서 론
자가면역성 간염은 만성 간염 형태의 조직 소견과 혈청 내 자가 항체의 존재, 고감마글로불린혈증, 그리고 면역억제제 투여 후 호전을 특징으로 하는 만성 간질환이며[1], 원발성 담즙성 간경변증은 대부분 중년 여성에서 발생되는 원인 불명의 만성 담즙 정체성 간질환으로 두 질환 모두 대표적인 면역 매개성 간질환이다[2,3]. 1970년 처음으로 이 두 질환의 임상적, 조직학적 특징이 동시에 혼재되어 나타나는 경우가 보고되었고, 이후 이러한 특징을 가지는 질환을 중복증후군(overlap syndrome)이라고 하였다[4]. 1993년 IAIHG (International Autoimmune Hepatitis Group)은 자가면역 간염의 진단을 위해 최소 필요 지표와 조직 검사결과 및 치료 후 반응에 따른 추가 지표를 이용한 점수체계(scoring system)를 제시하였고, 이후 1999년 개정된 점수체계를 발표하였다[5]. 그러나 개정된 점수체계는 복잡하고 임상에서의 적용이 쉽지 않아 자가면역성 간염의 진단에 있어 한계점이 있었다. 이에 2008년 Hennes 등[6]은 자가항체 소견, 면역글로불린 G (immunoglobulin G, IgG), 간조직검사 소견, 바이러스성 간염 여부의 네 가지 기준만으로 구성된 simplified scoring criteria를 제시하였으며, 중복증후군을 분류하는 데 있어 simplified scoring criteria를 적용하여 자가면역성 간염의 feature를 진단하는 것이 중요하다는 것을 제시함으로써 중복증후군을 자가면역성 간질환으로 분류하였다. 이러한 simplified scoring criteria가 제시된 이후 Czaja 등[7]은 새로운 진단 기준의 민감도와 특이도를 95%와 90%로 발표하였고, Yeoman 등[8]의 연구에서는 90%와 98%로 발표하였다.
현재까지 이러한 simplified scoring criteria를 원발성 담즙성 간경변증 환자에서 중복증후군을 진단하는 데 이용한 연구는 거의 없는 실정이다. 본 연구에서는 simplified scoring criteria를 원발성 담즙성 간경변증으로 진단되고 자가면역성 간염의 feature를 보이는 한국인에게 적용시켰을 때 자가면역성 간염-원발성 담즙성 간경변증 중복증후군을 진단하는 데 있어 진단적 가치 및 유용성을 평가하고자 하였다.
대상 및 방법
연구 대상
환자군
2004년 11월부터 2009년 12월까지 순천향대학교 부천병원과 서울병원에서 임상양상, 생화학검사, 자가항체 및 간조직 검사 결과(간조직 검사는 24명에서 시행)를 통해 원발성 담즙성 간경변증으로 진단되고 자가면역성 간염의 feature를 보였던 25명의 환자를 대상으로 의무기록지를 통해 후향적으로 분석하였다. 원발성 담즙성 간경변증의 진단은 1) 담즙정체형 생화학검사 이상(ALP가 정상 상한치의 2배 이상이거나 gamma-glutamyl transpeptidase [GGT])가 정상 상한치의 5배 이상), 2) 항미토콘드리아항체가 양성, 3) 조직검사에서 원발성 담즙성 간경변증에 합당한 경우(florid bile duct) 중 두 가지를 만족하는 경우로 하였다[9].
