Diskusjon
Etter opprettelsen av NAPOS i 1999 økte antallet personer diagnostisert med porfyrisykdommer i Norge fra ca. 10 – 20 per år før 1999 til et maksimum på 110 i 2004. Tallene fra før 1999 er usikre, da de er basert på opplysninger fra ulike sykehus i Norge. Også de sjeldnere diagnosene er blitt hyppigere påvist enn tidligere. Økningen skyldes sannsynligvis bedre diagnostiske metoder, økt oppmerksomhet omkring og større kunnskap om porfyrisykdommene samt effekt av familieutredninger.
Flere av de nye tilfellene av porphyria variegata og hereditær koproporfyri var endring av gamle porfyridiagnoser ved hjelp av nye biokjemiske og genetiske undersøkelser. I samme periode ble en del personer som tidligere hadde fått porfyridiagnose, «fratatt» denne ettersom det viste seg at den var basert på feiltolking av analyseresultater.
Da porfyrisykdommene er sjeldne, finnes det lite gode data på prevalens. Det kan også være store forskjeller i prevalens fra populasjon til populasjon eller mellom geografiske områder, blant annet på grunn av grunnleggereffekter (founder effects).
Porphyria cutanea tarda er den hyppigst forekommende porfyrisykdommen i de fleste populasjoner (1). I vår studie var det en prevalens tilsvarende det som er rapportert fra Sverige (10 : 100 000) (9), men høyere prevalens enn for Storbritannia (4 : 100 000) (4). I de fleste populasjoner utgjør den arvelige formen for porphyria cutanea tarda rundt 25 % av tilfellene (10) – (13). I vår studie hadde vi en vesentlig større andel arvelige tilfeller (60 %). En studie fra 2009 (3) viste at 74 % av de arvelige tilfellene av porphyria cutanea tarda i Norge skyldtes to hyppig forekommende mutasjoner.
Akutt intermitterende porfyri er i de fleste populasjoner den hyppigst forekommende akutte porfyrisykdommen. Selv om sykdommen arves autosomalt dominant, er det lav klinisk penetrans, og det er antatt at bare 10 – 20 % av genetisk disponerte individer noensinne vil få symptomgivende sykdom. En ny studie der man har undersøkt insidens av akutt intermitterende porfyri i flere europeiske land ga en kalkulert prevalens (gjennomsnitt basert på insidens i deltakende land i studien) av symptomgivende akutt intermitterende porfyri på 0,5 : 100 000 (14), som er betydelig lavere enn vårt estimat (4 : 100 000) og estimatet fra Sverige (10 : 100 000, her er imidlertid også prediktivt påviste tilfeller uten symptomer inkludert) (15, 16).
Den høye prevalensen i Norge og Sverige skyldes blant annet en grunnleggermutasjon som har sitt utspring i Arjeplog i Nord-Sverige, der estimert prevalens er 2 000 : 100 000 (15). I Saltdal kommune i Nordland, hvor denne mutasjonen også er hyppig forekommende, er prevalensen estimert til 600 : 100 000 (7). En tilleggsforklaring kan være at man i Norge og Sverige har et bedre tilbud for familieutredning og større kunnskap om sykdommene, hvilket fører til at flere får riktig diagnose.
Det er gjort få studier på diagnostisk forsinkelse ved porfyri, men i studier av erytropoetisk protoporfyri i Sverige (17) og Storbritannia (18) er det rapportert om en forsinkelse på henholdsvis 18 år og 12 år, sammenliknet med 17 år i vår studie. Sykdommen er diagnostisk utfordrende, ikke bare fordi den er svært sjelden, men også fordi den kliniske presentasjonen ofte kan være et lite barn som gråter og er urolig når det er ute i solen, uten at dette følges av tydelige hudforandringer (1). Denne studien inkluderer for få pasienter med erytropoetisk protoporfyri til at vi kan undersøke om diagnosen stilles raskere nå enn før, men studiene fra Sverige og Storbritannia har ikke kunnet vise at dette er endret (17, 18).
