Diskusjon
Korttidsresultatene fra de 25 første pasientene behandlet med transkateter aortaventilimplantasjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge er oppmuntrende. Vi har vist at man med et erfarent multidisiplinært team, god opplæring i metoden og grundige forhåndsvurderinger av pasientene kan oppnå like gode eller bedre resultater enn i en sammenliknbar gruppe operert konvensjonelt. En 30-dagersmortalitet på 4 % i denne selekterte høyrisikogruppen er lavere enn i tidligere publiserte materialer (15). Kontrollgruppen hadde en 30-dagersmortalitet på 16 %, som samsvarer med denne gruppens logistiske EuroSCORE. Det er kjent at mortaliteten overestimeres med EuroSCORE (16), men vi må se den i lys av at dette var en selektert gruppe høyrisikopasienter og at antallet var lavt. I treårsperioden 2006 – 09 var 30-dagersmortaliteten 6,5 % for alle over 80 år behandlet ved Universitetssykehuset Nord-Norge med åpen operasjon med eller uten aortokoronar bypass.
John G. Webb fra St. Paul’s Hospital, Vancouver, har publisert langtidsdata fra 168 pasienter med aortastenose behandlet med transkateter aortaventilimplantasjon. Median observasjonstid var 221 dager (maks > 3 år) (17). Overlevelsen etter én, 12 og 24 måneder var henholdsvis 89 %, 74 % og 61 %. I dette materialet var det signifikant lavere dødelighet hos de sist behandlede, noe som illustrerer positiv læringskurve og utvikling av teknikk og utstyr. Den vanligste sene klafferelaterte hendelsen var blødning relatert til gastrointestinal sykdom. Dette så man oftest hos pasienter som fikk antikoagulasjonsbehandling og dobbel platehemming. Nå velger man å unngå slik trippelbehandling.
Tre pasienter i gruppen med transkateter aortaventilimplantasjon, som alle sto på klopidogrel eller warfarin, ble reoperert for blødning. To av reoperasjonene var etter transapikal tilgang, og det var blødning fra apeks i ett av tilfellene. Ingen av reoperasjonene var dramatiske. To transapikale prosedyrer var kompliserte, med peroperative blødninger under lukking av selve apekstilgangen. Begge pasientene var kvinner over 87 år som hadde stått på stereoidbehandling over lengre tid. Transfusjonene til disse to pasientene utgjorde nærmere halvparten av det totale transfusjonsvolumet hos pasientene med transkateteraortaventilimplantasjon. Etter disse to episodene har vi nå blodsparende tiltak (cellsaver) i beredskap ved transapikale prosedyrer. Apeksblødninger er beskrevet fra andre sentre og representerer en utfordring hos eldre kvinner som har fått langvarig stereoidbehandling (18, 19).
Pasientseleksjonen er et kritisk element for å oppnå gode resultater med behandlingsmetoden (18). De som vurderes, må ha symptomgivende aortastenose og betydelig økt risiko ved konvensjonell kirurgi. I utredningen må man ta hensyn til at det hos dem som skal tilbys prosedyren, må være potensial for symptombedring, at de må ha leveutsikter på over ett år og at de må være motiverte.
Aorta og bekkenkar må kartlegges grundig med tanke på slynget forløp, diameter og aterosklerotiske forandringer, da disse faktorene er viktige når det gjelder valg av tilgang. De som har slyngede, trange og betydelig forkalkede bekkenkar og/eller aorta, bør gjennomgå transapikal implantasjon for å unngå vaskulære komplikasjoner. Transfemoral teknikk velges når det er mulig, ut fra angiografi og CT-undersøkelse av bekkenkar og aorta. CT-undersøkelse med tredimensjonal rekonstruksjon muliggjør grundig anatomisk vurdering og er særlig nyttig for å avklare eventuell ringformet kalk, som hindrer fleksibilitet og ekspansjon av karet. Minste akseptable bekkenkardiametermål er 7 mm og 8 mm for henholdsvis 22 F- og 24 F-katetrene (for Edwards SAPIEN-klaffene). Neste generasjons utstyr, som var tilgjengelig i Norge fra april 2010, er redusert til 18 F og krever minimum 6 mm kardiameter. Det er også viktig å vurdere grad av aterosklerose i aortabuen med tanke på embolifare.
