Diskusjon
I denne systematiske gjennomgangen av forskningslitteraturen identifiserte vi kun én studie om sammenhengen mellom bruk av diabetesskjema der virkninger på harde utfallsmål som død og koronarsykdom var registrert (19). Resultatene pekte i positiv retning, men dokumentasjonen er foreløpig ikke tilstrekkelig til å bekrefte eller avkrefte en mulig effekt.
Vi identifiserte ytterligere seks studier om effekten av diabetesskjema på sekundærutfall som blodtrykks- og kolesterolnivå (13) – (18). Vi fant at skjemabruk trolig fører til lavere nivåer hos pasientene, men størrelsen på effekten er liten. Bruk av skjema har trolig liten eller ingen effekt på pasientenes kroppsvekt, og virkningen på langtidsblodsukkernivå og mikroalbuminnivået urin er usikker. Det at vi fant få studier er i seg selv interessant og understreker at vi mangler data for å konkludere sikkert om hvorvidt bruk av strukturerte skjemaer er et kostnadseffektivt tiltak. Til denne kategorien hører også NOKLUS-skjemaet (6).
Tiltak for kvalitetsforbedring av klinisk praksis har gjennomgående liten til moderat effekt på tvers av tiltak og kliniske områder (21). Systematiske oversikter som ikke er avgrenset til diabetespasienter, har vist at databaserte systemer for klinisk beslutningsstøtte kan bidra til praksisendringer hos helsepersonell og mulig helsegevinst for pasientene (22, 23).
Tricco og medarbeidere oppsummerte funn fra 142 randomiserte studier av forskjellige tiltak for bedre oppfølging av personer med diabetes, men rapporterte ikke spesifikt på effekten av diabetesskjemaer (24). De fant tydelige effekter på prosessmål som forskrivning av acetylsalisylsyre og blodtrykkssenkende medikamenter, men mindre overbevisende resultater for mål på kliniske utfall, som blodtrykks- eller kolesterolnivå. De rapporterte ingen harde kliniske endepunkter. I lys av resultatene fra andre systematiske oversikter var det omtrent som forventet at vi fant usikre og små effekter av å benytte ulike typer diabetesskjema i klinisk praksis (24).
Formålet med studien var å undersøke om bruk av skjema i diabetesoppfølgingen gir redusert risiko for alvorlige komplikasjoner hos pasientene. Vi valgte å oppsummere studier der man hadde undersøkt denne sammenhengen direkte, uten at det betyr at vår oppsummering gir en fullstendig oversikt over alle studier som er relevante for å vurdere fordeler og ulemper ved bruk av skjema. Til tross for omfattende søk i fem sentrale medisinske databaser kan vi ikke utelukke at vi har gått glipp av relevante studier.
Vi må også anerkjenne at det finnes studier som ikke tilfredsstilte våre inklusjonskriterier, men som kan ha relevans. Vi valgte for eksempel å ekskludere studier der man rapporterte om hvorvidt bruk av skjema fremmet etterlevelsen av behandlingsretningslinjer. Vi søkte heller ikke etter studier med kvalitativ design, som kunne ha gitt svar på hvordan bruk av skjema påvirker konsultasjonene eller hvordan pasienter og allmennleger opplever det.
I tillegg til avgrensninger i problemstilling og metode har også de inkluderte studiene begrensninger. Det var betydelig variasjon i måten tiltakene ble gjennomført på, hvordan skjemaene var utformet, hvilke tilbakemeldinger som ble gitt og om skjemaet var integrert i en elektronisk pasientjournal. Måten kontrollgruppen ble fulgt opp på, varierte også. Ideelt sett skulle vi ha utført sensitivitets- og subgruppeanalyser for å utforske forskjeller mellom de ulike variablene, men datamaterialet er for lite til at slike analyser er meningsfulle. En annen utfordring er at oppfølgingstiden i de fleste av studiene var begrenset til rundt ett år. Vi skulle gjerne ha sett flere studier med lengre oppfølgingstid.
Studiene i vår systematiske oversikt ble utført i vestlige land, med pasienter og helsesystemer som kan sies å ligne det norske – kanskje med unntak av USA. Én utfordring er, som tidligere beskrevet, at det er brukt ulike typer skjema og ulike typer tilbakemelding. Likevel er vår overordnede vurdering at den tilgjengelige forskningslitteraturen gir kunnskap som belyser mulige virkninger av økt bruk av diabetesskjema i norsk allmennpraksis.
Det er flere hensyn å ta når nytten av et diabetesskjema skal vurderes. Diabetesskjemaet fra NOKLUS er ment både som klinisk verktøy for allmennlegen og som innsamlingsverktøy for Norsk diabetesregister. Det er lett å se verdien av et nasjonalt register som datagrunnlag for forskning som kan komme pasientene til gode.
For legers bruk av strukturerte skjemaer i pasientkonsultasjonene gjelder også hensynet til at konsultasjonen har tilmålt tid og at spørsmål fra pasienten krever oppmerksomhet. Det er viktig å kunne samtale med pasienten om følelsesmessige og praktiske forhold knyttet til det å leve med en kronisk sykdom. Rådgivning med tanke på livsstil er både tidkrevende og nødvendig. Tiden leger bruker på skjemautfylling, kan komme i konflikt med den samlede tiden som er til rådighet for direkte kontakt med pasienten.
Takstbruk for årskontroll av diabetes kan anskueliggjøre omfanget av bruken av NOKLUS-skjemaet i allmennpraksis. Bruken av taksten har ifølge HELFO økt fra totalt 12 500 i 2012 til 17 800 i 2014. Dette tilsvarer at hver fastlege kun benytter taksten omtrent tre ganger i året (T. Nydal i HELFO, personlig meddelelse), det tilsvarer årskontroller for bare 10 % av pasientene med diabetes type 2.
Selv om de absolutte verdier for effekt på enkeltmålinger er små og neppe av stor klinisk betydning, kan disse små effektene likevel være med på å identifisere diabetespasienter med antatt dårlig kontroll. For disse pasientene er det en kjent økt sykelighet og dødelighet. Det er et selvstendig mål i praksis å redusere andelen pasienter med stor samlet risiko. Identifisering av dårlig kontrollerte pasienter er også viktig når leger skal bruke data for å sammenligne sin egen praksis med kollegers.
Økt bruk av NOKLUS-skjemaet er en uttrykt anbefaling fra Helsedirektoratet (25). Vår systematiske oversikt viser at den kliniske effekten av å bruke skjemaet er usikker. Det har vært registrert en bedring i diabetesoppfølgingen gjennom flere år, også før NOKLUS-skjemaet ble tatt i bruk (2). Det kan stilles spørsmål ved om skjemaet tilfredsstiller kriteriene for et godt og kostnadseffektivt tiltak, og det gjenstår fortsatt å se om økt bruk av strukturerte skjemaer er riktig medisin for ytterligere forbedring.
Man bør overveie å vurdere nytten av NOKLUS-skjemaet og måle virkning på dødelighet og sykelighet, hvordan allmennleger og pasienter opplever bruken av skjemaet og hvorvidt bearbeiding av innsamlede registerdata kan bedre kvaliteten på allmennlegenes oppfølging av denne pasientgruppen.