ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Proceso de alta hospitalaria, revisión de la literatura

The discharge process

 

Gonzalo Eymin^1,2,a, Andrés Aizman², Marcelo Lopetegui^3,4, Efren Manjarrez¹

¹ Division of Hospital Medicine, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Florida, USA.
² Departamento de Medicina Interna, Grupo de Medicina Hospitalaria, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
³ Unidad de Informática en Biomedicina y Salud UC (IBSUC).
⁴ Biomedical Informatics Department, The Ohio State University, Columbus, Ohio, USA.
^a Fellow in Quality Improvement, Patient Safety and Leadership, Miller School of Medicine, University of Miami.

Correspondencia a:

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Discharge is one of the most important processes that hospitalized patients must endure. This process is complex, requires coordination among several professionals and transfers an overwhelming amount of information to patients. Often, it is limited to the writing of the discharge summary, with a primary emphasis on the drug list. Since the rise of hospitalism in 1996, a greater emphasis has been placed on understanding this process and in developing interventions to make it more effective and safe. In our country, little is known about how this process is taking place. Probably the absence of financial penalties for readmissions has influenced in the lack of study and development of this process. In the USA the knowledge of the discharge process is well advanced, and several strategies have been developed for reducing adverse events, medication errors, and 30-days readmissions. Other interventions have increased patient satisfaction and the degree of knowledge about their conditions. The aim of this paper is to do a comprehensive review of the literature, to provide healthcare teams with various tools that could improve both the discharge process as well as the discharge summary. The final objective is to optimize the safety and satisfaction of our patients and the hospital metrics of quality.

Key words: Length of stay; Patient discharge; Patient readmission; Quality assurance, healthcare.

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Muchos hospitales carecen de una política clara con respecto a las entregas de turno, los traslados entre servicios clínicos y el alta médica, procesos cruciales en la seguridad del paciente. En el alta hospitalaria se transfiere la responsabilidad entre el médico del hospital y el médico de atención primaria¹, y una inadecuada planificación puede derivar en mayores reingresos, eventos adversos, y en insatisfacción del paciente y familiares^2-4. Casi la mitad de los pacientes hospitalizados experimenta errores, ya sea en el tratamiento, en exámenes, o en el seguimiento de resultados pendientes³, y entre 19% y 23% sufren algún evento adverso post-alta, siendo los más frecuentes los derivados de medicamentos^5-7. A su vez, la tasa de reingresos a 30 días entre beneficiarios de Medicare (programa federal de Estados Unidos de Norteamérica que paga ciertos gastos en salud en personas ≥ 65 años) llega a 21%⁸. En vista de esto, Joint Commission (JC) (Grupo independiente de Estados Unidos de Norteamérica sin fines de lucro que administra los programas de acreditación para hospitales y otros centros prestadores de cuidados de la salud) instruyó a las instituciones a realizar una conciliación de las indicaciones de medicamentos (CIM) acuciosa en cada paciente que experimenta un ingreso, un traslado dentro del hospital o un alta⁹. Medicare en Estados Unidos de Norteamérica penaliza económicamente a los hospitales con reingresos sobre cierto percentil a partir de 2012¹⁰. De igual modo, el pago asociado a diagnóstico en Estados Unidos de Norteamérica presiona a los hospitales a elaborar estrategias para reducir la duración de las hospitalizaciones y la readmisión a los 30 días.

En Chile es poco lo que se ha investigado en relación al proceso de alta. El objetivo del presente artículo es realizar una revisión no sistemática de la literatura de la situación actual del proceso de alta, y de las diversas estrategias destinadas a mejorarlo, de modo de proveer al lector con herramientas destinadas a optimizar tanto la seguridad de nuestros pacientes como los indicadores hospitalarios de calidad.

Métodos

Se realizó una revisión no sistemática bajo los términos mesh discharge planning, discharge summary, readmission, length of stay y quality assurance del buscador PubMed. Se seleccionaron estudios descriptivos y aleatorios que muestren la situación actual del proceso de alta así como estrategias destinadas a mejorarlo.

