Kronikk

Norsk helsevesen bør tilby stamcellebehandling mot multippel sklerose

English
    Gro Owren Nygaard, Trygve Holmøy
    Se alle artikler
    Gro Owren Nygaard

    uxgryg@ous-hf.no

    Gro Owren Nygaard er spesialist i nevrologi, overlege ved Nevrologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus og forsker ved Universitetet i Oslo. Hun er medlem av kjernegruppen i Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for multippel sklerose og Sykehusinnkjøps spesialistgruppe for multippel sklerose, og hun leder ekspertgruppen for stamcellebehandling for MS ved Oslo universitetssykehus. Hun er prosjektleder for den kliniske studien NOR-MS og den nasjonale vaksinestudien NevroVAX, og hun er partner i EU-prosjektet EBV-MS.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Trygve Holmøy

    Trygve Holmøy er spesialist i nevrologi, seksjonsoverlege ved Akershus universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo. Han er medlem av kjernegruppen i Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for multippel sklerose, Sykehusinnkjøps spesialistgruppe for multippel sklerose og ekspertgruppen for stamcellebehandling for MS ved Oslo universitetssykehus. Han deltok i arbeidsgruppen som utarbeidet Nasjonal faglig retningslinje for diagnostikk og behandling av multippel sklerose, og han har bidratt som fagekspert til Folkehelseinstituttets metodevurderinger for behandling av MS.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt forelesningshonorar fra Merck, Biogen, Genzyme, Sanofi, Novartis og Roche, samt deltatt i behandlingsstudier organisert av Biogen, Merck og Roche. Han har vurdert det vitenskapelige grunnlaget for stamcellebehandling for MS-forbundet i Norge. Han deltar i RAM-MS-studien, og sitter i styringsgruppen for ENSEMBLE-studien av okrelizumab ved multippel sklerose.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Mange norske pasienter med multippel sklerose velger å reise til utlandet for stamcellebehandling for egen regning og på egen risiko. Kunnskapsgrunnlaget tilsier nå at utvalgte pasienter bør tilbys denne behandlingen i Norge.

    Høydosert cytostatika med autolog stamcellestøtte (heretter omtalt som stamcellebehandling) er ikke en del av det vanlige behandlingstilbudet ved multippel sklerose (MS) i Norge, men tilbys i en pågående klinisk studie. Mange norske nevrologer har vært skeptiske til behandlingen, mens den i media har vært beskrevet som svært effektiv (1). Estimater fra pasientgrupper på sosiale medier indikerer at omtrent 400 norske MS-pasienter har oppsøkt behandlingen i utlandet for egen regning og på egen risiko, anslagsvis 200 i Russland, 150 i Mexico og 50 i andre land.

    Pasienter med attakkpreget multippel sklerose tilbys som hovedregel høyeffektiv immunmodulerende behandling (2). For de fleste er dette god behandling, men noen opplever likevel attakk og sykdomsforverring (3, 4). Senere års forskning viser at stamcellebehandling er trygt og etter vårt skjønn, for utvalgte pasienter, minst like effektiv som etablert behandling (5, 6). Vi mener derfor at denne behandlingen bør være tilgjengelig i norsk helsevesen.

    Stamcellebehandling endrer immunsystemet

    Stamcellebehandling endrer immunsystemet

    Målet med stamcellebehandling er å oppnå langvarig remisjon ved å normalisere pasientens sykdomsfremkallende adaptive immunforsvar. Behandlingen ble utviklet for ondartede hematologiske sykdommer, og har de siste 25 årene også blitt brukt ved alvorlige autoimmune lidelser (7). Behandlingen skjer i tett samarbeid mellom nevrologer og hematologer, og gjennomføres ved spesialiserte hematologiske avdelinger. Prosedyren krever to til fire ukers sykehusinnleggelse, der pasienten er isolert deler av tiden.

    Målet med stamcellebehandling er å oppnå langvarig remisjon ved å normalisere pasientens sykdomsfremkallende adaptive immunforsvar

    Kort forklart innebærer behandlingen mobilisering og høsting av hematopoetiske stamceller, etterfulgt av kjemoterapi som i større grad enn annen immundempende behandling, dreper kroppens immunceller. Deretter tilbakeføres pasientens stamceller for å gjenoppbygge immunforsvaret (figur 1).

    Figur 1 Stamcellebehandling ved multippel sklerose
    Figur 1 Stamcellebehandling ved multippel sklerose
    Stamcellebehandling i Norge

    Stamcellebehandling i Norge

    Nevrologer, hematologer og immunologer i Oslo søkte allerede i 1997 om å få behandle multippel sklerose med stamcellebehandling, uten å få godkjenning til dette (Torstein Egeland, personlig meddelelse 01.11.2023). Så sent som i 2015 ble første pasient behandlet ved Haukeland universitetssjukehus. En påfølgende metodevurdering førte til at Beslutningsforum konkluderte med at det var for lite dokumentasjon til å innføre metoden, og de anbefalte en klinisk studie (8). I 2017 ble det derfor startet en internasjonal klinisk studie ved Haukeland universitetssjukehus. I studien blir pasienter som har hatt attakk under annen MS-behandling, randomisert til stamcellebehandling eller konvensjonell behandling. I november 2023 har studien inkludert 88 av 100 planlagte pasienter i Norge og internasjonalt. Pasientene skal følges i to år og resultatene blir neppe klare før siste halvdel av 2026. I tillegg har anslagsvis 40 pasienter blitt behandlet på individuelt grunnlag utenom studien ved Haukeland universitetssjukehus og Oslo universitetssykehus.

