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Revista médica de Chile
Print version ISSN 0034-9887
Rev. méd. Chile vol.141 no.7 Santiago July 2013
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000700006
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Logro de metas de prevención secundaria, prescripción farmacológica y eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad coronaria
Achievement of cardiovascular prevention goals, pharmacologic prescription and major cardiovascular events among patients with coronary disease
Víctor Neira V.1, Marcelo Potthoff N.1,a, Luis Quiñiñir S.1,a, Gabriel López R.1,a, Benjamín Stockins F.2, Carlos Castillo B.3, Fernando Lanas Z.2
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Cardiología, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco.
1Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
2Universidad de La Frontera - Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco, Chile.
3Hospital Dr. Víctor Ríos Ruiz, Los Ángeles, Chile.
aResidente de Medicina Interna.
Background: Implementation of health programs to reduce cardiovascular risk, are needed for secondary prevention of cardiovascular diseases. Aim: To evalúate achievements of secondary prevention goals, pharmacologic prescription and major cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Material and Methods: Patients who had a first event of acute coronary syndrome, angioplasty or revascularization surgery, between January 2008 and June 2010, were contacted for a clinical and laboratory evaluation between June and October 2011. Results: Seven hundred and two medical records were reviewed and 245 eligible patients were identified. Ofthese, we assessed 202 patients aged 64 ± 10 years (70% males). Sixty seven percent had two ormore cardiovascular riskfactors. A goal ofHDL cholesterol level over 40 mg/dL was achieved in 91 % of patients, smoking cessation in 84% and a total cholesterol < 200 mg/dL in 66%. A blood pressure below 130/85 mm Hgwas achieved in 30% of patients, a normal BMI in 19% and LDL cholesterol levels below 70 mg/dL in 18%. At the moment of assessment, 87%> were using aspirin, 78%> statins, 74% angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor antagonists and 66%o were using β - blockers. Twenty two percent of patients had a major cardiovascular event during the follow up, which lasted 28 ± 8 months. Conclusions: A low percentage of cardiovascular goals achievement was observed in this sample of patients, with a high prevalence of overweight and obesity. A high percentage quit smoking after their first cardiovascular event. Despite the high percentage of drug prescription, hypertension and dyslipidemia were not fully controlled.
(Rev Med Chile 2013; 141: 870-878).
Key words: Coronary artery disease; Secondary prevention.
La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de mortalidad, discapacidad e ingresos hospitalarios, con altos costos de atención en salud a nivel mundial1,2. La prevalencia de EC en el mundo se estima en 100 millones de personas3. En Chile, la mortalidad por enfermedad cardiovascular (CV) en el año 2009 representó 27%, siendo un tercio a causa de cardiopatía isquémica4.
La prevención secundaria de la EC corresponde a la implementación de programas multifactoriales y multidisciplinarios que abordan la reducción del riesgo CV y promocionan estilos de vida saludables, incluyendo el adecuado manejo de la hipertensión arterial (HTA) e hipercolesterolemia, reducción del consumo de tabaco, los cuales contribuyen a las 3/4 partes de los eventos3. Se estima que más de 50% de los eventos CV podrían evitarse a través del control de estos factores de riesgo (FR)5-7.
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables en Latinoamérica es heterogénea, pero las estimaciones por edad y sexo son comparables con otras partes del mundo: tabaquismo 30% (22-45%), obesidad 23% (18-27%), síndrome metabólico 20% (14-27%), HTA 18% (9-29%), hipercolesterolemia 14% (6-20%) y diabetes 7% (4-9%)8. Los estudios EUROASPIRE I, II y III demostraron alta prevalencia de FR modificables, que tienen directa implicancia en la salud CV911. El beneficio de control de los FRCV se relaciona con el grado de control de estos, en el estudio STENO12 se distribuyeron en forma aleatoria pacientes diabéticos tipo 2 con microalbuminuria a terapia intensiva versus terapia convencional. Hubo una reducción del riesgo de eventos CV cercana al 50% en el grupo de terapia intensiva, durante el período de seguimiento. Por lo tanto, la etiología multifactorial de las enfermedades CV hacen necesarias múltiples intervenciones para maximizar el efecto de la atención preventiva11,13,14.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el logro de metas CV en pacientes con EC, de acuerdo a las metas establecidas por el Programa de Salud Cardiovascular implementado por el Ministerio de Salud - Chile14, en una población de pacientes que egresaron vivos del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco (HHA), entre enero de 2008 y junio de 2010.
