulatorio, y el paciente moribundo, donde el deceso por el episodio de NAC se considera como el evento terminal previsible de su enfermedad crónica de base. El estudio clínico fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución.

El Complejo Hospitalario San José es el hospital de referencia del Servicio de Salud Metropolitano Norte, está dotado de 550 camas, tiene una población asignada de 470.398 habitantes, atiende alrededor de cien mil pacientes cada año en el Servicio de Urgencia, correspondiendo 2,8-3% a pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. El hospital de día está adosado a la Unidad de Broncopulmonar del Hospital San José bajo la supervisión de los médicos especialistas y residentes de enfermedades respiratorias del adulto, consta de seis unidades de atención, equipo de oxigenoterapia, aspiración de secreciones, nebulizaciones, alimentación, ventilación no invasiva (VNI), administración de medicamentos, fisioterapia respiratoria y motora, educación centrada en el paciente y su grupo familiar con énfasis en el autocuidado. En los pacientes hipoxémicos se indicó oxígeno domiciliario durante la fase aguda de la enfermedad y la VNI fue aplicada en horario diurno para alivio sintomático en los pacientes con EPOC exacerbado. En horario diurno, de 8 a 17 h, los pacientes fueron atendidos por el equipo médico, de enfermería, kinesiología y personal de apoyo asistencial y administrativo de la Unidad de Broncopulmonar, en coordinación vía telefónica y mediante interconsultas con los servicio de atención primaria para la atención brindada durante los días festivos y fines de semana. En la Tabla 1 se enumeran los objetivos y los criterios de admisión al hospital de día.

 

Tabla 1. Objetivos y criterios de admisión a la modalidad asistencial de hospital de día
en la Unidad de Broncopulmonar del Hospital San José

 

En los pacientes ingresados al protocolo se consignaron los siguientes antecedentes clínicos: edad, sexo, comorbilidad, consumo de tabaco y alcohol, uso de antibióticos previo a la hospitalización, cuadro clínico de presentación, los signos vitales, la saturación arterial medida por oxímetro de pulso y los exámenes de laboratorio solicitados en la admisión al Servicio de Urgencia o la Unidad de Broncopulmonar (hemograma, gases arteriales, función renal, electrolitos plasmáticos, proteína C reactiva, glicemia, albuminemia). Esta información fue empleada en el cálculo de los índices de gravedad descritos por la Sociedad Americana de Tórax (índice de Fine)²³, la Sociedad Británica de Tórax (CRB-65)²⁴ y la Guía Clínica Nacional de Neumonía Comunitaria²¹.

Durante la estadía en el hospital de día se consignaron las medidas terapéuticas implementadas (oxigenoterapia, hidratación, uso de broncodilatadores, ventilación no invasiva, fisioterapia respiratoria y uso de antimicrobianos) y la aparición de las siguientes complicaciones: admisión al hospital, uso de ventilación mecánica, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia miocárdica, accidente vascular encefálico, insuficiencia renal aguda, shock séptico, empiema pleural e infección extrapulmonar. La duración de la hospitalización diurna y la sobrevida en el hospital de día y en el seguimiento a 30 días después de la admisión se obtuvieron de los registros clínicos.

Análisis estadístico

Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de χ² o test exacto de Fisher y las variables continuas con la prueba t de Student. Se calcularon las razones de probabilidad (odds ratio) e intervalos de confianza (IC) para 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.

Resultados

Se atendieron 117 pacientes con NAC de gravedad intermedia en la modalidad de atención diurna en la Unidad de Broncopulmonar del HSJ, edad: 67 ± 16 años (rango: 18-92), 62% sexo femenino, 88% tenía comorbilidad, especialmente EPOC (58%), cardiopatías (32%), diabetes (16%), asma (13%), neoplasia (9%) y enfermedad neurológica crónica (5%) (Tabla 2). En relación a la evaluación de la gravedad en la admisión, 95% de los pacientes tenía un score de CRB-65 ≤ 2 puntos, 66% tenía un índice de Fine > 70 puntos (categorías de riesgo III a V) y 93% tenía dos o más factores de riesgo según la Guía Clínica Nacional de Neumonía Comunitaria.

