Klinisk undersøkelse
Et viktig mål med anamnesen er å få oversikt over psykososiale forhold som kan ha betydning for prognosen og dempe eventuelle bekymringer hos pasienten om at det kan foreligge alvorlig skade. Den kliniske undersøkelsen er bedre egnet til å utelukke nerverotsaffeksjon (grad 3) eller alvorlige patologiske tilstander (grad 4) enn til å stille spesifikke diagnoser (2). En god klinisk undersøkelse innbefatter inspeksjon, testing av aktiv og passiv bevegelighet, palpasjon og provokasjonstester samt nevrologisk undersøkelse med Spurlings test for å kartlegge eventuell cervikal nerverotsaffeksjon (fig 1) (14).
Ved bevegelighetstesting kan pasientens hastighet si noe om vedkommendes frykt for å røre seg. Man kan også forsøke å få et inntrykk av om nedsatt bevegelighet hovedsakelig skyldes stram muskulatur eller vertebrogen dysfunksjon. Ved test på sidefleksjon i nakken kan draget på m. trapezius øvre del slakkes ved at man passivt løfter skulderbuen. Dersom dette fører til økt sidefleksjon, er det en indikasjon på at den innskrenkede bevegelsen er muskulært betinget. Palpasjon av triggerpunkter og ømme punkter (tender points) skiller dårlig mellom ulike former av nakkelidelser, men kan si noe om i hvilken grad det er et muskulært element i plagene. Utbredelsen av muskulær ømhet vil gi opplysninger om hvorvidt smertene er lokaliserte eller generaliserte. Det er rapportert at pasienter med langvarige nakkesmerter kan få endring i de nevromuskulære kontrollmekanismene og koordinasjonen uavhengig av patoanatomisk årsak til plagene (15, 16).
Det er utviklet standardiserte undersøkelsesmetoder for å kartlegge muskulær kontroll, noe mange fysioterapeuter benytter seg av. Nakkesmerter lokalisert i øvre del av nakken kan bli referert til bakhodet, mens smerter i nedre del av nakken ofte refereres til interskapulærregionen, skuldre og armer (17). Differensialdiagnostisk er det viktig å skille plager som er skulderutløst fra nakkesmerter som gir utstråling til skulder. Det er derfor viktig å utføre en vanlig skulderundersøkelse hos pasienter der årsaken til nakkesmertene er uklar. Den hyppigste årsak til skulderutløste smerter er subakromial impingement-syndrom av ulike årsaker (18), men man må også tenke på at kapsulitt, tendinopatier, akromioklavikulærleddsaffeksjon og andre patologiske tilstander i skulderen kan gi smerter i nakkeområdet. Smerter fra akromioklavikulærleddet blir referert til supraklavikulært område. Andre aktuelle differensialdiagnostiske overveielser er nevralgisk skulderamyotrofi, pleksopatier og perifere nevropatier, som vil kunne bekreftes ved supplerende nevrofysiologiske undersøkelser.
Cervikal nerverotsaffeksjon kan gi forskjellig symptombilde alt etter hvilke nervestrukturer som påvirkes. Smerter i nakke/skulder/arm er vanligvis det dominerende symptom, mens nummenhet og parestesier i overekstremitetene er de vanligste sensoriske symptomer. Smerteutbredelsen følger ikke nødvendigvis dermatomgrensene, men kan være mer diffust lokalisert i armen. Dersom det foreligger motoriske utfall, er dette vanligvis i form av lette til moderate pareser. Smertene kan ofte provoseres frem mekanisk. Ekstensjon i nakken, lateralfleksjon og rotasjon mot symptomsiden og aksialt trykk mot hodet vil kunne forsterke smerten ned i armen (Spurlings test) (fig 1) og er godt egnet til å avdekke nerverotspåvirkning (14). Denne testen har gode egenskaper og bør benyttes regelmessig hos pasienter med utstrålende smerter i overekstremitetene (19). Bruk av selektive blokader mot fasettledd og nerverøtter kan gi en viss diagnostisk støtte, men må utføres av kompetent personell.
Den cervikale spondylosen kan også føre til affeksjon av selve ryggmargen (cervikal myelopati). Pasientene vil da vanligvis ha lite nakkesmerter, men symptomer i form av nummenhet, klossethet og styringsvansker i over- eller underekstremitetene. Ved den kliniske undersøkelsen vil man kunne påvise tegn på affeksjon av det sentrale nervesystem (dårlig gangfunksjon, hyperrefleksi, invertert plantarrefleks og spastisitet).