Kronisk pankreatitt – utredning og behandling

Behandling

Ved kronisk pankreatitt er behandlingen hovedsakelig konservativ. Det legges vekt på forebygging, smertebehandling, pancreasenzymsubstitusjon, ernæringsråd og håndtering av diabetes (1–3). En mer aktiv tilnærming – endoskopisk eller kirurgisk intervensjon – kreves ved komplikasjoner eller når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig effekt.

God smertebehandling bedrer livskvaliteten. Smerten ved kronisk pankreatitt er kompleks og kan ha pankreatiske og ekstrapankreatiske årsaker (6). Ved opptrapping av smertebehandling anvendes smertetrappen (6). Tidligere misbruksproblematikk, langvarig behandling og opiater i økende doser gir utfordringer og kan kreve samarbeid med spesialisert smerteklinikk.

Behandling av eksokrin pancreassvikt er sentralt. Enzymsubstitusjonsbehandling startes ved vekttap eller annen indikasjon på underernæring eller malabsorpsjon. Målet er å unngå ernæringssvikt og osteoporose. Pancreasenzymsubstitusjon gis i form av kapsler som inneholder flere pancreasenzymer. Doseringen oppgis etter lipaseinnhold og tilpasses grad av svikt, symptomer og fettinntak. Vanlig dose for et hovedmåltid er 50 000 enheter lipase, den halveres til mindre måltider. Dosene kan dobles eller tredobles. Ved manglende effekt eller behov for høye enzymdoser gis protonpumpehemmer for å øke enzymenes effekt. Enzymer tas ved måltidets start (1–3).

Pasienter med eksokrin pancreassvikt bør tilbys kostveiledning (1–3). Fettrestriksjon er ikke indisert. Ved bruk av næringstilskudd kan man velge formuleringer som absorberes lett. Tilskudd av kalsium, fettløselige vitaminer og B-vitaminer anbefales. Ved redusert næringsinntak på grunn av smerter gis adekvat smertebehandling (6).

Diabetes ved kronisk pankreatitt behandles etter vanlige retningslinjer (10). De fleste med type 3-diabetes trenger insulin for å oppnå blodsukkerkontroll. Behandlingsinduserte hypoglykemier er vanlig, spesielt ved underernæring (1–3).

Det bør gis råd om redusert inntak av alkohol og røykestopp/mindre røyking for å stoppe progredieringen ved tidlig sykdom og redusere symptomene ved etablert sykdom (1–3). Der det er påvist arvelig pankreatitt, bør genetisk veiledning kombineres med generelle livsstilsråd, men det finnes få tiltak for å bremse progredieringen ved denne sykdommen (1, 2).

Behandling av komplikasjoner

Behandling av komplikasjoner

Ved endring i smerter, ernæring eller endokrin/eksokrin status gjøres radiologisk utredning for å avdekke komplikasjoner. Tidlig intervensjon mot reversible forandringer kan bedre prognosen og høyne livskvaliteten (1–3). Endoskopiske eller kirurgiske tiltak er aktuelt når lokale komplikasjoner gir symptomer som følge av kompresjon eller obstruksjon eller ved intraktabel smerte som ikke kan håndteres med konservative tiltak (1–3), (11). Indikasjoner for endoskopi og kirurgi bør diskuteres i multidisiplinære team.

Symptomgivende pseudocyster dreneres med endoskopisk ultralyd, eventuelt i kombinasjon med transpapillær stent (11). Endoskopisk retrograd kolangiopankreotografi (ERCP) med papillotomi, konkrementekstraksjon/stenting er aktuelt ved papillnær obstruksjon med dilatasjon av pancreasgangen. Ekstrakorporeal sjokkbølgelitotripsi (ESWL) kan forsøkes ved større konkrementer. Vellykket dekompresjon kan motvirke ytterligere tap av eksokrint vev (11).

Kirurgisk behandling er aktuelt ved behov for avlastning av pancreasgangen der endoskopisk behandling ikke lykkes eller som alternativ til gjentatte endoskopiprosedyrer. Kirurgisk behandling har bedre langtidseffekt på smerte enn gjentatte endoskopiske inngrep, spesielt dersom det gjøres før omfattende remodellering av smertefibre inntrer. Derfor bør kirurgi vurderes på et tidlig tidspunkt ved behandlingssvikt under konservativt regime (1, 2).

Duodenumbevarende pancreasreseksjon og pankreatikojejunostomi (Freys prosedyre) gjøres ved dilatasjon av pancreasgangen og samtidige konkrementer/fibrose i pancreashodet (fig 3). Hepatikojejunostomi er et alternativ ved stenose i ductus choledochus. Kirurgisk gastrocystostomi gjøres der pseudocysten ikke er tilgjengelig for endoskopisk drenering. Whipples operasjon utføres ved mistanke om malignitet. I sjeldne tilfeller kan total pankreatektomi være indisert ved intraktable smerter. Øycelletransplantasjon bør da tilbys.