Diskusjon
Hyperton dehydrering hos spedbarn er en potensielt livstruende tilstand, med fare for tromboser, cerebrale blødninger og hypovolemisk sjokk (3). Nyfødte og små spedbarn som får utilstrekkelig væsketilførsel, har økt risiko for hyperton dehydrering på grunn av redusert evne til å konsentrere urin med påfølgende uhensiktsmessig stort renalt vanntap, i tillegg til at de har betydelige insensible vanntap gjennom hud og lunger (4). Primær hypogalakti hos mor er sjelden årsaken. Hypogalakti ser i hovedsak ut til å være betinget i dårlig tømming av brystene primært, med redusert melkeproduksjon som resultat (2). Hos vår pasient ble det avdekket uhensiktsmessig ammeteknikk som sannsynlig årsak.
Det har i det siste kommet flere rapporter om økende insidens av hyperton dehydrering hos nyfødte, blant annet fra Storbritannia (2), USA (5) og Danmark (6). Vi har ikke gjort noen systematisk opptelling, men vårt inntrykk er at vi ved vår avdeling også har stigende antall innleggelser av spedbarn med patologisk vekttap, og vi har flere eksempler på barn som har utviklet hyperton dehydrering.
Det har vært foreslått at økende andel ammende mødre er en mulig årsak til høyere insidens. I Norge er det en lite sannsynlig forklaring, all den tid dette er en tilstand som oppstår i løpet av de første to leveuker, og ammefrekvensen blant norske mødre en uke etter nedkomst angis å ha vært over 90 % siden 1858 (7). De siste årene har varigheten på barselopphold gått ned. Nyfødte har et fysiologisk vekttap de første levedøgn, der de fleste når laveste vekt rundt 3. – 4. levedøgn før vekten begynner å stige igjen. De fleste barn i vårt distrikt skrives nå ut fra barselavdelingen i løpet av de første to levedøgn, altså mens de fortsatt går ned i vekt, og før mor har kommet ordentlig i gang med melkeproduksjon. Hvis da barna ikke veies i løpet av de påfølgende døgn, vil det være vanskelig å fange opp mødrene med sviktende amming. Veiing er den eneste sikre måten å avdekke stort vekttap. Oppførsel hos barnet, gulsott, urin- og avføringsfrekvens er ikke sensitivt nok til å fange opp risikobarn (8). Vår pasient var lite preget klinisk av å være dehydrert, til tross for betydelig vanntap. Tidlig veiing etter hjemreise er derfor påkrevd for å fange opp risikobarn og forhindre alvorlig dehydrering.
Behandling av hyperton dehydrering krever langsom korrigering av væsketap og hyperosmolalitet. Ved for raskt fall i osmolalitet er det fare for utvikling av cerebralt ødem og kramper. Målet er å redusere s-natriumnivået med ikke mer enn 10 mmol/døgn (eller s-osmolalitet med ikke mer enn 20 – 24 mmol/døgn) (9). Ved uttalt dehydrering eller påvirket sirkulasjon bør man initialt gi volumterapi i form av et væskestøt med natriumklorid 9 mg/ml eller Ringer-acetat tilsvarende 15 – 20 ml/kg over 30 minutter til en time. Ved svært uttalt hyperosmolalitet (s-natrium > 175 mmol/l), vil disse løsningene være hypotone, med fare for for raskt fall i osmolalitet, og det er da foreslått at man tilsetter natriumklorid 30 mg/ml (513 mmol natrium per liter) til man får en konsentrasjon som er bare 10 – 15 mmol lavere i natriumkonsentrasjon enn serum-natrium (10).
Videre væsketerapi beregnes ut fra et behov på 100 ml/kg/døgn + korrigering av beregnet væsketap over 48 timer. Initial væskeresuscitering skal regnes inn i dette væskeregnskapet. Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l natriumklorid og 20 mmol/l kaliumklorid er en hensiktsmessig blanding, eventuelt kan man gi blanding av glukose 50 mg/ml og natriumklorid 9 mg/ml i forholdet 1 : 1 med kaliumtilsetninger. Ved uttalt hyperosmolalitet, eller ved raskt fall i natriumnivå bør man øke natriumkonsentrasjon i hydreringsvæsken. Serum-natrium, -kalium, -klorid og -glukose bør monitoreres hver 2. – 4. time. Konsentrasjonen av karbamid (til beregning av serum-osmolalitet) og kalsium bør også følges med flere målinger i døgnet. Tilsetninger i hydreringsvæsken må korrigeres fortløpende ved for raskt fall i osmolalitet eller andre avvik (9). Enteral ernæring må også tas med i væske- og osmolalitetsregnskapet. Vi valgte å begrense enteral ernæring til barnet de første døgnene for å unngå for høy tilførsel av hypoton væske.
Gitt at man ikke har fått sjokkutvikling, cerebralt ødem eller vaskulære katastrofer i forløpet av en neonatal hyperton dehydrering på grunn av hypogalakti, synes faren for sekvele å være liten. I en studie fra California fant man ikke signifikant forskjell i nevropsykologiske tester hos fem år gamle barn som hadde vært hypertont dehydrert som spedbarn i forhold til en kontrollgruppe (11).