Resultados

El alta es un proceso complejo y multidisciplinario que debería ser especialmente minucioso en pacientes con alto riesgo de reingreso o de eventos adversos, entre los que se encuentran pacientes dados de alta a casas de reposo; con hospitalizaciones muy breves; con hospitalización en los últimos 6 meses; en cuidados paliativos; con pobre red social de apoyo; con baja comprensión en relación a cuidados médicos; con consumo de sustancias; con limitada disponibilidad de transporte a controles; con polifarmacia; usuarios de digoxina, aspirina y clopidogrel, insulina y warfarina; adultos mayores con depresión; con cáncer, insuficiencia cardiaca o accidente cerebro vascular^11-15.

La epicrisis por su parte, a menudo carece de información relevante, tal como resultados de exámenes (33% a 63%), evolución (7% a 22%), medicamentos (2% a 40%), resultados pendientes (65%), consejería (90% a 92%), y plan para controles (2% a 43%), déficits también reportados en otros países^16,17. La disponibilidad de la epicrisis en este estudio fue de 12% a 34% en el primer control, y de 51%-77% a las cuatro semanas¹⁶. Harding reportó que la falta de la epicrisis en el control dificultó la capacidad del médico de atención primaria para proporcionar una adecuada atención en 24% de los pacientes¹⁸. Callen mostró que entre 12,1% y 13,3% de las epicrisis redactadas a mano y en forma electrónica respectivamente contenía errores, siendo el más frecuente la omisión de medicamentos¹⁹. Were encontró que en sólo 25% de las epicrisis se mencionaba algún examen pendiente, y en sólo 13% se mencionaban todos, encontrándose mención al control al alta en sólo 67%²⁰. Roy describió en su estudio que el médico de atención primaria no estaba en conocimiento de 62% de los resultados de exámenes pendientes al alta, considerándose que 37% de estos requerían una intervención²¹. Moore describió que sólo 36% de los pacientes realizaron los exámenes recomendados al alta, lo cual se correlacionó con un control más alejado, y con la ausencia de indicaciones por escrito²². Muchos médicos creen que debería existir un sistema de manejo de resultados pendientes que ayude al médico a recuperarlos y a hacerlos llegar a sus pacientes²³. JC por otro lado, exige que la epicrisis contenga al menos: razón de la hospitalización, hallazgos significativos, procedimientos y tratamientos realizados, condición al alta, instrucciones, y la firma del tratante²⁴. Los médicos de atención primaria opinan que debe al menos contener el diagnóstico, hallazgos anormales, resultados pendientes, controles, medicamentos, educación, y exámenes pendientes^25-27. En cuanto al tipo de epicrisis, una encuesta reveló que los médicos de atención primaria prefieren una epicrisis estandarizada a una narrativa, ya que las primeras ofrecerían información más relevante y ordenada²⁸. A continuación se desarrollan 10 ámbitos para los cuales existe evidencia que muestra beneficios para ciertas intervenciones y que incorporan todos los aspectos del proceso de alta. El análisis de estos ámbitos se inicia por la epicrisis, porque es el documento escrito que resume el plan del proceso del alta.

Epicrisis

Tradicionalmente la elaboración de la epicrisis se ha aprendido por imitación y de manera no estandarizada²⁹. Myers demostró que un currículo estandarizado mejoró la calidad de las epicrisis realizadas por internos (p < 0,05), mejoría que también se ha logrado en residentes de pediatría (p < 0,002)^30,31. Coit encontró que las epicrisis de residentes con menor carga laboral eran más completas y planificadas que las de residentes con carga laboral habitual (p < 0,01)³². Varios estudios han logrado una mejoría en las epicrisis con el uso de planillas estandarizadas^28,33,34. La Sociedad de Medicina Hospitalaria (SHM) desarrolló un punteo con los elementos necesarios para un alta ideal, focalizado principalmente en seguridad de medicamentos, educación de pacientes, y en los planes de seguimiento³⁵. Los autores destacan que la epicrisis equivale a un "ingreso médico" al siguiente proveedor, y por lo tanto, merece tanta dedicación como un ingreso hospitalario. Sandler logró una reducción en el tiempo en que la epicrisis llegó al médico primario usando a los pacientes como mensajeros³⁶.