Behovet for kontroll og oppfølging avgjøres både av type porfyrisykdom og om man har symptomgivende sykdom eller kun er genetisk disponert uten å ha hatt symptomer. Ved de fleste porfyrisykdommene har man mulighet til å forebygge utbrudd eller tilbakefall. Mange pasienter kan derfor ved riktig behandling og oppfølging forbli symptomfrie store deler av livet, og komplikasjoner som hypertensjon, nyresvikt, hepatocellulært karsinom hos pasienter med akutte porfyrisykdommer (19, 20) og leversvikt ved erytropoetisk protoporfyri (21) kan oppdages tidlig.
Til tross for at alle som har hatt symptomer anbefales å gå til kontroll årlig (22), oppgir over halvparten av pasientene med symptomgivende akutt intermitterende porfyri og en tredel av pasientene med porphyria cutanea tarda at de aldri gjør det. På bakgrunn av dette utarbeidet NAPOS i 2010 detaljerte diagnosespesifikke retningslinjer for oppfølging og kontroll av porfyripasienter (22).
Det er stort sett samsvar mellom symptomene som norske pasienter rapporterer ved anfall av akutt intermitterende porfyri og det som er funnet i andre studier (5, 23, 24). Akutte anfall kan utløses av en rekke faktorer, som hormonforandringer (f.eks. menstruasjon), utrygge medikamenter, alkohol, faste/slanking, psykisk og fysisk stress og andre sykdommer (4) – (6). Medikamentbruk (40 %) ble hyppigere rapportert som utløsende faktor i vår studie sammenliknet med data fra Sverige (20 %) (5) og Sør-Afrika (10 %) (6). I tillegg rapporterte 18 % av kvinnene i vår studie spesifikt p-piller som utløsende faktor.
Særlig deltakere med akutt intermitterende porfyri og erytropoetisk protoporfyri oppga at de hadde nedsatt livskvalitet på grunn av sykdommen, men funnene bør tolkes med forsiktighet, siden de ikke er basert på en validert metode. Det har tidligere vært rapportert lavere livskvalitet hos pasienter med akutte porfyrisykdommer enn hos friske individer og diabetespasienter (25).
Nyere studier (17, 18) har vist at pasienter med erytropoetisk protoporfyri har sterkt redusert livskvalitet, noe som delvis forklares med den lange diagnostiske forsinkelsen, store begrensninger i livsutfoldelse og at det finnes få behandlingsalternativer. Med bakgrunn i at flere av porfyrisykdommene kan ha lang diagnostisk forsinkelse, kan gi alvorlige og/eller uttalte plager og er avhengig av livslang oppfølging, trengs det nye studier for å kartlegge behovet for oppfølging og hjelp for personer med porfyrisykdom i ulike stadier av livet.
Denne studiens styrke er at den gir en god oversikt over porfyrisykdommer i Norge, da den inkluderer alle porfyripasienter registrert ved NAPOS siden etableringen i 1999. Studien inneholder derfor mange pasienter, til tross for at det dreier seg om sjeldne tilstander. I tillegg er svarprosenten i Norsk porfyriregister relativt høy – 70. Det er ikke gjort frafallsanalyser, men vi ser blant annet at svarprosenten er høyere hos kvinner enn hos menn og at det er høyere svarprosent hos personer med erytropoetisk protoporfyri. Det må imidlertid tas hensyn til at data hentet fra registeret er pasientrapporterte.
Det finnes fortsatt lite systematisk kunnskap om forløpet av de forskjellige porfyrisykdommene og om behandlingseffekt. For mange pasienter er det en stor utfordring å ha en sjelden sykdom i møte med helsevesenet. Norsk porfyriregister vil ved innhenting av systematiske data bidra til utvikling og implementering av retningslinjer som kan føre til bedre praksis. Det er nylig opprettet et felles europeisk porfyriregister som driftes av NAPOS (26). Dette registeret vil kunne favne om et mangedoblet antall personer med porfyrisykdom, noe som vil gi bedre data og dermed igjen et bedre grunnlag for kunnskapsbasert praksis.