蛋白C（PC）是由肝脏合成的一种维生素K依赖性糖蛋白，为机体PC/蛋白S（PS）抗凝系统中的重要组成部分，在钙离子和磷脂的参与下，PC被内皮细胞表面的凝血酶-血栓调节蛋白复合物激活成活化蛋白C（APC）^[1]。APC具有抗凝、促纤溶和维持血管内皮屏障稳定性等功能^[2]。PC缺乏患者的临床表现具有高度多样性，并且是深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症的高危人群^[3]。遗传性PC缺陷症通常为常染色体显性遗传，是一种由编码蛋白C的基因（PROC）突变导致PC含量或（和）功能异常的遗传性疾病。本研究对12例来自不同家系遗传性PC缺陷症患者的PROC基因和临床表现进行分析，并探讨其分子发病机制与临床特征的关系。

人类PROC基因定位于染色体2q13-q14，全长11.2kb，由9个外显子组成，分别编码羧基谷氨酸（Gla）结构域、EGF、连接肽、激活肽和丝氨酸蛋白酶样结构域，其中丝氨酸蛋白酶样结构域为蛋白C的活化中心^[5]。遗传性PC缺陷症分为两种类型^[6]：Ⅰ型为PC∶A和PC∶Ag同步降低，Ⅱ型为PC∶A降低、PC∶Ag正常，约75%的PC缺乏症患者为Ⅰ型。遗传性PC缺陷症主要与PROC基因突变有关，1981年由Griffin等首次报道^[7]。由于PROC基因的突变导致PC产生、聚合、分泌及功能受影响。

截至目前，人类基因突变数据库（HGMD）共列出了400多个PROC基因突变，其中错义/无义突变占主要部分，小部分为插入/缺失突变和剪接突变。本组12例遗传性PC缺陷症患者检出11种类型的基因突变，其中5号外显子c.383G>A（p.Gly128Asp）、9号外显子c.997G>A（p.Ala291Thr）、c.1318C>T（p.Arg398Cys）和c.532G>C（p.Leu278Pro）共4种突变为新发现的突变位点。突变类型包括错义突变（9种）和缺失突变（2种），其中6种突变发生在丝氨酸蛋白酶结构域、4种发生在EGF区域，可见这些区域可能是本地区PROC基因较易发生突变及导致蛋白C功能异常的主要区域，1种突变在EGF和丝氨酸蛋白酶结构域之间的激活肽区域。并且还发现了本地区人群中存在导致遗传性PC缺陷的突变热点：各有3例存在p.Arg189Trp和p.Phe181Val纯合或杂合突变在无亲缘关系的家系中重复出现。一些突变位点（p.Arg272Cys、p.Arg220Trp、p.Gln174X、p.Val339Met和p.Pro210Leu）一般多见于高加索人，然而其他一些突变位点（p.Phe181Val、p.Arg211Trp、p.Val339Met、p.Met406Ile和p.G8857del）在日本人中常见^[8]。Ding等^[9]发现p.Arg189Trp及p.Lys192del是导致中国人群PROC基因缺陷的主要突变类型。此外，p.Arg189Trp也是中国台湾人群中最常见的突变类型^[10]。这些研究结果表明PROC基因突变受种族的影响，亚洲地区与欧洲地区PROC基因突变类型有很大不同。

PC缺陷症常导致血栓形成，通常表现为静脉血栓，本组病例以DVT和CVST常见。Gu等^[11]在202例中国静脉血栓患者中发现PC缺陷症患病率约为8%。根据突变基因型不同，可分为纯合子型和杂合子型（单杂合子型和复合杂合子型）；纯合子型和复合杂合子型为严重遗传性PC缺陷，PC∶A非常低；大部分遗传性PC缺陷症患者为单一位点杂合突变所致，PC检测水平大约为正常值的50%左右，一般无临床症状或成年期才发生静脉血栓栓塞^[12]。朱铁楠等^[13]研究发现，PC∶A在不同性别中国汉族人群中随年龄增长而增加，但在50岁以上男性人群中呈下降趋势。本研究中先证者1、12为纯合突变，先证者2、10、11为复合杂合突变，PC∶A均明显低于单杂合子型患者，且在无明显其他易栓诱因情况下即有血栓形成表现。PC缺陷症患者发生血栓的危险性随年龄增高而增加，是否出现血栓形成临床症状还与多种环境危险因素（妊娠、外伤、服用避孕药、吸烟、制动等）及基因突变共同作用有关。本研究中，先证者1于8岁开始发生四肢关节活动受限、疼痛，成年后又长期口服避孕药；先证者3为高龄患者；先证者4、7为妊娠妇女；先证者6患有SLE；先证者8有吸烟嗜好；先证者9有制动生活习惯。这些因素均可能是患者静脉血栓形成的发病诱因。

与PC功能密切相关的位点突变对PC水平影响较大，其中p.Phe181Val^[14]、p.Asp297His^[15]、p.Met364Trp fsX15^[16]、p.Gly128Asp^[4]和p.Ala178Pro^[17]通过构建蛋白模型或体外表达研究，发现蛋白质结构改变或分泌障碍或细胞内部分降解加速，是导致血浆中PC含量降低或活性异常的主要原因。p.Ala251Val和p.Ala291Thr位于丝氨酸蛋白酶样结构域，氨基酸取代可能会损害重链的结构完整性和稳定性，并削弱蛋白质的催化活性，导致PC∶A降低^[18,19]。在本研究中，先证者11两个突变基因所在区域功能不同，可能对PC∶A的影响也不同，但两个突变的相互作用可能会加重这种影响。有研究报道，p.Arg189Trp^[4]和p.Lys192del^[20,21]在激活位点及Gla结构域中具有正常功能，对PC的分泌和降解并没有显著影响，但在与PS或活化凝血因子Ⅴ和Ⅷ相互作用的功能中存在缺陷，其导致的结构变化，会阻碍PC与细胞表面、磷脂、PS以及部分凝血因子的作用，因此表现为Ⅱ型PC缺陷症（PC∶Ag含量正常）。p.Arg189Trp和p.Lys192del二者可分别使血栓栓塞的发生风险增加5~7倍和2~3倍^[22]。p.Arg398Cys和p.Leu278Pro对PC功能的影响将有待于进一步的研究。

综上所述，我们对12例遗传性PC缺陷症患者的基因突变和临床特征进行了分析，发现本地区人群中存在导致遗传性PC缺陷的突变热点p.Arg189Trp和p.Phe181Val。通过调查先证者家系情况及临床表现，表明PROC基因缺陷导致的PC缺陷症患者易发生静脉血栓形成，尤其当同时存在其他易栓因素时。