Conciliación de las indicaciones de medicamentos (CIM)

En un estudio realizado por la Clínica Mayo, la falta de comunicación en entregas de turnos y durante el alta fue responsable de 50% de los errores de medicamentos y de 20% de los eventos adversos³⁷. La CIM se realiza para evitar que se agreguen, modifiquen o supriman medicamentos inadvertidamente³⁷, y requiere de una revisión exhaustiva de todos los medicamentos, de modo de mantener un listado exacto cada vez que cambia el tratamiento del paciente^37,38. JC declaró la CIM como un objetivo nacional de seguridad de pacientes en un esfuerzo por minimizar los efectos adversos originados durante los cambios de responsables del tratamiento³⁷. CIM se divide en verificación (registro de los medicamentos), aclaración (asegurar que la información es adecuada), y la conciliación (documentación de los cambios)³⁹. La CIM debe realizarse al ingreso, en los cambios de servicios o de tratante, cuando cambia la condición clínica del paciente y al alta. Con el fin de tener una CIM segura, es crucial tener un registro inicial confiable. En este sentido Andersen demostró que una segunda entrevista de fármacos después del ingreso permite descubrir medicamentos no declarados en 69% de los pacientes, y que las fichas de médicos de atención primaria revelan fármacos no declarados en 70% de los casos⁴⁰. Nester reportó que los registros de medicamentos obtenidos por farmacéuticos son más precisos que los obtenidos por enfermeras (p < 0,001)⁴¹. En otro estudio, los farmacéuticos reconocieron errores en el 44% de los ingresos⁴². El farmacéutico clínico ha contribuido tanto a un mejor conocimiento y adherencia a los medicamentos por parte de los pacientes (p < 0,01), como a una reducción de visitas no programadas al médico y de reingresos en adultos mayores con polifarmacia (p < 0,05)⁴³, beneficio no encontrado por Nazaret⁴⁴. En un proyecto de mejoramiento de calidad, una segunda entrevista por un médico aumentó la exactitud de los registros tomados por enfermeras de 40% a 95%⁴⁵. Dada esta evidencia, el farmacéutico debería participar en la CIM al menos en los pacientes de alto riesgo⁴⁶. En caso de no contar con farmacéuticos, el registro de medicamentos al ingreso debería ser realizado por lo menos por dos profesionales de la salud. Por último órdenes como "continuar o reiniciar todos los medicamentos" deberían ser evitadas. Ejemplos de planillas para CIM se pueden descargar desde la página de SHM⁴⁷.

Planificación del alta

Varios estudios han demostrado que un equipo multidisciplinario permite mejorar la evaluación de las necesidades sociales de los pacientes y sus familiares al momento del alta^4,48,49. Una revisión de The Cochrane Library mostró que un plan de alta estructurado adaptado a cada caso reduce discretamente las estadías hospitalarias (-0,91; IC de 95% = -1,55 a -0,27) y los reingresos en adultos mayores con patología médica (RR 0,85; IC de 95% = 0,74-0,97)⁴⁹. Mistiaen concluyó que las intervenciones que pueden tener un impacto positivo en la reducción de los problemas post alta en adultos, son aquéllas con componentes educativos, y las que combinan intervenciones pre y post alta⁵⁰. Evans demostró que la planificación del alta desde el día 3 en pacientes de alto riesgo aumenta la probabilidad de regreso a casa (y no a una institución) (p = 0,05), y disminuye el riesgo de reingreso a 30 días (p = 0,001)⁵¹. Evans por su parte, demostró en una revisión sistemática que la planificación del alta en estos pacientes aumenta la posibilidad de permanecer en su hogar 6 a 12 meses después del alta (OR 1,4; IC del 95% = 1,1-2,0)⁵². Una planificación integral del alta en adultos mayores también ha demostrado una reducción en los reingresos (p = 0,04), y en los costos (p = 0,02)^53,54. El uso de una herramienta de 5 intervenciones (Hoja de ingreso geriátrica, envío de ésta al médico de atención primaria, planilla multidisciplinaria para identificar las barreras al alta, participación de farmacéutico, y controles post alta agendados) también ha reducido los reingresos (OR = 0,59; IC de 95% = 0,34-0,97) y el uso del servicio de urgencias (OR = 0,25; IC de 95% = 0,10-0,62) a 30 días en población de edad avanzada⁵⁵.