Material y Método
Estudio de corte transversal. Selección de pacientes que cursaron con un primer evento secundario a EC, entre enero de 2008 y junio de 2010, a partir del banco de datos del Hospital HHA de Temuco. Se identificó a aquellos procedentes de Temuco y vivos al momento del estudio, que cumplían con criterios de inclusión. Se contactaron telefónicamente y se citaron entre junio y octubre de 2011, para la aplicación de una encuesta sociodemográfica y evaluación del logro de metas en cuanto a FRCV, prescripción farmacológica y eventos CV mayores durante el período de seguimiento. Se realizó además medición de peso, talla, perímetro de cintura (PC), presión arterial (PA) y toma de muestra de sangre en ayunas para determinar perfil lipídico, creatininemia, glicemia y en pacientes diabéticos hemoglobina glicosilada.
Para evaluar el logro de metas se utilizaron los objetivos establecidos por el Programa de Salud Cardiovascular implementado por el Ministerio de Salud-Chile: abandono del tabaquismo, PA < 130/85 mm Hg, colesterol total (CT) < 200 mg/ dL, triglicéridos < 150 mg/dL, colesterol HDL > 40 mg/dL, colesterol LDL < 100 mg/dL (deseable < 70 mg/dL), hemoglobina glicosilada < 7%, índice de masa corporal (IMC) normal (18,5-24,9 kg/m2), PC < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres y prescripción de fármacos de acción CV en dosis adecuadas14. Los eventos CV mayores fueron: angioplastía coronaria percutánea (ACP) de urgencia o electiva, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) electiva o de urgencia, nuevo infarto agudo al miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST y accidente cerebro vascular (ACV).
Todos los participantes firmaron un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Araucanía Sur.
Tamaño muestral
Se calculó asumiendo una prevalencia de un FR de 40% y una precisión estimada de 7%, con un IC de 95%, con lo cual el tamaño muestral estimado es de 189 sujetos.
Criterios de inclusión
1. Pacientes atendidos en el Hospital HHA y residentes de la ciudad de Temuco.
2. Mayores de 18 y menores de 80 años.
3. Los criterios de inclusión para pacientes con EC fueron similares a los criterios del EUROASPI-RE I, con número similar de pacientes por grupo, con fines de comparación de resultados.
a. Cirugía de revascularización miocárdica: pacientes consecutivos con primera CRM electiva o de emergencia, sin antecedentes de recambio valvular.
b. Angioplastía coronaria percutánea: pacientes consecutivos con primera ACP electiva o de emergencia, sin antecedentes de CRM.
c. Infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST: pacientes consecutivos que ingresaron con diagnóstico de IAM (primer evento o recurrente), sin antecedentes de ACP oCRM.
d. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: pacientes consecutivos que ingresaron con diagnóstico de isquemia aguda al miocardio (primer evento o recurrente), sin antecedentes de IAM, CRM o ACP.
Análisis de datos
Las variables fueron ingresadas a una base de datos diseñada en Epi Info® 3.5.3. La validación de datos y análisis estadísticos fueron realizados en el programa Stata® 10.1.
Para ponderar el cumplimiento de cada una de las metas estudiadas, se modeló el número de metas cumplidas en relación al logro de cada una de ellas a través de un análisis de regresión binomial con método de estimación basado en los scores de Fisher.
Resultados
Se revisaron 702 historias clínicas durante el período señalado, se aplicaron criterios de inclusión; 75 (10,6%) pacientes del total del grupo fallecieron; 245/702 pacientes fueron elegibles. De los pacientes elegibles, 38 (15,5%) pacientes no desearon participar y 5 (2,0%) no fueron posibles de contactar.
Los FRCV previos al primer evento coronario fueron: HTA, 81,6%; tabaquismo, 50,4%; diabetes mellitus tipo 2, 34,6%; antecedente de dislipidemia, 28,7%; enfermedad renal crónica, 1,9%. La prescripción de fármacos previo al primer evento coronario fue: inhibidores de enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), 50,0%; ácido acetilsalicílico, 41,5%; estatinas, 25,7% y beta bloqueadores adrenérgicos, 17,8%. El 35,7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 estaba en tratamiento regular.