    Stamcellebehandling er trygt og krevende

    Stamcellebehandling er trygt og krevende

    Stamcellebehandling ble først forsøkt mot multippel sklerose i 1995, og det er publisert mer enn femti observasjonsstudier og to randomiserte kliniske studier som dokumenterer sikkerhet og effekt (tabell 1) (6, 9–12). De første studiene omfattet pasienter med avansert sykdom. Etter hvert som yngre pasienter med kortere sykdomsvarighet ble inkludert og immundempingen ble mindre intensiv, har forskning vist god effekt og akseptabel risikoprofil (6).

    Tabell 1

    Effekt av stamcellebehandling mot multippel sklerose

    Studie

    Randomisert klinisk fase 2-studie
    2015 (10)

    Randomisert klinisk fase 3-studie
    2019 (11)

    Metaanalyse av observasjonsstudier 2022 (6)

    Registerstudie
    2023 (12)

    Populasjon

    21 pasienter med sekundær progressiv sykdom med økende funksjonssvikt og minst én kontrastladende MR-lesjon det siste året

    110 pasienter med attakkpreget sykdom og tegn på sykdomsaktivitet tross konvensjonell behandling det siste året

    50 studier / 4 831 pasienter, de fleste med attakkpreget sykdom

    3 915 pasienter med attakkpreget sykdom

    Behandling

    Stamcellebehandling (n = 9), mitoksantron (n = 21)

    Stamcellebehandling (n = 55), konvensjonell behandling (n = 55)

    Stamcellebehandling

    Stamcellebehandling (n = 167)
    fingolimod (n = 2 558), natalizumab (n = 1 490)
    okrelizumab (n = 700)

    Oppfølgingstid

    4 år

    Median 2 år, maks 5 år

    0,5–11,3 år

    Stamcellebehandling 4 år, fingolimod 2,8 år, natalizumab 2,5 år, okrelizumab 1,5 år

    Effekt

    Stamcellebehandling reduserte antall nye MR-lesjoner med 79 % sammenlignet med mitoksanton.

    Gjennomsnittlig funksjonssvikt redusert med 10,0 % ved stamcellebehandling, økt med 6,7 % ved konvensjonell behandling.

    73 % fikk bevart eller bedret funksjonsnivå,
    81 % var uten nye attakker, og 68 % uten tegn til sykdomsprogresjon

    Funksjonsnivå ved stamcellebehandling var samme som for okrelizumab og natalizumab,og bedre enn ved fingolimod.
    Attakkrate ved stamcellebehandling var samme som for okrelizumab, og bedre enn ved natalizumab og fingolimod.

    Data fra drøyt 3 000 pasienter viser at behandlingsrelatert dødelighet ved autoimmune lidelser i Europa falt fra 1,3 % på begynnelsen av 2000-tallet til 0,2 % de siste ti årene. Dette skyldes antakelig en kombinasjon av økt erfaring, mindre intens immundemping samt yngre og friskere pasienter (5).

    Stamcellebehandling kan være krevende for pasientene. De fleste mister håret, og alle trenger sykehusinnleggelse med støttebehandling i akuttfasen. De vanligste komplikasjonene er lymfopen feber (30 %), infeksjon og elektrolyttforstyrrelser (30 %), og mange trenger blodprodukter (77 %) (13). Infeksjonsfaren er imidlertid forbigående og lav etter tre måneder. 10–20 % utvikler sekundær autoimmunitet, hyppigst stoffskiftesykdom, og opp mot 40 % av kvinnene opplever prematur overgangsalder og infertilitet (5, 13).

    Den vanligste konvensjonelle behandlingen ved attakkpreget multippel sklerose er i dag rituksimab eller annen immundempende behandling. Disse medikamentene gir også økt risiko for infeksjoner, som i motsetning til ved stamcellebehandling øker med tiden (14).

    Stamcellebehandling er effektivt for noen

    Stamcellebehandling er effektivt for noen

    En stor metaanalyse av observasjonsstudier på stamcellebehandling publisert i 2022, viste betydelig reduksjon av både nevrologisk uføregrad, attakkrate og nye lesjoner i hvit substans i sentralnervesystemet på MR (tabell 1). Effekten var mest overbevisende for yngre pasienter med attakkpreget sykdom og/eller lesjoner med tegn til aktiv inflammasjon (6).