Seguimiento

Medicare propone entregar a los pacientes instrucciones de alta claras y controles médicos tomados para reducir los reingresos. Si bien Grafft no encontró diferencias en reingresos entre los pacientes de medicina general con control post alta documentado y no documentado, Kyriacou encontró que los primeros tuvieron una mayor probabilidad de cumplir el plan de alta (p < 0,001)^56,57. Van Walvaren encontró que el control post alta con el médico del hospital puede reducir las muertes y los reingresos a los 30 días en comparación al médico de atención primaria (HR 0,95; IC de 95% = 0,95-0,96) o al especialista (HR 0,97; IC de 95% = 0,97-0,98)⁵⁸. Hernández encontró que pacientes con insuficiencia cardiaca que tuvieron un control precoz tuvieron menos reingresos a los 30 días (p < 0,001)⁵⁹. Rytter encontró que las visitas domiciliarias post alta reducen el riesgo de reingreso (p = 0,03), y mejoran la adherencia a la medicación (p = 0,05) en adultos mayores frágiles⁶⁰. Townsend encontró una menor frecuencia de reingresos múltiples con este tipo de intervención⁶¹. En otro estudio, este tipo de visitas mejoró la calidad de vida de los pacientes (p = 0,02), la independencia (p = 0,002) y redujo el número de días hospitalizados a 6 meses (p = 0,01)⁶².

Llamada telefónica

Braun mostró que pacientes que reciben llamadas telefónicas a la semana, al mes y a los 3 meses del alta, están más satisfechos, realizan los exámenes solicitados con mayor frecuencia (p = 0,02), y tienen una tendencia a menos reingresos (p = 0,06)⁶³. Harrison mostró que los pacientes contactados por teléfono dos semanas después del alta, tuvieron menos reingresos a 30 días (p = 0,04)⁶⁴. Otro estudio encontró una tendencia hacia menos reingresos en pacientes con insuficiencia cardiaca llamados por estudiantes de enfermería⁶⁵. Dudas demostró que llamados telefónicos por el farmacéutico dos días después del alta se asocian a una mayor satisfacción del paciente (p = 0,007), y a menos visitas a urgencias a 30 días (p = 0,005)⁶⁶. Schnipper demostró que el seguimiento telefónico, asociado a una CIM por un farmacéutico, y a la entrega de información al paciente se asoció a menos eventos adversos prevenibles a 30 días (p = 0,01)⁶⁷. No obstante, un meta-análisis concluyó que los estudios sobre llamadas telefónicas son de baja calidad, y que los resultados medidos son muy diferentes, no siendo posible una conclusión clara⁶⁸.

Educación

Los médicos sobreestiman el tiempo invertido en educación y el grado de comprensión de los pacientes, lo cual resalta la necesidad de mejorar los métodos de comunicación al alta⁶⁹. Una revisión de The Cochrane Library sugiere que la combinación de información verbal y escrita mejora el conocimiento y la satisfacción de los pacientes⁷⁰. Koelling mostró que una charla de una hora por parte de una enfermera a pacientes con insuficiencia cardiaca, reduce el riesgo de re-hospitalización o de muerte (p = 0,01) y los costos (p = 0,03)⁷¹. Gattis demostró que los pacientes con insuficiencia cardiaca que recibieron educación y otras intervenciones por parte de un farmacéutico tuvieron una menor mortalidad por cualquier causa a 6 meses (p = 0,005)⁷². El uso de una cartilla con los medicamentos y su horario, ha demostrado mejorar la adherencia a los regímenes prescritos (p < 0,001)⁷³, beneficios también logrados con un programa de automedicación en que los pacientes son educados y se les entrega una mayor responsabilidad sobre sus medicamentos en el hospital (p < 0,02)⁷⁴. Otros métodos educativos exitosos son una entrevista estructurada realizada por residentes, las ayudas gráficas y la ilustración de horarios de administración^75-77, y la técnica del teach-back, que consiste en pedirle al paciente que explique qué ha entendido de las instrucciones entregadas⁷⁸.

Enfermera de apoyo de alta

Una revisión sistemática muestra que la disponibilidad de una enfermera con conocimiento en gestión de casos impacta en la reducción de reingresos y de la estadía hospitalaria en personas mayores⁷⁹, evidencia controvertida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica^79-81. Stauffer mostró que un programa de transición para pacientes mayores con insuficiencia cardiaca manejado por enfermeras podría reducir los reingresos a 30 días (RR 0,48; IC de 95% = 0,24-0,73)⁸².

Evaluación geriátrica e intervenciones integrales después del alta

Estas estrategias han demostrado reducir la duración de las estadías hospitalarias (p < 0,05), el traslado a casas de reposo (p < 0,05), mejorar la funcionalidad del paciente (p = 0,04), y reducir los costos y la estadía hospitalaria de los reingresos (p = 0,05)⁸³. El beneficio en la duración de los reingresos también se encontró en el estudio de Naylor en pacientes mayores con problemas cardiacos graves⁸⁴.