연구 방법
모든 환자군의 성별, 나이, 알코올의 남용력, 동반된 자가면역질환, 약물 복용력은 의무기록을 통해 후향적으로 확인하였다. 그 외 병리소견과 antinuclear antibody (ANA), anti- smooth muscle antibody (SMA), anti-mitochondrial antibody (AMA), immuno-globulin G (IgG), immuno-globulin M (IgM), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transpeptidase (GTP), 총빌리루빈 (total bilirubin), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV등을 조사하였고 이를 바탕으로 original revised scoring criteria (Table 1) [5]와 simplified scoring criteria (Table 2) [6]를 모든 환자에게 적용하여 점수를 산출하였다. Original revised scoring criteria는 12가지의 임상지표를 이용하였으며 15점 이상일 때 확진(definite), 10점 이상일 때 의증(probable)으로 자가면역성 간염을 진단하였고, simplified scoring criteria는 네 가지 임상지표를 활용하였고 7점 이상일 때 확진(definite), 6점 이상일 때 의증(probable)으로 자가면역성 간염을 진단하였다. ANA와 SMA의 경우 역가 1:40 이상일 때 +1, 1:80 이상일 때 +2로 하였다. 연구기간 동안 간경변증, 문맥압항진증, 위장관 출혈, 복수, 간성혼수, 간암, 식도정맥류의 발생 유무는 환자의 의무기록을 통해 후향적으로 확인하였으며 간경변증의 유무는 초음파, CT와 조직학적 소견으로 평가하였고 진단 당시 간조직 검사 결과 interface hepatitis, lymphoplasmacytic infiltrate, hepatic rosette formation가 있을 경우 자가면역성 간염 진단에 전형적인 소견으로 진단하였다.
통계 분석
측정된 모든 자료는 평균과 범위로 표시하였고, 통계 분석은 SPSS version 12.0 프로그램을 이용하였다. 기술통계와 교차분석을 통하여 결과를 도출하였으며 원발성 담즙성 간경변증군과 중복증후군 간의 비교에는 student’s t-test를 사용하였고, p 값이 0.05 미만인 경우를 의미 있는 것으로 판단하였다.
결과
대상 환자의 임상적 특성
환자의 평균연령은 47.9세(± 8.6)였고, 남녀 비는 1:24였다. ANA는 21명(84%)에서 양성을 나타냈으며 AMA는 25명(100%) 모두에서 양성을 나타내었다. 환자들은 진단 당시 간 조직 검사를 시행 받았으며 이들을 Lugwig 분류에 따라 나누었을 때 24명 중 1기가 1명, 2기가 7명, 3기가 13명, 4기가 3명이었다. 자가면역성 간염의 동반 여부를 확인하기 위해서 original revised scoring criteria를 적용하였을 때 평균은 8.3점(± 2.1)이었으며, simplified scoring criteria 적용 시에는 5.8점(± 1.1)이었다(Table 3).
Original revised scoring criteria
Original revised scoring criteria 적용 시 확진 자가면역성 간염에 해당하는 환자는 한 명도 없었으며, 5명의 환자가 의증 자가면역성 간염의 기준에 만족하여 중복증후군으로 진단되었다(Table 4). 중복증후군 환자 군에서 원발성 담즙성 간경변증 군과 비교하여, GTP, 총 빌리루빈에 있어서 높은 경향을 나타내었고(p= 0.004, p= 0.022), IgG는 높게 측정되었으나 그 차이가 통계적으로 유의하진 않았다(p= 0.507). 또한 중복증후군 환자군은 ANA 양성률에서 원발성 담즙성 간경변 환자군과 비교하여 높게 나타나 ANA 양성률이 중복증후군 진단에 중요한 인자임을 나타내었다(p= 0.042). 또한 두 군간 ANA 역가를 비교하였을 때 중복증후군 환자에서 역가가 높은 환자(ANA ≥ 1:80)의 비율이 많은 것으로 나타났지만 통계적으로 유의하지는 않았다(60% vs. 50%, p= 0.440) (Table 5).
Simplified scoring criteria
Simplified scoring criteria 적용 시 6명의 환자에서 확진 자가면역성 간염 기준에 해당되었으며 12명의 환자에서 의증 자가면역성 간염에 해당되어 총 18명에서(72%) 중복증후군에 해당되었으며(Table 4) 중복증후군 환자군은 원발성 담즙 간경변증 환자군과 비교하여 IgG에서 높은 수치를 나타냈으나 통계적으로 유의하진 않았다(p= 0.092). 또한 중복증후군 환자군은 조직학적 소견에서 섬유화가 진행된 경향(p= 0.017)을 보였으며 ANA 양성률에서 높은 비율을 나타내었다(100% vs. 43%, p= 0.03). 또한 양 군 간 ANA 역가를 비교하였을 때 중복증후군에서 ANA 역가가 높은 환자(ANA ≥ 1:80)의 비율이 많은 것으로 나타났다(p= 0.000) (Table 6).