Grundig preoperativ ekkokardiografisk vurdering av anatomiske forhold, sentral hemodynamikk og eventuelle tilleggslidelser (pulmonal hypertensjon, mitralinsuffisiens, redusert kontraktilitet m.m.) er viktig for valg av strategi og for å kunne vurdere risikoen ved inngrepet. Erfaringer fra andre sentre har vist at nedsatt venstre ventrikkel-funksjon utgjør en risikofaktor når det gjelder 30-dagersmortalitet. Av den grunn valgte vi å behandle en av pasientene som hadde betydelig svekket venstre ventrikkel-funksjon med sirkulasjonsstøtte fra hjerte-lunge-maskin. Transøsofageal ekkokardiografi er avgjørende for valg av klaffestørrelse, da man ved transtorakal ekkokardiografi vanligvis vil overestimere diameter av a. annulus. Med dagens Edwards SAPIEN-klaffer kan man behandle pasienter med annulusdiameter på 18 – 25 mm.
Flere algoritmer er utviklet for å risikostratifisere hjertekirurgiske pasientpopulasjoner. Algoritmene er utviklet for å estimere risiko for død i en gruppe pasienter med en gitt risikoprofil og er ikke egnet til å predikere utfallet hos enkeltpasienter. Den mest brukte risikokalkulatoren i Europa er EuroSCORE (16), som overestimerer risikoen ved hjertekirurgi, hevdes det (16, 20). Med EuroSCORE er det høy operativ risiko ved en kalkulert 30-dagersmortalitet på > 15 %.
Selv om risikokalkulatorene kan være nyttige i pasientseleksjonen, er det flere faktorer som ikke er inkorporert i algoritmene – for eksempel anatomiske brystveggsabnormaliteter, svært forkalket torakalaorta (porselensaorta), tidligere strålebehandling av mediastinum, tidligere mediastinitt eller generell skjørhet hos pasienten. Man må også ta i betraktning at kalkulatorene er utviklet på bakgrunn av resultater etter utført kirurgi, noe som begrenser nytten hos antatt inoperable pasienter. Av den grunn er klinisk skjønn helt sentralt i pasientenutvelgelsen.
Pasientene intuberes og holdes lett sederte under inngrepet. Etter vår vurdering er de anestesiologiske utfordringene på linje med de problemene man ville forvente ved åpen kirurgi hos samme pasientkategori, og monitoreringsnivået er valgt ut fra dette. Videre har man beredskap for umiddelbar konvertering til åpen kirurgi og hjerte-lunge-maskin-støtte dersom dette skulle være påkrevd. Etter inngrepet vekkes og ekstuberes pasientene på hybridlaboratoriet umiddelbart etter prosedyren.
Beregnet kostnad for en transkateter aortaventilimplantasjon ligger på rundt 280 000 kroner. Dette er mer enn det dobbelte av hva konvensjonell aortaklaffekirurgi koster. Kostnaden per leveår vil være høy så lenge prosedyren er forbeholdt pasienter over 80 år. Denne kostnaden vil falle betraktelig hvis behandlingen blir aktuell også i yngre aldersgrupper. Før den tas i bruk for yngre pasientgrupper må det foreligge langtidsstudier som dokumenterer minst like gode resultater som ved konvensjonell kirurgi.
Et godt samarbeidende multidisiplinært team av hjerteanestesiologer, kardiologer, radiologer og kar-/thoraxkirurger er nødvendig for å oppnå gode resultater. I denne sammenheng er det fundamentalt at det ikke oppstår revirtenkning og kamp om pasientene. Vi har i tillegg valgt å begrense størrelsen på teamet og holde implantasjonsprosedyren på få hender for å bygge tilstrekkelig erfaring hos den enkelte.