Diskusjon
Hemoglobin består av fire polypeptidkjeder med hvert sitt hemmolekyl. Hvert hemmolekyl har et jernatom sentralt som binder oksygen. I normalt hemoglobin antas jern å foreligge i toverdig form, Fe2+. Methemoglobin er en oksidert form av hemoglobin, der jernet i hemoglobin oksideres fra Fe2+ til Fe3+ (fig 3). Methemoglobin kan ikke transportere oksygen og er mørkebrunt på farge (1, 2).
Methemoglobinemi medfører at erytrocyttenes evne til å frakte oksygen er nedsatt, noe som gir vevshypoksi og cyanose som ikke bedres av oksygenbehandling. Normalt nivå av methemoglobin i humant blod er under 1 %, og klinisk redusert oksygentransport inntreffer ved nivåer på 10 % eller mer. Symptomer på methemoglobinemi er cyanose, søvnighet, sløvhet, slapphet, ataksi, dyspné, takykardi, kvalme og oppkast. Blodet blir brunblått og gir klinisk såkalt sjokoladecyanose. Urinen kan bli brunsvart, og det vil ofte være proteinuri. Stiger verdiene til mer enn 30 – 40 %, inntrer mer alvorlige fenomener som sentralnervøs depresjon, bevisstløshet og arytmier. Methemoglobinnivå over om lag 70 % antas å være dødelig (1, 2).
Ved methemoglobinemi finner man ofte en diskrepans mellom pO₂ og SaO₂. Arteriell blodgassanalyse viser tilnærmet normal pO₂, mens perifer metningsmåling (SaO₂) faller. pO₂ uttrykker mengden av oksygen løst i plasmadelen av blodet, dvs. partialtrykket av oksygen i plasma. pO₂ influeres av flere faktorer: oksygeninnholdet i innåndingsluften, diffusjonen av oksygen fra alveolene til kapillærblodet og grad av shunting, dvs. den andelen av hjertets minuttvolum som ikke oksygeneres ved passasje gjennom lungene. SaO₂, oksygenmetning, oppgis som prosent og er et uttrykk for hvor stor andel av hemoglobinet, tilgjengelig for oksygentransport, som faktisk binder oksygen. Målingen av SaO₂ med pulsoksymeter er spektrofotometrisk og baserer seg på forholdet mellom oksyhemoglobin og deoksyhemoglobin i blodet. Det varierer mellom ulike modeller pulsoksymetre i hvilken grad methemoglobin innvirker på denne målingen, men generelt faller SaO₂ når methemoglobinnivået stiger (2, 3).
Methemoglobinemi kan være medfødt, som følge av enzymdefekter, eller skyldes inntak av toksiske agenser, som nitrater, nitritter, metanol, anilin, dapson og enkelte lokalanestetika (1, 2).
Nitritter har sterkt oksiderende virkning og er blant de hyppigste årsakene til at det dannes methemoglobin. Eksponering for nitritt skjer hovedsakelig via endogen omdanning fra nitrat. Nitrat er i seg selv relativt ikke-toksisk, men det har vært knyttet bekymring til nitratmetabolittene nitritt, nitrogenmonoksid (NO) og N-nitroso-forbindelser. Human eksponering for nitrat skyldes hovedsakelig inntak via grønnsaker eller forurenset brønnvann, og kroppen har også en viss egenproduksjon (2). De få humane studiene av nitrateksponering som finnes, har ikke vist methemoglobinemi ved inntak av nitrat alene (4). Det anses som usannsynlig at nitratkonsentrasjoner som normalt finnes i føde og vann, forårsaker methemoglobinemi (5, 6).
Ulike, flyktige nitritter brukes som rusmidler og afrodisiaka, gjerne under betegnelsen poppers. Det har vært rapportert flere tilfeller av alvorlig methemoglobinemi etter inntak av flyktige nitritter (7).
De fleste methemoglobinemier er milde og krever ingen spesifikk behandling så snart det utløsende agenset er fjernet. Det anbefales å gi oksygen, selv om erytrocyttene har nedsatt evne til å nyttiggjøre seg dette. Metylenblått brukes som antidot og anbefales gitt ved methemoglobinverdier over 25 – 30 % eller ved alvorlige symptomer. Den anbefalte dosen er 1 – 2 mg/kg (1, 2). Metylenblått har raskt innsettende effekt, men kort halveringstid, og det kan være nødvendig med gjentatt dosering. Metylenblått virker ved å inngå som en kofaktor som øker reaksjonshastigheten i enzymsystemer som sørger for å redusere methemoglobinet som er dannet i cellene (1, 2). Hos vår pasient ble det maksimalt påvist 22 % methemoglobin. Hun kom seg fint uten annen behandling enn oksygentilførsel.
Reagenset i streptestsettet inneholdt natriumnitritt. Det står opplyst på etiketten at reagenset er giftig ved svelging, sterkt etsende og skal oppbevares innelåst og utilgjengelig for barn. Denne kasuistikken viser at streptestreagenset inneholdt natriumnitritt i en mengde stor nok til å forårsake en signifikant methemoglobinemi. Legevakten har i etterkant av denne hendelsen gjennomgått sine rutiner for oppbevaring av streptestsett.
Mottakende lege på lokalsykehuset hadde ikke opplysninger om hva slags agens pasienten hadde inntatt på legevakten da hun ble tatt imot i akuttmottaket. Ambulansepersonellet fikk med seg et innleggelsesskriv fra legevakten, men skrivet kom bort under overføring av pasienten, uvisst hvordan. Ambulansepersonellet ga muntlig rapport om at pasienten hadde inntatt et reagens på legevakten som medførte at pasienten burde observeres på sykehus. Medisinsk bakvakt var informert av legevaktlegen om forgiftningsagenset, men denne opplysningen nådde ikke frem til mottakende lege umiddelbart på grunn av travelt akuttmottak. Ettersom pasienten var stabil ble legevakten kontaktet for å få innleggelsesskrivet overført på nytt, og det ble etter hvert mottatt på faks. Det er alltid en risiko for at viktig informasjon kan forsvinne eller forvrenges når den går gjennom mange ledd, og vår kasuistikk er et eksempel på dette. Det fikk ikke noen konsekvens for pasienten, men kunne vært farlig om forgiftningen hadde vært mer alvorlig.