En kvinne i 40-årene med smerter i øret

En kvinne i 40-årene ble henvist fra tannlegespesialist i oralkirurgi til kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling. Hun hadde kjent astma og brukte inhalator med astmamedisin (ipratropiumbromid 40 μg × 4, beklometason/formoterol 100/6 μg inntil × 4 ved behov) og p-pille. Hun røyket eller snuste ikke og drakk ikke alkohol. Hun fortalte at hun to måneder tidligere hadde fått relativt rask debut av dottfølelse i det venstre øret. Hun oppsøkte fastlege, som sykmeldte henne og skrev ut antibiotikakur (fenoksymetylpenicillin 660 mg × 4 per os i en uke) på grunn av mistanke om mellomørebetennelse. Fire dager senere fikk hun sterke smerter i ytre øregang på samme side. Det var lett rødme i øregangen, men ikke utslett eller andre tegn til ekstern otitt, og C-reaktivt protein (CRP) var < 5 mg/L (referanseområde 0–4). Også ved gjentatt undersøkelse hos fastlegen var hun afebril.

Det ble forsøkt med ciprofloksacin/fluocinolonacetonid-øredråper (2 mg/mL) to ganger per dag i en uke på grunn av rødmen i øregangen, og avsvellende fenylpropanolamin-tabletter (50 mg × 2 ved behov) etter mistanke om sinusitt. På grunn av manglende effekt oppsøkte hun igjen fastlege fire dager senere, som skrev ut kombinasjonsnesespray med antihistamin og kortikosteroid (Dymista, 137 μg/50 μg × 2) samt klindamycin-kapsler (150 mg × 4 i en uke). Heller ikke dette førte til bedring av plagene, og pasienten ble derfor henvist til øre-nese-halsavdeling. Det ble utført CT caput, bihuler og collum med intravenøs kontrast som viste normale forhold bortsett fra mulig patologi i andre molar i overkjeven på venstre side (tann 27). Pasienten ble henvist til tannlegespesialist i oralkirurgi for vurdering av tannstatus og kjeveledd. Oralkirurg fant ikke holdepunkter for patologi i tenner. Det ble gjort en klinisk undersøkelse av kjeveledd, og i diagnostisk øyemed ble det satt lokalanestesi i venstre kjeveledd uten effekt på smertene.

Oralkirurgen henviste pasienten til kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling. Under konsultasjon hos maxillofacialkirurg oppga pasienten at smertene gradvis hadde blitt verre og gikk ut over søvnkvaliteten hennes. Hun fortalte at smertene ble utløst av snakking og svelging og kunne vare fra minutter til flere timer. Det hadde ikke tilkommet rødme eller hevelser i ansiktet. Ved undersøkelse ble det bemerket palpasjonsømhet i øregangen og nummenhetsfølelse i nesegulvet på venstre side, redusert sensibilitet i posteriore tredjedel av tungen på venstre side samt en brennende følelse ved berøring av ganen på samme side. Det var ingen smerter ved palpasjon av styloidprosessene i tonsill og bakre farynksvegg (som kan foreligge ved smertetilstand forårsaket av forlengede processus styloideus, såkalt Eagles syndrom) (6).

Maxillofacialkirurg mistenkte glossopharyngeusnevralgi og henviste til MR med intravenøs kontrast for å kartlegge om det forelå tegn til påvirkning av nerven fra omkringliggende blodkar. MR (3D T2 turbo spin echo og fett-supprimert T1 etter intravenøs kontrast) av caput og skallebasis avdekket en asymmetri rundt n. glossopharyngeus. Nervens forløp på høyre side var upåfallende, mens langs nerven på venstre side ved den cerebellopontine vinkelen lå flere små karstrukturer tolket som små piale vener (figur 1). Det var ingen arterier med relasjon til nerven eller tegn til denervasjon av stylopharyngeus. Det var et lite, rundaktig kontrastopptak ved dura i foramen magnum på venstre side, og pasienten ble derfor undersøkt med CT angiografi av pre- og intracerebrale kar for å utelukke aneurisme. CT viste normale pre- og intracerebrale kar og ingen aneurismatisk utvidelse av a. cerebelli inferior posterior. Det ble bemerket forlengede processus styloideus bilateralt.