 

Tabla 2. Características clínicas de la cohorte de pacientes
adultos atendidos en el hospital diurno por neumonía
adquirida en la comunidad

 

Los principales factores de riesgo de esta cohorte fueron (Tabla 3): edad mayor de 65 años (60%), comorbilidad (88%), fracaso de tratamiento antibiótico (17%), hospitalización en los últimos doce meses (30%), tabaquismo (70%), pérdida de la autonomía (21%), confusión mental (5%), frecuencia cardiaca mayor de 120 lat/min (4%), hipotensión arterial (18%), frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min (5%), NAC multilobar (23%), derrame pleural (15%), hipoxemia (41%), nitrógeno ureico sérico mayor de 30 mg/dL (16%) y leucocitosis mayor de 30.000/mm³ (2,5%).

 

Tabla 3. Predictores clínicos de gravedad de la cohorte de pacientes adultos atendidos
en el hospital diurno por neumonía adquirida en la comunidad

 

Los pacientes fueron tratados en promedio siete días en el hospital diurno (rango: 1-19 días) con oxigenoterapia, hidratación, fisioterapia respiratoria y cefalosporinas de tercera generación (89%) asociado a quinolonas (52%) o macrólidos (4%) u otros esquemas antibióticos (11%); 13 pacientes con EPOC y falla ventilatoria hipercápnica requirieron ventilación no invasiva, 8 pacientes (6,8%) fueron hospitalizados debido a deterioro clínico (shock: 8, empiema pleural: 2) y tres fallecieron en el hospital a causa de la infección pulmonar (letalidad a 30 días: 2,5%).

Las variables clínicas medidas en la admisión al hospital asociadas a mayor riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días fueron (Tabla 4): la alteración de los signos vitales (frecuencia cardiaca > 100 lat/min y frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min), acidosis (pH arterial < 7,35), CRB-65 > 2 puntos y las categorías de riesgo IV-V de Fine (score PSI > 90).

 

Tabla 4. Factores pronósticos en la cohorte de pacientes adultos inmunocompetentes
atendidos en el hospital diurno por neumonía adquirida en la comunidad

 

Discusión

Los resultados de nuestro estudio sugieren que la implementación de la modalidad de hospitalización diurna en el servicio de especialidad de un hospital de referencia de alta complejidad puede ser de utilidad en el manejo de los pacientes atendidos con morbilidad respiratoria aguda en los servicios de atención primaria y permitiría atender a pacientes adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en la comunidad de riesgo intermedio en forma segura y eficiente bajo la supervisión del equipo de salud, reduciendo los costos sanitarios y los riesgos de la hospitalización convencional.

La mayoría de los pacientes atendidos en el hospital de día por infección respiratoria baja tenían múltiples factores de riesgo que justificaban su hospitalización u observación estricta en la unidad asistencial, tales como edad avanzada, enfermedades preexistentes, especialmente enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y neurológicas crónicas; pérdida de la autonomía o déficit funcional; alteraciones de los signos vitales, insuficiencia respiratoria aguda parcial o global, neumonía multilobar o derrame pleural. El riesgo de muerte de esta cohorte en el seguimiento a 30 días se estima alrededor de 3-6% considerando los factores de riesgo evaluados en el servicio de urgencia. Los índices predictores de gravedad (índice de Fine²³, CRB-65²⁴, algoritmo de la Guía Clínica Nacional de Neumonía Comunitaria²¹) fueron empleados para objetivar la gravedad de los pacientes en la admisión al servicio de urgencia y decidir el lugar de manejo, evitando hospitalizar a pacientes de bajo riesgo y enviar a su domicilio a pacientes de riesgo intermedio o elevado.

En muchos países, los programas de atención ambulatoria (ej: hospital de día, hospitalización domiciliaria) brindados a pacientes con patología respiratoria aguda siguen siendo una respuesta apropiada a la creciente demanda de camas en los hospitales durante los meses de invierno^15-17. Los pacientes que recibieron atención a través de dichos programas, después de una evaluación en la comunidad por su médico de atención primaria o en los servicios de urgencia, pueden evitar el ingreso a una unidad de cuidados agudos²⁵. Alternativamente, los pacientes pueden ser dados de alta en forma precoz del hospital para recibir atención en unidades ambulatorias de baja complejidad, a menor costo y con un resultado similar.

