Diskusjon
Det er markerte forskjeller i den registrerte forekomsten av prostatakreft i norske fylker, og det har vært en betydelig økning i antall utførte PSA-tester i de senere år. Vi finner en fylkesvis sammenheng mellom økt PSA-testing og økt diagnostisering av prostatakreft og kirurgisk behandling av tilstanden, mens dødeligheten bare er moderat redusert fra rundt 1995. Sogn og Fjordane, med den høyeste registrerte forekomsten av kreftformen, viser et typisk mønster – en raskt stigende forekomst som startet samtidig med innføringen av PSA-testen i 1991. Overlevelsen viser samme stigende mønster, mens dødeligheten fortsetter å ligge nær landsgjennomsnittet. Dette tyder på overdiagnostisering og overbehandling av tilstanden. Allmennlegene i fylket er kjent med myndighetenes restriktive holdning til PSA-screening, men etterkommer likevel ofte pasientens ønske om screeningundersøkelse.
Undersøkelsen er beheftet med noen feilkilder. Forekomst og kirurgirater er fra tidsperioden før PSA-registreringen i 2011. Dette kan være én årsak til at vi finner klart lavere korrelasjon med antall PSA-prøver enn det Norderhaug og medarbeidere fant i 1999 (Pearsons r = 0,73) (14). Vi har ikke fått data fra alle laboratorier som utfører testen, men denne feilkilden er minimal, ettersom det dreier seg om to mindre laboratorier av totalt 49. I enkelte tilfeller har laboratoriene hatt vansker med å identifisere fylkestilhørigheten for noen rekvirenter og har plassert disse i det fylket der majoriteten av rekvirentene kommer fra. Dette gjør korrelasjonsanalysene mellom antall PSA-prøver og kreftinsidens og behandlingsrater noe usikre.
PSA-testing brukes både til utredning av mulig prostatakreft og til oppfølging av pasienter med kjent sykdom. I alle fylker var de fleste analysene utført etter rekvisisjon fra allmennpraktiker, forenlig med at hoveddelen av testingen er utført som screening og tidlig diagnostikk av kreftsykdom. I Oslo var det svært mange utførte analyser, men 84 % av disse var utført etter rekvisisjon fra allmennpraksis, som i andre fylker. Oslo-laboratoriene kunne også gjøre rede for den fylkesvise tilhørigheten til rekvirentene. Det er derfor ikke noen sikre indikasjoner på at den høye testraten i Oslo skyldes henvisning og behandling av pasienter fra andre fylker. Det finnes et stort privat laboratorium i Norge (Fürst medisinske laboratorium) som kan motta prøver fra allmennpraksiser over hele landet. Dette laboratoriet gjorde godt rede for den fylkesvise tilhørigheten til sine rekvirenter.
Svarprosenten til fastleger i Sogn og Fjordane var lav (kun 50), men kjønnsfordelingen og antallet med spesialitet i allmennmedisin tilsier at respondentene var representative. Erfaring viser at man ikke kan forvente høyere svarprosent ved spørreundersøkelser vedrørende bruk av laboratorietester blant allmennpraktikere (16). Det er imidlertid mulig at de som ikke svarte, kan ha holdninger og praksis som er avvikende sammenliknet med dem som svarte.
Finnmark har minst PSA-testing og minst kreftforekomst, og Sogn og Fjordane med den høyeste forekomsten har også høy testrate. Oslo skiller seg imidlertid ut med svært mange PSA-tester – uten at det fører fylket til topps på kreftstatistikken. Dette kan tyde på at også andre mekanismer enn PSA-testing er medbestemmende for den registrerte forekomsten. Én mulighet kan være en stadig større prøvetakingshyppighet hos «the worried well», og at denne populasjonen vil utgjøre en voksende del med økende prøvetakingstetthet. En annen mulighet er at PSA-testen i større grad her enn i øvrige fylker gjøres på andre indikasjoner enn kreftscreening, slik at svært mange med lav risiko blir undersøkt (17). Vår studie gir imidlertid ikke svar på disse problemstillingene.
Faren for overdiagnostisering og derav følgende overbehandling er kommet på dagsordenen i forbindelse med screeningundersøkelser (2). Helsetiltak som i seg selv er uten nytte, vil i tillegg innebære de samme risikoer for feil og komplikasjoner som når behandling er indisert og slik sett kunne ha dobbelt skadepotensial for pasienten (2, 3). I tillegg forbrukes helsetjenesteressurser som kunne kommet andre pasientgrupper til nytte (4). Vi støtter bestrebelser for økt pasientsikkerhet, men de bør også omfatte overdiagnostisering og overbehandling (18). Ulike behandlingsformer ved prostatakreft er forbundet med betydelige bivirkninger i tillegg til bekymringer knyttet til det å få diagnostisert en ondartet sykdom (13, 19). Fastlegenes svar tyder også på at de er kjent med bivirkningsfarene.
