Diskusjon
Kasuistikkene illustrerer lungeembolisme som medvirkende årsak til hypoksemi ved sars-CoV-2-infeksjon i ulike faser av sykdommen. Det er vanskelig å tidfeste nøyaktig når i forløpet denne komplikasjonen oppstod. For pasient 1 og 2 ble høye D-dimerverdier først tilskrevet kraftig, infeksjonsutløst akuttfaserespons (figur 1). Ettersom pasientene ble behandlet med lavmolekylært heparin under hele innleggelsen, ble mistanke om lungeembolisme først fattet senere i forløpet. Høye D-dimerverdier (> 1,0 mg/l FEU) ved innkomst er i flere studier rapportert å være assosiert med økt risiko for død ved covid-19 (1–3), men årsakssammenhengen er sannsynligvis multifaktoriell.
Hos pasient 2 observerte vi underveis i forløpet en kraftig stigning i serumnivåer av C-reaktivt protein (CRP) og ferritin (figur 1). Alvorlig koronavirussykdom er rapportert å være assosiert med utvikling av en hyperinflammatorisk tilstand (cytokinstorm) som ledd i den immunologiske responsen mot viruset (4), og man har spekulert i om immunmodulerende behandling her kan ha en plass. Grunnet persisterende, alvorlig lungesvikt valgte vi derfor å forsøke immunmodulerende behandling med anakinra. Etter oppstart observerte vi raskt fallende nivåer av D-dimer, CRP og ferritin (figur 1), men ingen tegn til vesentlig klinisk bedring. Dette, sammenholdt med ny stigning i D-dimernivå, gav mistanke om lungeembolisme.
Covid-19 medfører hos mange et langvarig sykdomsforløp med høy feber, redusert allmenntilstand og lungepåvirkning, som alle bidrar til immobilisering. Intensivbehandling representerer i seg selv en vesentlig risikofaktor for tromboembolisk sykdom. Akutte infeksjonstilstander er assosiert med en betydelig, men forbigående økt risiko for venøse tromboemboliske hendelser (5). Kunnskap om patofysiologien ved covid-19-assosiert tromboembolisk sykdom er fortsatt begrenset. Både virusinfeksjonen i seg selv og ledsagende antivirale immunresponser medfører risiko for kraftig aktivering av koagulasjonssystemet som følge av endotelskade, plateaktivering og frigjøring av potente proinflammatoriske cytokiner (6). Man har også mistenkt at endotelskade kan gi kraftig komplementaktivering og derved utløse en trombotisk mikroangiopati liknende den man ser ved atypisk hemolytisk-uremisk syndrom (7). Antagelig skyldes den høye forekomsten av lungeembolisme ved covid-19 en kombinasjon av inflammasjonsmediert skade i affisert lungevev (3) og systemisk hyperkoagulabilitet.
I flere publikasjoner har man rapportert en påfallende høy forekomst av lungeembolisme hos covid-19-pasienter. Tilstanden er påvist hos 20–30 % av pasientene der CT pulmonal angiografi har blitt utført på klinisk indikasjon (8–11). Biokjemiske og funksjonelle tegn på hyperkoagulabilitet er beskrevet hos alvorlig syke covid-19-pasienter og synes assosiert med dårlig prognose (1, 2, 8, 12, 13).
Blant 184 nederlandske intensivpasienter fant man CT-/ultralyd-verifisert venøs tromboembolisk hendelse hos 27 %, hvorav 81 % (25 pasienter) hadde lungeembolisme (8). Dyp venetrombose (DVT) ble påvist hos én pasient. Økte globale koagulasjonsparametere (INR, aktivert partiell tromboplastintid) predikerte forekomst av tromboemboliske komplikasjoner. Dette peker i retning av koagulopati som et bidrag til utvikling av lungeembolisme ved covid-19 (8). Det er verdt å merke seg at pasientene mottok tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin. Doseringen var imidlertid forskjellig på de ulike sykehusene som deltok i studien, og det angis i artikkelen at dosene økte over tid. Ved ett av sentrene ble profylaksedosen i løpet av observasjonsperioden doblet til to daglige doseringer, og forfatterne argumenterer på basis av den slående høye forekomsten av lungeembolisme for at slik praksis må vurderes hos intensivpasienter med covid-19 (8).
I den nederlandske studien ble bildediagnostikk kun utført ved klinisk mistanke, og den totale forekomsten av tromboembolisk sykdom kan derfor være enda høyere (8). Hos 7 av 25 pasienter med lungeembolisme fant man kun subsegmentale emboluser. De kliniske konsekvensene av slike perifere tromber er trolig variable og avhengige av omfanget av den infeksjonsutløste parenkymskaden som foreligger.
Tilbakemeldinger til oss fra infeksjons- og intensivmedisinske miljøer i Norge er at man også her har observert en påfallende høy insidens av tromboemboliske komplikasjoner hos covid-19-pasienter, til tross for bruk av standard profylaksedoser med lavmolekylært heparin (ved vårt sykehus i form av enoksaparin 40 mg × 1). Med bakgrunn i dette og egne erfaringer har vi derfor ved vår avdeling inntil videre valgt å benytte økt profylaksedose enoksaparin (40 mg × 2) hos en del av disse pasientene. Systematiske studier av forekomst av dyp venetrombose og lungeembolisme vil være av stor verdi for å avdekke omfanget av slik sykdom hos hospitaliserte covid-19-pasienter og for å klarlegge underliggende patofysiologi.
Ved vårt sykehus har bruk av CT-undersøkelser i rutinediagnostikk ved covid-19 vært sterkt begrenset, primært betinget i at inflammatoriske forandringer fremkommer tydelig ved vanlig røntgen thorax, men også av smittevernmessige hensyn. I lys av høy forekomst av lungeembolisme i denne pasientgruppen bør man vurdere mer utbredt bruk av CT-angiografi hos pasienter med vedvarende høyt oksygenbehov og biokjemiske tegn på hyperinflammasjon samt ved svært høye D-dimerverdier eller vesentlig dynamikk i denne parameteren.