Konsensusbaserte retningslinjer kan hindre nødvendig forskning

Nye polypper – gamle feil

Inntil nylig har adenomer vært betraktet som den eneste polypptypen med potensial til å utvikle seg til kolorektal kreft. Nå er det funnet molekylære fellestrekk med kolorektal kreft i en type polypper som betegnes som sessile serraterte polypper (serratert = sagtakket relieff ved mikroskopi) (4). Tidligere ignorerte vi disse som ufarlige hyperplastiske polypper, og vi vet veldig lite om hvilken fare de egentlig representerer. I en studie var assosiasjonen mellom kolorektal kreft og serraterte polypper ≥ 10 mm ikke mye høyere enn assosiasjonen mellom kolorektal kreft og alder ≥ 65 år (justert oddsratio på henholdsvis 3,34 og 2,63) (7).

Serraterte polypper er spesielt tillagt en rolle ved utvikling av proksimalt lokalisert kolorektal kreft (8). I motsetning til adenomer, som ofte er stilkede og lokalisert i distale colon og rectum der tarmveggen er tykkere, er serraterte polypper vanligvis bredbasede (sessile) og lokalisert i den tynnveggede proksimale colon. Dette gir en vesentlig høyere risiko for perforasjon ved polyppektomi, uten at vi vet hvor stor nytten er. Ved screening med sigmoidoskopi eller koloskopi er deteksjon og fjerning av polypper sentralt for å redusere forekomst og dødelighet av kolorektal kreft (4). Motivasjonen for å fjerne polypper hos friske screeningdeltakere er derfor sterk. Polyppforekomsten blant screeningdeltakere er vesentlig høyere enn livstidsrisikoen for kolorektal kreft (4). Nytte-risiko-forholdet ved polyppfjerning må derfor kunne dokumenteres med stor sikkerhet. Heller enn ukritisk å følge konsensusbaserte retningslinjer bør man i screeningprogrammer ta ansvar for nødvendig kunnskapsutvikling. Ved å fungere som en plattform for sammenliknende forskning på effekt (comparative effectiveness research) kan screeningprogrammer tilføre betydelig kunnskap med overføringsverdi til klinisk arbeid. Konsensusbaserte retningslinjer har i over 30 år gitt betydelig overbehandling av kolorektale adenomer uten å ha økt kunnskapen om det naturlige forløpet av kolorektale adenomer. Nå er historien i ferd med å gjenta seg med ny (begrenset) kunnskap om serraterte polypper, men med vesentlig større risiko for komplikasjoner enn ved polyppektomi av adenomer. Generelt er det behov for å etterspørre kvaliteten på dokumentasjon for gjeldende praksis innenfor mange fagområder av medisinen. Det kan være nyttig å stadig spørre seg hva man driver på med, hva slags nytte det har og til hvilken pris (risiko).