De siste par årene har man sett en lett nedgang i den registrerte forekomsten av prostatakreft nasjonalt. Ut fra våre data er det tvilsomt om dette skyldes mindre bruk av PSA-tester. En alternativ forklaring kan være midlertidig «uttømming» av reservoaret i befolkningen (20).
Vår studie viser ikke lavere dødelighet i Sogn og Fjordane på tross av mer behandling. Dette samsvarer med en nylig publisert studie med 12 års oppfølging (PIVOT), hvor man heller ikke fant redusert dødelighet samlet eller spesifikt for prostatakreft ved radikal prostatektomi sammenliknet med observasjon (21, 22). Den skandinaviske SPCG-studien viste imidlertid redusert mortalitet og metastasering ved radikal prostatektomi i tidlig stadium (22).
Sammenfallende med resultatene fra vår undersøkelse viser en nylig publisert studie en stor økning i antall PSA-tester i Stockholms-området og at sannsynligheten for retesting var høy uavhengig av det opprinnelige PSA-nivået (23). Andre studier fra nordiske land viser tilsvarende tendens (15).
Svarene fra vår spørreundersøkelse viser at PSA-prøvetaking sjelden er initiert av rutiner ved fastlegenes kontorer, men at det er vanskelig å motstå pasientenes forventninger og unnlate å innlede de prosedyrer som fører til diagnostikk og behandling av lokaliserte svulster. En undersøkelse som ble gjort i 2002, viste også at allmennleger i større grad enn urologer var enige med og etterlevde helsemyndighetenes retningslinjer (14).
Spesialister vil ofte fungere som opinionsledere både i offentlig ordskifte og i pasientmøter. Så sent som i 2009 ytret flere urologiske kreftforskere i Tidsskriftet at vi måtte etterkomme pasientenes ønsker om PSA-testing (24). Dette kan forklare at allmennlegene – på tross av kunnskapen om at en restriktiv praksis er anbefalt – ofte velger å rekvirere PSA-test på manglende indikasjon, og at det dermed oppstår en tendens til «villscreening» (med påfølgende risiko for overbehandling). Carlsen og medarbeidere har vist at fastleger er sårbare i sin portvaktfunksjon og tilpasser sin virksomhet i retning av å tilfredsstille «kundenes» forventninger (25).
Våre funn tyder på at fastlegene trenger hjelp fra helsemyndigheter og opinionspåvirkere, for eksempel urologiske spesialister, for å demme opp for pasient- og pårørendeforventninger. Helselovgivningen i de siste tiår er i økende grad preget av krav om informert samtykke og delaktighet i beslutninger knyttet til utredning og behandling. Det er utviklet metoder for dialog om slike beslutninger og det er også utviklet dataverktøy der leger og pasienter kan få hjelp med å synliggjøre sine preferanser og de dilemmaer som er knyttet til medisinske og kirurgiske prosedyrer – «shared decision making» (26).
Siden vi i dag ikke har sikre metoder for å angi prognosen for den enkelte pasienten med påvist prostatakreft, vil følgende tre alternativer kunne være aktuelle for å redusere overdiagnostisering og overbehandling:
Økt etterlevelse av nasjonale retningslinjer for PSA-testing og balansert informasjon ut til aktuelle pasientgrupper (shared decision making)
En generelt mer avventende holdning (watchfull waiting) til aktive behandlingstiltak, særlig hos de eldste pasientgruppene (27), og bruk av høyere grenseverdier for PSA (28)
I denne artikkelen/studien har vi brukt data fra Kreftregisteret. Tolking og rapportering av disse dataene er forfatternes ansvar alene og har ikke vært gjenstand for godkjenning fra registeret. Vi takker Johanne Gulbrandsen, spesialkonsulent ved Datautleveringsenheten ved Kreftregisteret, Inger Helen Berge ved Helse Vest IKT, Jarle Øen ved Helse Førde for gjennomføring av elektronisk spørring til fastleger i Sogn og Fjordane (Surveyor) og praksiskonsulent Normund Svoen for aktiv deltakelse i utforming og gjennomføring av spørringen. Videre takker vi statistiker Karl Ove Hufthammer ved KKB, Helse Bergen, for assistanse med figur 2.