Se controlaron 202 pacientes. Sus características sociodemográficas al momento del control clínico se describen en la Tabla 1, en cuanto a edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad, tramo de ingreso mensual familiar y promedio de personas en el hogar.
La Tabla 2 describe los FRCV al control, donde destaca la HTA (86,5%) como el FR más frecuente, antecedente de dislipidemia, 36,2% y diabetes mellitus tipo 2 en 35,6%. Cincuenta coma cinco por ciento fumaba en promedio 21,7 ± 20,1 paquetes/año previo al primer evento coronario, y posterior a este, 84,3% de estos fumadores, abandonó el hábito tabáquico. Sólo 7,9% actualmente fuma, en promedio 19,0 ± 12,3 paquetes/año. En relación a la evaluación nutricional, la mayoría de los pacientes correspondió a sobrepeso u obesidad. Se interrogó acerca de su situación clínica actual: 71,7% estaban asintomáticos, 24,3% con angor de esfuerzo y 3,9% con angor de reposo.
En relación al tratamiento farmacológico (Tabla 3) y su frecuencia de prescripción, no hay diferencias estadísticamente significativas en la distribución por años, salvo en el uso de diuréticos (p = 0,005).
En cuanto al cumplimiento de las metas CV del grupo total (Tabla 4), lo más frecuente fue el colesterol HDL > 40 mg/dL en 91,5%, abandono de tabaquismo 84,4% y CT < 200 mg/dL en 65,8%. El menor cumplimiento se observó en la obtención de PA < 130/85 mm Hg (30,2%), colesterol LDL < 70 mg/dL (18,3%) e IMC normal (18,8%). Con respecto a los pacientes que no logran metas de PA, son más añosos en relación a los que sí la logran, 61,9 ± 1,3 vs 54,5 ± 9,3 años (p = 0,03). El 8,6% no recibía tratamiento por abandono de controles médicos o por falta de adherencia al tratamiento, 40% eran diabéticos, 60,1% recibe 2-3 fármacos antihipertensivos (IECA o ARAII, asociado a diurético o beta bloqueador adrenérgico), en dosis subóptimas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de los grupos por año.
En cuanto a los factores asociados al logro de metas CV tales como: sexo, edad, estado civil, ingreso familiar, nivel educacional, tipo de evento que determinó la elegibilidad (ACP, CRM, IAM con elevación de ST, SCA sin elevación ST) y número de FRCV, se realizó análisis de estas variables las cuales no fueron estadísticamente significativas.
Durante el período de seguimiento, los pacientes tuvieron en promedio 5,1 ± 3,9 controles médicos (rango 0-20 controles) y al alta fueron educados por la enfermera del Programa Cardiovascular del hospital. Se realizó un análisis entre el número de controles médicos y el cumplimiento de metas, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Del total de pacientes, 22,2% presentaron al menos un evento cardiovascular mayor (Figura 1), durante un seguimiento promedio de 28,0 ± 8,3 meses. Al analizar los FRCV de este grupo (Tabla 5) con respecto a los pacientes que no presentaron eventos CV mayores destaca que este último grupo tiene menor porcentaje de antecedente de dislipidemia (52,2 vs 73,3%); y con respecto al cumplimiento de metas CV entre ambos grupos no hubieron diferencias estadísticamente significativas. Posterior al evento coronario índice, 7,9% de los sujetos presentó un evento CV mayor durante el primer año, los cuales en su mayoría fueron: ACP de urgencia 2,4%, CRM 1,4% y nuevo IAM con elevación de ST 1,0%. La incidencia de eventos CV mayores según el evento coronario que determinó la elegibilidad fueron: CRM 14,0%, tiempo promedio 16,2 ± 10,6 meses; SCA sin elevación de ST 17,6%, tiempo promedio 13,5 ± 9,6 meses; ACP 28,0%, tiempo promedio 14,6 ± 9,5 meses e IAM con elevación de ST 29,0%, tiempo promedio 13,7 ± 8,4 meses. En la Tabla 7 se detallan los eventos CV mayores durante el período de seguimiento. Al analizar los eventos CV mayores en pacientes diabéticos versus no diabéticos no se observaron diferencias en su incidencia.
Discusión
Los resultados de nuestro estudio muestran un bajo grado de cumplimento de las metas CV establecidas para controlar los FRCV, de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud14.
La prevalencia de obesidad y sobrepeso en la población estudiada es alta. Esto se ha observado en otros estudios poblacionales y se correlaciona con la tendencia epidemiológica mundial15-17.