Original revised scoring criteria와 simplified scoring criteria 비교
Original revised scoring criteria와 simplified scoring criteria 두 가지 진단 기준을 모두 만족하는 환자군과 한 가지 진단 기준만을 만족하는 환자군을 비교하였을 때 revised scoring criteria와 simplified scoring criteria 모두를 만족하는 환자는 총 5명(20%)이었고 simplified scoring criteria만을 만족하는 환자는 총 13명(52%)이었다. 첫 방문 시 simplified scoring criteria만을 만족하는 환자군은 AST 81.8 IU/L (± 42.5), ALT 84.5 IU/L (± 55.6), 혈청 ALP 정상 상한값의 2.9배, GTP 정상 상한값의 4.9배였으며 두 가지 진단 기준 모두를 만족하는 환자군은 AST 165.2 IU/L (± 121.8), ALT 127.2 IU/L (± 72.8), 혈청 ALP 정상 상한값의 5.2배, GTP 정상 상한값의 21.5배로 나타나 두 가지 기준을 모두 만족시키는 중복증후군 환자들에게서 상대적으로 더 좋지 않은 혈액학적 검사를 보였다(Table 7).
본 연구에서는 원발성 담즙성 간경변증으로 진단되었던 25명의 환자 중 24명에서 UDCA (ursodeoxycholid acid)를 이용하여 15 mg/kg로 치료를 하였고, 이 중 1명에서 UDCA와 steroid 치료를 병행하였다. 치료기간은 6개월에서 8년까지 다양하였다(4.7 ± 3.0년). 치료 후 예후를 비교해 보았을 때, simplified scoring criteria를 통해 중복증후군으로 진단된 환자에서 중복증후군이 아닌 환자군과 비교하여 정맥류출혈, 사망의 빈도가 높게 나타났으나(None은 관찰기간 동안 식도정맥류, 문맥압항진증, 위장관 출혈, 복수, 사망이 발생하지 않은 경우로 정의하였으며, 정맥류출혈은 18명 중 2명(11%), 사망은 18명 중 2명(11%), 적은 수의 환자군으로 통계학적으로는 유의하지 않았다(p= 0.379, p= 0.379). 또한, revised scoring criteria를 적용하였을 때에도 중복증후군으로 진단된 환자는 중복증후군이 아닌 환자군과 비교하여 정맥류출혈, 사망의 빈도가 높게 나타났다(정맥류출혈은 5명 중 2명[40%], 사망은 5명 중 2명[40%], p= 0.178, p= 0.178) (Table 8).
고 찰
원발성 담즙성 간경변증 환자의 90%가 여성이며 호발 연령은 50-60대로 흔한 증상은 피로감과 가려움증 등이다[9]. 본 연구에서도 기존의 외국의 보고와 유사하게 중년의 여성에서 호발하였고 전체 25명 중 1명(4%)만이 남자였다. 그러나 이전 연구에서는 피로감과 가려움증이 가장 흔한 증상으로 알려져 있으나 본 연구결과 무증상인 환자가 가장 많았다. 원발성 담즙성 간경변증 환자에서는 특징적으로 AMA가 90-95%에서 양성이며 이는 진단에 매우 중요한 요건이다[10]. 본 연구에서 100%의 환자에서 AMA가 양성이었는데, 이는 90-95%의 양성률을 보고한 외국연구와 88.1%로 보고한 2004년 국내연구[11]에 비해 다소 높게 나타난 것이다.