    Det er publisert to randomiserte kliniske studier og flere pågår. Den første viste i 2015 at pasienter behandlet med stamcellebehandling, fikk færre nye lesjoner på MR enn pasienter som fikk kraftig immundempende behandling med mitoksantron (tabell 1) (10). Denne fase 2-studien var viktig fordi den dokumenterte at stamcellebehandling hemmet inflammatorisk aktivitet. I 2019 kom resultatene fra en større randomisert klinisk studie av pasienter som hadde hatt attakk til tross for konvensjonell behandling. Etter ett år viste studien betydelig bedret gjennomsnittlig nevrologisk funksjonsnivå ved stamcellebehandling, og forverring ved konvensjonell behandling. Forskjellen mellom gruppene vedvarte fem år etter behandling. Selv om mange pasienter i kontrollgruppen ikke fikk et av de mest effektive konvensjonelle MS-preparatene, bekreftet studien at stamcellebehandling har god effekt ved attakkpreget sykdom (11), og observasjonsstudier understøtter at den gode effekten opprettholdes i mange år (6).

    En europeisk observasjonsstudie av stamcellebehandling som første behandling ved svært aggressiv attakkpreget multippel sklerose, fant en dramatisk forbedring etter ett år hos alle 28 pasienter (15). Erfaringene fra de første 30 pasientene behandlet i Norge, stemmer overens med de internasjonale resultatene, og viser bedret funksjonsnivå og økt arbeidsdeltakelse (13).

    Selv om det har blitt dokumentert at stamcellebehandling er effektivt ved attakkpreget sykdom, har det vært vanskelig å konkludere med om behandlingen er mer effektiv enn konvensjonell MS-behandling. Enkelte pasienter opplever attakk eller forverret funksjonsnivå også etter stamcellebehandling (6). En fersk registerstudie viste bedre effekt av stamcellebehandling enn enkelte av de mest effektive konvensjonelle MS-medikamentene, mens B-celleterapi med okrelizumab var like effektivt (12). Det er altså ikke sikkert at stamcellebehandling er mer effektivt enn den beste konvensjonelle behandlingen.

    Erfaringene er mer blandet for progressiv multippel sklerose uten attakker. Studier indikerer en stabilisering av funksjonsnivå etter behandling, men det er vanskelig å vite om dette skyldes behandlingen eller om det gjenspeiler det naturlige forløpet (6). Behandling av pasienter med progressive sykdomsformer bør derfor eventuelt skje i en randomisert klinisk studie.

    Stamcellebehandling bør tilbys i Norge

    Stamcellebehandling bør tilbys i Norge

    Stamcellebehandling skiller seg fra konvensjonell behandling på flere punkter: Legemiddelindustrien har ingen motiver for å utføre studier, behandlingen krever betydelige ressurser ved sykehusavdelingene, og den er mer risikabel og belastende i akuttfasen. Hvorvidt kostnad, risiko og behandlingsbelastning er større gjennom et livsløp, er mer usikkert.

    Selv om det fortsatt er behov for mer kunnskap, kan vi rimelig sikkert konkludere med at stamcellebehandling er en svært effektiv behandling ved attakkpreget multippel sklerose, og at risikoen hos yngre pasienter med god nevrologisk funksjon er akseptabel.

    Selv om det fortsatt er behov for mer kunnskap, kan vi rimelig sikkert konkludere med at stamcellebehandling er en svært effektiv behandling

    Stamcellebehandling er i flere europeiske land, inkludert Sverige og Danmark, innført som en del av det offentlige helsevesenets ordinære tilbud til utvalgte pasienter med attakkpreget multippel sklerose, og anbefales av den europeiske organisasjonen for benmargstransplantasjon.

    Vi mener at norske pasienter med tydelig inflammatorisk aktivitet under konvensjonell immunmodulerende behandling og pasienter med svært aggressiv attakkpreget multippel sklerose bør ha tilbud om stamcellebehandling i norsk helsevesen. Så lenge den kliniske studien pågår, bør pasienter inkluderes i den grad det er mulig. Pasienter som har inflammatorisk MS-aktivitet i form av attakker eller nye lesjoner på MR som tilsier utilstrekkelig effekt av konvensjonell behandling, men som ikke oppfyller inklusjonskriteriene i den kliniske studien, bør vurderes utenom studien. Vi bør sikre lik tilgang i hele landet, og resultatene bør registreres i nasjonale og internasjonale kvalitetsregistre. Alle pasienter bør være trygge på at de får god og riktig behandling i Norge, slik at dyre behandlingsreiser til utlandet blir unødvendige.

    Publisert: 7. februar 2024
    Utgave 2,  13. februar 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 7. februar 2024 Vol. 144.
    doi:
    10.4045/tidsskr.23.0770
    Mottatt 9.11.2023, første revisjon innsendt 27.11.2023, godkjent 5.12.2023.
    PlumX
    Publisert: 7. februar 2024
    Utgave 2, 13. februar 2024
    Tidsskr Nor Legeforen 2024 Vol. 144.
    doi: 10.4045/tidsskr.23.0770
    Mottatt 9.11.2023, første revisjon innsendt 27.11.2023, godkjent 5.12.2023.
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media