Protese
Det skilles mellom hemiprotese og totalprotese. Ved en hemiprotese erstattes caput og collum femoris med en protese, mens acetabulum forblir urørt. I en bipolar hemiprotese er det et internt ledd i protesen, slik at en del av bevegelsen kan foregå der. I en unipolar hemiprotese foregår all bevegelse mellom protesehodet av metall og pasientens egen brusk i acetabulum. Ved totalprotese settes det også en protesedel i acetabulum. I Norge brukes bipolare hemiproteser i over 90 % av primære proteseoperasjoner ved akutt lårhalsbrudd, og over 90 % av disse igjen er sementerte (fig 1) (4, 10).
De tre viktigste komplikasjonene ved proteseoperasjon er luksasjoner, infeksjoner og brudd rundt protesen. Luksasjoner forekommer i ca. 4 % for hemiproteser og om lag det dobbelte for totalproteser (23, 24). Faren for luksasjon av en totalprotese er mindre ved bruk av et stort leddhode på protesen (32 mm eller større) (28). Alvorlige postoperative infeksjoner forekommer i ca. 2 % av tilfellene (23). Brudd rundt protesen forekommer hos omtrent 3 %, muligens noe mindre ved sementerte proteser (23). Spørsmålet om sementering eller ikke har ikke noe entydig svar. Innsettelse av en usementert protese tar 10 – 15 minutter kortere tid og gir mindre blødning enn en sementert (7). Cochranes metaanalyse viste en tendens til mindre smerter ved sementerte proteser (29), og i en annen metaanalyse fant man lavere reoperasjonsrate enn ved usementerte proteser (30). Dette bildet kan riktignok endres med bruk av moderne, anatomiske usementerte proteser, som har overflater og belegg som gir rask og solid kontakt mellom bein og protese (7, 8, 31). Det er også rapportert at risikoen for peroperative dødsfall er høyere ved bruk av sementerte proteser (32). Alvorlige sementreaksjoner er imidlertid meget sjelden. Slitasje i acetabulum er en potensiell fare ved hemiproteser, men i praksis er dette et lite problem, spesielt ved bruk av bipolare proteser. Proteseløsning er likeledes sjelden for pasienter operert med protese etter lårhalsbrudd (6, 7, 23, 29).
Eldre med brudd med feilstilling er den største gruppen (75 %) av pasienter med lårhalsbrudd. Vi kjenner til 19 randomiserte studier der man sammenlikner protese og osteosyntese hos disse pasientene (6, 22, 33) – (49). De fleste studiene sammenlikner osteosyntese med enten hemiprotese (6, 34, 43, 49) eller totalprotese (33, 35, 39, 42, 44), mens noen inkluderer begge protesetyper (36) – (38, 50). Den nedre aldersgrensen er 60 – 75 år. Det foreligger tre metaanalyser basert på de randomiserte studiene (20, 23, 24). Forekomsten av reoperasjoner er gjennomgående 30 – 40 % etter osteosyntese og 10 % eller lavere etter proteseinnsetting. I de tre metaanalysene er det ingen forskjell i sykelighet eller dødelighet mellom gruppene. I to av metaanalysene ses heller ingen forskjell i funksjonelle resultater, mens i Cochranes metaanalyse beskrives en tendens til mindre smerter og bedre funksjon i hofteleddet ved innsetting av sementerte proteser enn ved osteosyntese (23). Studiene er publisert over et tidsrom på nesten 30 år, og det er en tendens til at de nyere studiene er av høyere kvalitet (6, 22, 33, 34, 36, 37) og at de viser bedre funksjonelle resultater i protesegruppen (6, 33, 36, 37).
Noen hevder at skrueosteosyntese er et godt alternativ hos de aller eldste fordi det er færre reoperasjoner enn hos yngre. Dataene er dog ikke entydige. Inntrykket av at det er færre komplikasjoner ved osteosyntese hos de eldste kan skyldes at disse ikke blir reoperert, til tross for komplikasjoner (14, 15, 22). Det er heller ikke sannsynlig at pasienter med kognitiv svikt har noen fordel av osteosyntese (5, 10, 34, 40). Vi anbefaler ikke noen øvre aldersgrense eller «sykelighetsgrense» for protesekirurgi.
I Norge er det ingen sterk tradisjon for primærbehandling med totalprotese (51). Metaanalysen fra Cochrane-samarbeidet (29) viser ingen sikre forskjeller mellom hemiprotese og totalprotese, men det pekes på tre nyere studier som viser at relativt sett unge og spreke eldre med lårhalsbrudd kan oppnå bedre funksjon med totalprotese (21, 37, 52). I valget mellom hemiprotese og totalprotese må mulig bedre funksjon ved totalprotese veies mot mulige ulemper ved et større inngrep og at det i flere studier ses en økt tendens til luksasjoner (24, 29, 35, 51). Totalprotese etter lårhalsbrudd bør opereres av en erfaren protesekirurg for å holde komplikasjonsfrekvensen, spesielt luksasjonsfrekvensen, så lav som mulig (33).
Pasienter med risiko for dårlig bruddtilheling, uansett alder og feilstilling, behandles med protese. Pasienter med alvorlig giktsykdom eller annen symptomgivende leddpatologi behandles også med protese. Totalprotese er mest aktuelt ved uttalte forandringer i hofteleddet. Protese er også anbefalt ved brudd i patologisk bein, som vanligvis er brudd gjennom metastaser. Pasientene vil ofte ha hatt økende smerter og redusert gangfunksjon i tiden før bruddet, og røntgenbildet vil gi mistanke om patologisk beinvev. Disse bruddene har ingen mulighet til å tilhele. Sementert protese er derfor anbefalt behandling (5, 8). Brudd gjennom primære tumorer, både benigne og maligne, eller brudd ved annen beinpatologi er sjelden. Ved primære maligne tumorer vil oftest et stort område med bein og bløtdeler fjernes og en spesialprotese settes inn (53).