Barrierer som påvirker sekundærprevensjon
Kunnskap om underliggende barrierer som påvirker livsstil og biologiske risikofaktorer er en forutsetning for å kunne forbedre sekundærprevensjon (11). Barrierene er mange og kan deles inn i pasientrelaterte, behandlingsrelaterte, helsepersonell og systemrelaterte (11).
I NOR-COR studerte vi betydningen av kliniske, psykososiale, pasientrelaterte og behandlingsrelaterte barrierer for røyking, LDL-kolesterol, blodtrykk, overvekt, fysisk aktivitet og diabetes (12). Av 390 pasienter som røykte ved indekshendelsen, fortsatte 56 % å røyke (13). Lav sosioøkonomisk status, lang røykehistorie og ikke-ST-elevasjonsinfarkt var assosiert med fortsatt røyking i justerte analyser. Røykerne var klar over sin risiko, de oppga høy motivasjon for å slutte, men bare 42 % rapporterte at de var blitt tilbudt nikotinerstattende behandling eller hjelp til røykeslutt fra helsepersonell. Kun 43 % nådde behandlingsmålet for LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l (14). 10 % av de med høyt LDL-kolesterol brukte ikke statiner i det hele tatt, mens kun halvparten sto på høydosebehandling med atorvastatin ≥ 40 mg eller rosuvastatin ≥ 20 mg. For lave statindoser, lav selvrapportert etterlevelse og statinrelaterte bivirkninger var assosiert med 1,6–3,3 ganger økt sannsynlighet for å ikke nå LDL-kolesterolmålet i justerte analyser, mens sosioøkonomiske og psykologiske faktorer ikke hadde betydning.
Selv om bivirkninger og lav etterlevelse for statiner er en stor utfordring i klinisk praksis, viste en norsk studie at systematisk statinbehandling i regi av kardiolog medførte at 90 % av koronarpasientene nådde målet for LDL-kolesterol (15). Pasientseleksjon kan ha spilt en rolle for det gode resultatet, men funnene tyder likevel på at man kan lykkes med optimal dosering av statiner hos de aller fleste koronarpasienter. I CANTOS-studien er det for første gang dokumentert at spesifikk antiinflammatorisk behandling gitt til postinfarktpasienter med høysensitiv CRP ≥ 2 mg/l reduserer forekomsten av kardiovaskulære hendelser (16). Det var derfor et viktig funn at 46 % av pasientene med dårlig regulert LDL-kolesterol i vår studie hadde CRP ≥ 2 mg/l. Siden statiner også reduserer CRP, understreker dette behovet for å optimalisere statinbehandling før vi vurderer å introdusere nye og ofte dyre medikamenter.
Nesten halvparten av pasientene i NOR-COR hadde dårlig kontroll av blodtrykket (17). Kombinasjonsbehandling med antihypertensiver fra flere klasser er mer effektivt og gir færre bivirkninger enn høyere doser med enkeltpreparater (4). Pasienter med dårlig blodtrykkskontroll brukte gjennomsnittlig 1,9 blodtrykksmedisiner ved utskrivning fra sykehus, mens andelen som brukte betablokkere eller angiotensinhemmere var signifikant lavere på oppfølgingstidspunktet. Diabetes, økende alder og kroppsmasseindeks var assosiert med dårlig regulert blodtrykk, mens lav sosioøkonomisk status, psykologisk stress og selvrapportert etterlevelse ikke hadde betydning.