Fylkesvise forskjeller i salg av blodglukosestrimler og antidiabetika

Diskusjon

Tallene i denne studien beskriver kun hva som kjøpes av strimler og legemidler, ikke hva som reelt brukes. Det er ikke utenkelig at en betydelig andel av stimlene som kjøpes ikke blir brukt, og at pasientene har et lager av strimler «for sikkerhets skyld» eller skifter måleapparat og dermed kaster en del ubrukte strimler. Dette vil føre til overestimering av strimmelforbruk per person. Imidlertid burde ikke forholdet brukt/kjøpt variere nevneverdig mellom fylker, og forskjellene i forbruk blir dermed relevante, selv om nivået muligvis er noe høyt. Det er lite sannsynlig at tallene for forekomst blir påvirket av dette, da man kan anta at de som har kjøpt strimler vil ha foretatt en måling på et eller annet tidspunkt, selv om de ikke gjør det regelmessig. Dog kan det være noe usikkerhet i antallet brukere av blodglukosestrimler, da data fra HELFO ikke angir en persons hjemfylke, kun fylket hvor salgsstedet ligger. Samme bruker kan derfor være telt flere ganger dersom vedkommende har hentet strimler fra flere fylker.

I denne studien finner vi at gjennomsnittlig forekomst av bruk av antidiabetiske legemidler i 2008 var 2,9 %. Forekomsten i de forskjellige aldersgrupper og kjønn (tab 1), er høyere enn det beskrevet av Strøm og medarbeidere, som brukte tall fra Reseptregisteret 2004 og første halvdel av 2005 (14). Tallene våre er også noe høyere enn Stene og medarbeideres estimat av diabetesforekomst, med unntak av i høyeste aldersgruppe, 80+, der de finner en forekomst på 12,4 % (kvinner) og 11,5 % (menn), mot våre tall på henholdsvis 7,7 % og 9,8 % (15). Stene rapporterer forekomsten av alle med diabetes, også dem som ikke blir behandlet medikamentelt. Muligvis er det en større andel av de eldste pasientene med diabetes som blir behandlet med kost alene, og dette, kombinert med det faktum at en betydelig andel av pasientene i denne aldersgruppen er innlagt i sykehjem og dermed ikke er inkludert i vårt tallmateriale, kan være noe av forklaringen på at vår eldste gruppe skiller seg ut sammenliknet med tallene til Stene og medarbeidere. Ettersom de rapporterer en forekomst for alle med diabetes, hadde vi forventet at deres tall var høyere enn våre i alle aldersgrupper. Når det ikke er tilfellet, tyder tallene våre på at det har vært en reel oppgang i forekomsten av diabetes. Dette stemmer også med funnene til Midthjell og medarbeidere fra HUNT III (16), som rapporterer enda høyere forekomst enn det vi finner.

Deres tall inkluderer også alle med diabetes, innbefattet dem som er behandlet med kostholdsendringer alene, og det kan være noe av forklaringen på at deres tall er enda høyere enn våre. Det er også verdt å merke seg at i vår studie har Nord-Trøndelag den nest høyeste forekomsten av medikamentelt behandlet diabetes. Til tross for forskjell i forekomst blant menn og kvinner fra 40 årene og oppover, har vi valgt ikke å justere for kjønn i analysene som ser på forskjeller mellom fylker, fordi det kun er minimale forskjeller i kjønnsfordelingen mellom fylkene (22).

Vi finner statistisk signifikante fylkesforskjeller både i forekomst av bruk av antidiabetika og i egenmåling. Til tross for noe variasjon i forholdet mellom antall strimmelbrukere og antall legemiddelbrukere (17 % forskjell mellom fylket med minst og fylket med størst andel strimmelbrukere), viser figur 1 at kjøp av strimler korrelerer rimelig godt med variasjonene i legemiddelbruk. Dette tyder på at det er en reell forskjell mellom fylkene når det gjelder forekomst av medikamentbehandlet diabetes. Også helseundersøkelsene som Stene og medarbeidere refererer til, finner regionale forskjeller i diabetesforekomst, både i kjent og i tidligere udiagnostisert diabetes (15).

Diabetesforekomst varierer med etnisitet (23) – (26), men ettersom vi ikke har opplysninger om etnisitet i våre data, kan ikke vi si om dette bidrar til forskjellene vi ser.

Man kan stille seg spørsmålet om fylkesforskjellene på 30 – 40 % er betydelige eller ikke. Det er ikke helt uvanlig å observere fylkesvise helseforskjeller i denne størrelsesorden. Statistisk sentralbyrå oppgir at sykefravær varierer fra 6,2 % i Rogaland til 8,8 % i Troms, en forskjell på 42 % (27). Andel røykere varierer fra 16 % i Oslo til 31 % i Finnmark, nesten 100 % forskjell (28). Rapporten «Helse i Norge» fra 2001 rapporterer at forbruket av beroligende midler og sovemidler i Finnmark er under halvparten av forbruket i Østfold (ikke justert for alder). Denne rapporten nevner faktorer i befolkningsstruktur (alder), apotekdekning, antall leger/innbyggere, sykehusdekning og tilgjengelighet av helsetjenester som mulige forklaringer, men sier også at forskjellene kan henge sammen med ulike terapitradisjoner og holdninger til bruken av legemidler (29). Vi har tatt høyde for aldersforskjeller i fylkene, men andre forklaringsvariabler vil være relevante også for våre funn.

Det er noe større forskjell mellom fylkene i forbruket av strimler per person (43,9 %) i forhold til forbruket av legemidler per person (23,7 %). Dette kan skyldes at det er vanskelig å sette en «riktig» frekvens for glukoseegenmåling for diabetespasienter, og både nasjonale og internasjonale retningslinjer er relativt vage i sine anbefalinger om målehyppighet (10, 11, 30). Fra apotek vet vi at det er alminnelig at doseringen av strimler angis «til ett års forbruk», og at legen overlater vurderingen av hyppighet av målinger og hvilken type måleinstrument som velges til enten pasienten eller apotekpersonale. Siden det ikke er angitt en total mengde for antall strimler som kan hentes ut, er følgen at pasienten i praksis kan hente ut et nesten ubegrenset antall strimler. Tidligere studier blant norske diabetespasienter viser at en betydelig andel av pasientene er selvlærte i blodglukosemåling, og at de færreste får regelmessig kontroll av kvaliteten på målingene de gjør (31, 32). Internasjonale studier har vist at egenmåling av blodglukosenivå hos pasienter som ikke bruker insulin, kan forverre livskvaliteten (3, 33). Dette tilsier at fastlegene aktivt bør ta stilling til om det er nødvendig for pasienten å drive med egenmåling. Det er viktig at de pasientene som blir anbefalt å utføre egenmåling blir forklart hvilket formål målingene har, og fastlegen og pasienten bør bli enige om hvor ofte det er hensiktsmessig å måle. Fastlegene bør være tydelige på om de selv tar ansvar for å lære opp pasienten i egenmåling og følge opp med kvalitetskontroller av målingene, eller om de vil delegere dette til andre aktører som diabetespoliklinikker eller apotekpersonale.