2008년 자가면역성 간질환에 대한 simplified scoring criteria가 제시된 이후 Czaja 등은 검정과정을 통해 simplified scoring criteria가 95%의 민감도와 90%의 특이도를 가진다고 보고한 바 있다[7]. 그러나 simplified scoring criteria는 지나치게 기준이 간소화 되어 각각의 항목이 진단에서 차지하는 비중이 높아, 발병 양상이 비특이적일 경우 진단에서 누락될 가능성이 있으며 반대의 경우도 발생할 수 있다. 따라서 본 연구에서는 새로 개정된 simplified scoring criteria의 진단적 가치 및 유용성을 알아보기 위하여 원발성 담즙성 간경변증으로 진단되고 자가면역성 간염의 feature를 보이는 25명의 환자를 대상으로 각각 revised scoring criteria와 simplified scoring criteria를 적용하여 중복증후군의 여부를 확인하였다. 그 결과 simplified scoring criteria를 적용한 경우, 중복증후군으로 진단된 군은 ANA에서 모두 양성을 나타내었으며(100%), IgG 수치가 높게 나타나는 경향을 나타냈다. 또한 ANA 역가를 비교하였을 때 중복증후군 환자군의 경우 역가가 높은 경향(ANA ≥ 1:80, 13명[72%])을 보여주었다.
현재 중복증후군은 아직까지 진단방법이 표준화되어 있지 못하며, 흔히 사용되고 있는 Paris criteria [12]의 경우 Kuiper 등[13]에 의해 이루어진 후향적, 단일기관 연구를 통해 각각 92%와 97%의 민감도와 특이도가 보고되었지만, 적절성을 입증하기 위한 더 많은 연구가 필요한 상태이다. Original revised criteria를 적용하였을 때 원발성 담즙성 간경변증 환자군에서 AMA 양성, SMA 음성소견을 보이며 감마글로불린 수치 상승이 높지 않아 대부분의 환자에서 자가면역성 간염의 기준을 만족하지 못하여 5명(20%)만이 중복증후군으로 진단되었지만, simplified scoring criteria를 적용하였을 때에는 자가항체양성률, 감마글로불린 수치에 있어서 높은 수치를 나타내 18명(72%)이 중복증후군으로 진단되어 revised scoring criteria에서 보다 중복증후군으로 진단된 비율이 높게 나타났으며 특히 중복증후군 환자의 경우 ANA 역가가 더 높은 경향을 나타내었다. 이를 통해 본 연구자는 simplified score criteria는 보다 단순화된 진단법으로, 이전보다 진단의 민감도에 있어 더 높은 경향을 보임을 확인할 수 있었고, 이는 의심이 되는 환자를 선별하는 데 있어 중요한 의미를 갖는 점에서 그 장점을 인정할 수 있었다. 그러나 이러한 결과는 경우에 따라서 자가면역 간염 환자 중 ANA가 음성이거나, IgG의 수치가 높지 않을 경우 simplified scoring criteria를 통해 진단이 어려울 수 있다는 것을 반증하는 것이기도 하며 반대로 ANA가 양성인 경우 중복증후군이 아닌 경우에도 중복증후군으로 오진될 가능성이 있음을 보여주는 것이다. 반면 revised scoring criteria의 경우에는 진단에 있어 더 많은 요소를 고려함으로써 민감도는 떨어지나 중복증후군이 아닌 사람을 오진할 가능성은 보다 적을 것이다.