La Unidad de Broncopulmonar del Hospital San José implementó la modalidad asistencial de hospitalización diurna el 2006 con el objeto de dar respuesta a la gran demanda asistencial por patología respiratoria aguda durante los meses de invierno, apoyando a la gestión clínica realizada por la unidad de emergencia y los servicios de atención primaria, optimizando la atención de pacientes respiratorios crónicos descompensados o con infecciones respiratorias bajas de complejidad moderada, promoviendo el autocuidado y la comunicación con los servicios de atención ambulatoria. El manejo ambulatorio de pacientes con neumonía comunitaria de bajo riesgo (categorías I a III de Fine) ha sido validado en diversos estudios^26-30, reduciendo los costos de la atención sanitaria, garantizando la seguridad de los enfermos, promoviendo la autonomía y la reintegración a sus actividades cotidianas, sin afectar la satisfacción de los usuarios acerca de la atención brindada. Cabe mencionar que dos tercios de los pacientes atendidos en el hospital de día correspondían a las categorías de riesgo III a V de Fine y sobre 90% tenían dos o más factores de riesgo de la Guía Clínica Nacional de Neumonía.

Con el propósito de aumentar el manejo ambulatorio de pacientes con neumonía comunitaria de riesgo bajo o moderado, los médicos clínicos han implementado diversas intervenciones^26-30, empleado índices pronósticos validados en la literatura para estimar la gravedad de los pacientes^21,23,24, logrando aumentar significativamente el número de pacientes manejados en la comunidad (OR 2,31; IC95% 2,03-2,63)²⁹. Estas intervenciones han demostrado ser seguras, sin afectar en forma significativa la mortalidad (OR 0,83; IC95% 0,59-1,17), los reingresos hospitalarios (OR 1,08; IC95% 0,82-1,42) o la satisfacción del paciente con la atención (OR 1,21; IC95% 0,97-1,49)²⁹.

Debe tenerse en cuenta que la hospitalización diurna u hospital de día no constituye la única alternativa válida a los objetivos de gestión clínica planteados en este estudio, ya que algunos de ellos pueden quedar cubiertos por la unidad de corta estancia, la hospitalización domiciliaria o los programas de alta precoz con apoyo domiciliario^15-19,25. La delimitación del ámbito específico de cada uno de estos instrumentos de gestión clínica no está todavía clara, excede al ámbito del presente trabajo y probablemente dependa de características específicas de cada centro.

Los estudios sugieren que los médicos que trabajan en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia) deberían ser alentados a desarrollar estrategias específicas que promuevan el manejo ambulatorio de pacientes adultos con infecciones respiratorias agudas de riesgo moderado, empleando criterios de gravedad validados (CURB-65, CRB-65, índice de Fine, factores de riesgo de la Guía Clínica Nacional de Neumonía) en la evaluación de la gravedad y decisión del lugar de manejo (ambulatorio vs hospitalario), para asegurar que estas intervenciones sean seguras^26-30. Se requieren más estudios de intervención, en particular con respecto a los criterios de gravedad que aún no han sido probados para guiar el tratamiento ambulatorio. Además, falta más información acerca de otros resultados clínicos relevantes, como la calidad de vida relacionada con la salud, la velocidad de resolución de los síntomas, el reintegro al trabajo y a las actividades normales.

Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: a) estudio realizado en un centro hospitalario, lo cual limita la generalización de los resultados; b) El diseño del estudio no permitió determinar la eficacia, seguridad y costo-efectividad de la atención brindada en el hospital de día al no haber un grupo control de comparación que hubiera sido tratado en el hospital.

Nuestra experiencia sugiere que el hospital de día adosado a la unidad de enfermedades respiratorias puede proveer la evaluación, el manejo y la supervisión de complejidad similar a la brindada en el servicio de urgencia a pacientes con infecciones respiratorias agudas de riesgo moderado, evitando la hospitalización y los riesgos asociados, promoviendo el autocuidado y la promoción de la autonomía en pacientes adultos de edad avanzada o con factores de riesgo.

 

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Recibido el 28 de agosto de 2014, aceptado el 11 de marzo de 2015.

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel
Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina-Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 350, Santiago, Chile. Teléfonos: (562) 26331541 - (562) 23543242 Fax: (562) 26335255
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