Entrenamiento

Un modelo de "coaching" con enfermeras y trabajadores sociales en adultos mayores con insuficiencia cardiaca, consistente en rondas diarias para evaluar las necesidades y preparación de los pacientes para el alta, resultó en un aumento en la preparación para el auto cuidado (p = 0,01), y en una disminución de la estadía hospitalaria en los reingresos⁸⁵. El estudio "Care Transition Interventions" que consistió en promover la comunicación en los pacientes, mostró una reducción en los reingresos a 30 y 90 días (p = 0,04) y en los costos (p = 0,04) en pacientes con accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, arritmias cardiacas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, estenosis espinal, fractura de cadera, enfermedad vascular periférica, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar^48,86.

Apoyo de cuidados paliativos

En Estados Unidos de Norteamérica 1/4 de los gastos de Medicare se desembolsan en el último año de vida⁸⁷. El uso de servicios de cuidados paliativos en el hospital en pacientes con patología terminal, ha demostrado disminuir el número de reingresos a 6 meses (p = 0,025)⁸⁸ y reducir el nivel de reingresos y de muertes de enfermos terminales en el hospital⁸⁹. Gade también demostró que el uso de un equipo de cuidados paliativos disminuyó las admisiones a unidades de cuidados intensivos en los reingresos (p = 0,04), los costos (p = 0,001), y aumentó la estadía media en hospicios de pacientes con patología terminal (p = 0,04)⁹⁰.

Intervenciones multidisciplinarias

Un programa aplicado a pacientes mayores de alto riesgo, consistente en una evaluación por un farmacéutico, educación, una mayor planificación del alta y llamadas telefónicas, ha reducido los reingresos/uso del servicio de urgencias a 30 días (p = 0,04), y ha prolongado el intervalo de tiempo entre el alta y el uso de servicios de salud (p = 0,05)⁹¹. Otra intervención en pacientes con insuficiencia cardiaca consistente en una planificación del alta y un estrecho seguimiento ambulatorio, demostró ser útil en reducir los reingresos y muertes a 500 días (p < 0,001), y en prolongar el tiempo hasta la primera recaída, reingreso o muerte (p < 0,001)⁹². El proyecto RED que consistió en un plan de alta desarrollado por una enfermera (que agenda los controles al alta, confirma la CIM, educa al paciente con folletos), y por un farmacéutico clínico (que llama por teléfono a los pacientes a los 2 y 4 días post alta), resultó en una reducción en la utilización de los hospitales (p = 0,009), siendo más e ficaz en pacientes con estadías hospitalarias dentro de los 6 meses previos al ingreso (p = 0,01)⁹³.

Conclusión

Las estrategias destinadas a mejorar el proceso de alta son múltiples. Algunas han sido estudiadas por separado mientras que otras como un paquete. La validez externa de muchas de estas intervenciones puede no ser aplicadas a nuestro medio, pero sientan las bases para desarrollar estudios en nuestro país. El sentido común dice que los requisitos mínimos de la epicrisis exigidos por JC deberían ser transversales y no discutibles (en virtud de la evidencia disponible). Frente a la ausencia de castigos económicos por estadías hospitalarias largas y reingresos, cada centro debería escoger un indicador que le permita evaluar el impacto de una determinada intervención, para lo cual resulta fundamental un adecuado registro de indicadores hospitalarios (tanto de procesos como de resultados). Más allá de los indicadores económicos que puedan verse beneficiados por estas medidas, cabe mencionar que la seguridad de los pacientes es impagable, y que si bien un porcentaje es una estadística, un solo paciente con un evento adverso puede ser una catástrofe para una institución.

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Recibido el 28 de marzo de 2012, aceptado el 12 de junio de 2013.

Correspondencia a: Dr. Gonzalo Eymin.
Division of Hospital Medicine, Miller School of Medicine, University of Miami. 1120 NW, 14^th Street, Suite 1185 C, Miami, Florida, Zip Code: 33136, USA. Teléfono: 1-305-2432754. Fax: 1-305-2431538.
glago@med.miami.edu

Correspondencia en Chile: Dr. Andres Aizman Sevilla.
Marcoleta 367, Quinto piso, Servicio de Medicina, Santiago, Chile. Teléfono: 3543151. Fax: 6394965