Pasienten ble henvist til nevrolog som startet opp med karbamazepin (200 mg × 2) på bakgrunn av nevropatiske smerter, men dette ble seponert på grunn av bivirkninger i form av magesmerter og obstipasjon. Hos nevrolog ble det notert at pasienten nå opplevde smerter i venstre øre og svelg gjennom hele døgnet. Smertene kunne bedres i noen timer i løpet av dagen, for så å hogge til igjen. Hun var fortsatt sykemeldt på grunn av smertene, og klarte ikke daglig aktivitet. Nevrologisk undersøkelse bekreftet sensibilitetsutfall i tungen og ganen, og det var bortfall av brekningsrefleksen på venstre side. Det ble startet opp med pregabalin (50 mg × 3).

På grunn av en uholdbar smertesituasjon, og for å komme videre i utredningen, ble pasienten lagt inn på nevrologisk avdeling, to måneder etter første vurdering hos maxillofacialkirurg og tre måneder etter symptomdebut. Hun hadde da stått tre dager på pregabalin, men hadde ingen effekt av dette. Det ble angitt et vekttap på 6,5 kg siden smertedebuten. Utover utfallene i svelg og gane var det normal nevrologisk undersøkelse. Pasienten ble undersøkt med CT toraks, spinalpunksjon og blodprøver for å utelukke nevroinflammatoriske og infeksiøse årsaker, som nevrosarkoidose og nevroborreliose. Alle undersøkelsene var normale, og hun hadde negativ SARS-CoV-2-test.

Det ble startet opp med okskarbazepin (opptrappet til 300 mg × 2) som smertelindring. I tillegg ble pasienten skrevet ut med «fløteblanding» bestående av 10 mL paracetamol-mikstur (24 mg/mL) og 10 mL Xylocain-gel (2 %) blandet med litt fløte som hun kunne ta 20–30 minutter før hvert måltid. Elleve dager etter utskrivelse kontaktet pasienten igjen nevrologisk avdeling. Hun var da fortvilet på grunn av forverrede smerter i svelget, ganen og øret på venstre side og økende problemer med å spise og drikke. På grunn av smertene kviet pasienten seg for å snakke og bruke munnen, og hun svelget svært lite.

Pasienten ble anbefalt videre opptrapping med okskarbazepin og å øke frekvensen på fløteblandingen. Videre ble det startet opp med paracetamol 1 g × 4, etoricoxib 90 mg × 1 samt amitriptylin 25 mg × 1.

Pasienten ble henvist for vurdering av dekompresjonskirurgi på bakgrunn av glossopharyngeusnevralgi, og hun ble vurdert av nevrokirurg fem måneder etter symptomdebut. Tilstanden ble vurdert som glossopharyngeusnevralgi med nevropati. Det kliniske bildet ble oppfattet å passe med funnet på MR med tilliggende kar mot n. glossopharyngeus på venstre side, og pasienten ble søkt til mikrovaskulær dekompresjonskirurgi. Hun ble operert et halvt år etter symptomdebut. Peroperativt fant man en grovkalibret vene langs hele forløpet av n. glossopharyngeus på venstre side som passet med MR-funnet. Venen ble fridissekert og fiksert bort fra nerven. Postoperativt forløp var ukomplisert, sett bort fra noe kvalme og svimmelhet. Pasienten ble utskrevet etter to dager til lokalsykehus for videre mobilisering. Ved kontroll hos nevrolog elleve uker etter operasjonen oppga pasienten betydelig bedring av smertene, med kortere og mindre intense anfall enn tidligere. Ett år etter kirurgi hadde hun ytterligere forbedring, og hun er fortsatt i bedring to år etter operasjonen. Hun kan fremdeles merke plager ved kuldeeksponering og når hun er sliten. Hun har vært gjennom rehabilitering for å normalisere tunge- og svelgemotorikk, og kroppsvekten har normalisert seg (etter et vekttap på totalt 10 kg fram til operasjon).