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Figura 1. Sobrevida libre de eventos cardiovasculares mayores durante el período de seguimiento, según tipo de evento coronario que determino la elegibilidad. ƒACP = angioplastía coronaria percutánea; †CRM = cirugía de revascularización miocárdica; £IAM sin EST= infarto agudo al miocardio sin elevación de segmento ST; *SCA sin EST = síndrome coronario agudo sin elevación de segmento ST. |
El abandono del tabaquismo en pacientes con EC está relacionado con disminución de la mortalidad e incidencia de eventos CV18,19. En nuestra serie, menos de 8% de los pacientes reporta uso de tabaco al momento del control y la tasa de abandono posterior al primer evento CV es de 84,4%, sin embargo, no hubo una disminución significativa de la incidencia de eventos CV, debido probablemente al número de pacientes evaluados. Los resultados son alentadores, en estudios europeos el consumo de tabaco posterior a un evento coronario es cercano a 18%5, cabe destacar que la implementación de un programa de seguimiento efectivo puede lograr reducir el tabaquismo a < 3%16.
El manejo óptimo de la HTA reduce la incidencia de re-infarto, muerte por EC y ACV20-21. Treinta por ciento de los pacientes alcanzaron metas de PA < 130/85 mmHg y sólo 23,6% de aquellos con 3 o más FR. Esto puede deberse a subutilización de los fármacos antihipertensivos, realidad observada en otras partes del mundo3, además del abandono de controles médicos y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico.
A pesar que el pronóstico de los pacientes diabéticos post angioplastía, IAM y angina inestable es menos auspicioso22,23, en nuestro estudio no hubo diferencias en la incidencia de eventos CV mayores al compararlos con pacientes no diabéticos. Alrededor de 60% de los diabéticos tiene 3 o más FRCV y logran promedios de hemoglobina glicosilada < 7% en 50% de los casos, hallazgo relevante si se compara con datos de otros estudios en los cuales el promedio de hemoglobina glicosilada varía entre 7-9%24-26.
Los fármacos de acción CV como antiagregantes plaquetarios, estatinas, beta bloqueadores y los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona, han demostrado reducir la mortalidad en pacientes con EC, por lo tanto, la gran mayoría debería recibir estos fármacos27-30.
Encontramos una adecuada prescripción de estos fármacos. Aspirina tiene un uso cercano al 90%, IECA/ARAII sobre 70%, similar a lo encontrado en estudios internacionales5,11 y superior a lo observado en Latinoamérica3. Los beta bloqueadores adrenérgicos están indicados en 2/3 de los pacientes, proporción menor comparado al 80% reportado por series europeas, pero mayor a lo observado en Latinoamérica que varía entre 11-45%8.
Con respecto al uso de estatinas está indicada en 3 de 4 pacientes, comparable a países de altos ingresos3,5,11. Pese a esto sólo 2/3 alcanzan CT < 200 mg/dL, la mitad alcanza niveles de colesterol LDL < 100 mg/dL, que puede deberse a tipo y dosis de estatinas disponibles. Destaca que alrededor de 90% de los pacientes tiene niveles de colesterol HDL sobre 40 mg/dL, que puede deberse al bajo punto de corte establecido en las recomendaciones nacionales14.
Al igual que en los estudios EUROASPIRE I, II y III, se aprecia que lograr un control meta-bólico con cambios de estilo de vida no es fácil y que el mayor impacto se logra con el uso de fármacos, situación que no deja de ser preocupante por la probabilidad de adherencia en los años venideros.
En conclusión, los datos obtenidos de forma global, no se alejan de la realidad mundial. Sin embargo, se requieren mayores esfuerzos para fortalecer las normas de manejo en pacientes coronarios e incorporar a la práctica estrategias de prevención secundaria tales como educación por enfermera previa al alta hospitalaria, reforzar el abandono del tabaquismo, monitorización de la terapia farmacológica y fomentar un estilo de vida saludable, incorporando la actividad física y una alimentación equilibrada21,31,32.
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Recibido el 15 de julio de 2012, aceptado el 19 de abril de 2013.
Protocolo de investigación financiado por el Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Correspondencia a:
Dr. Víctor M. Neira Vidal.
Universidad de La Frontera, Claro Solar 115, Temuco, Chile.
Teléfono: 045-325755
E-mail: victorneirav@gmail.com
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