중복증후군으로 진단된 환자의 일부에서 시간이 경과함에 따라 순수 자가면역성 간질환과는 다른 양상으로 진행할 수 있기 때문에[14] 중복증후군이 원발성 담즙성 간경변증이나 자가면역성 간염의 변형인지 새로운 질병 군을 형성할 지는 아직 명확하지 않다. 하지만 중복증후군으로 진단된 환자의 경우 자가면역성 간질환이나 원발성 담즙성 간경변증 각각과 비교해 볼 때 식도정맥류, 문맥압항진증, 위장관 출혈, 복수, 사망이 더 흔히 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다[15]. 따라서 중복증후군이 의심되는 각각의 환자들을 추적하는 것은 상당히 중요하며, 특히 자가 항체나 면역글로불린이 의미 있게 상승한 경우 면밀한 추적관찰을 시행해야 한다[16]. 원발성 담즙성 간경변증 환자들을 대상으로 시행한 연구에서 simplified scoring system을 만족하는 환자들은 간과 관련된 사망률과 이식률이 높았다[17]. 본 연구에서도 원발성 담즙성 간경변증으로 진단된 환자에서 simplified scoring criteria를 만족하는 환자군에서 그렇지 않은 군과 비교하여 사망률과 정맥류 출혈과 같은 합병증이 증가하는 경향을 나타내어, 중복증후군을 조기에 진단하고 치료를 하는 것이 중요함을 보여주었다(Table 8).
중복증후군으로 진단된 환자의 치료에 있어서 여러 연구에서 UDCA와 다양한 면역억제제의 병합 요법이 효과적이라고 보고하며[18,19] Gossard 등이 시행한 연구에서는 prednisone과 azathioprine을 병합하여 사용하였을 때 간기능 수치의 호전을 보여주었다[19,20]. 그 외에도 여러 연구에서 중복 증후군 환자의 경우 UDCA 단독요법을 이용하였을 때 병합 요법으로 치료하였을 때보다 간섬유화가 더 진행하는 경향을 보여주었고[12], UDCA치료에 반응하지 않은 환자군에서 병합요법을 실시하였을 때 검사 수치의 호전과 간섬유화에 있어 호전을 보여 주었다[21]. 본 연구에서도 revised scoring criteria와 simplified scoring criteria를 이용하여 중복증후군으로 진단된 환자군 모두에서 간 섬유화가 더 진행한 경향을 보여주었다(Table 5 and 6).
그러나 본 연구에서는 후향적인 조사의 한계로 인해 결과적으로 중복증후군을 조기에 진단하여 UDCA와 steroid, 면역억제제의 병합요법을 적극적으로 시행하지 못하였고, 결론적으로 중복증후군으로 진단된 환자에 있어 예후가 더 안좋은 것으로 나타났으며, 이는 역설적으로 중복증후군을 조기에 진단하고 적극적인 치료가 필요함을 반증하는 것이다.
우리는 본 연구를 통해 원발성 담즙성 간경변으로 진단된 환자에 있어서 자가면역성 간염이 동반되는 경우가 적지 않음을 알 수 있었다. 2011년 Lee 등이 발표한 논문에서는 한국인 자가면역성 간염을 진단하는 데 simplified scoring criteria의 유용성을 보여주었는데, 본 연구에서는 원발성 담즙성 간경변으로 이미 진단된 환자에 있어 자가면역성 간염의 feature를 보이는 환자에서 simplified scoring criteria를 적용하여 중복증후군 진단과 더 나아가 치료 방향에 도움이 될 수 있음을 나타내었다[22]. 그러나 진단에 있어 단순하게 criteria를 적용시키는 것 보다는 임상적인 상황을 종합하여 다각도의 접근을 하려는 태도가 필요할 것이다. 본 연구는 후향적 설계로 인하여 자료 수집이 제한적이었고 따라서 치료 후 결과 및 치료의 구체적인 내용에 대해 분석하기 어려웠다. 또한 적은 수의 환자군(25명)으로 인하여 본 연구의 결과를 일반적으로 적용하는데 한계가 있을 것으로 생각되며 추적기간이 짧아 장기간 예후 및 예후인자를 평가하기에 불충분하였다. 그러나 한국인에서 중복증후군을 진단하는 데 있어 simplified scoring criteria와 revised scoring criteria의 유용성을 비교한 최초의 연구이고 진단 후 적극적인 치료가 필요함을 제시해주는 연구라는 점에서 의미가 있다. 따라서 이러한 연구를 바탕으로 향후 한국인에서 simplified scoring criteria의 진단적 가치 및 유용성을 평가하기 위해 더 다양하고 많은 환자를 대상으로 한 대규모 연구가 필요할 것으로 생각한다.
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