نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 دستیار تخصصی گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
2 دانشیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
3 استادیار دندانپزشکی کودکان، مرکز تحقیقات بیماری های دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
4 استادیار ارتودانتیکس، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی مشهد، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
Introduction: Impaction of premolar teeth is a common dental problem.Timelyandappropriatetreatmentof theseteethis important in preventingthe risk ofpossible problems, such as effectsonadjacent structuresand thepossibility ofpathological manifestation. Treatment of these teeth includes conservative orthodontic and/or surgical interventions. Few reports about management of impacted or unerupted second premolar are available.
Case report: The patient was a 12-year-old girl with four unerupted second premolars. In radiographic examination, the right maxillary second premolar was in horizontal buccolingual direction and the mandibular second premolars were distoangular. All second primary molars were extracted and space-maintainers were placed in both jaws. After eight months, the maxillary second premolar teeth and mandibular right second premolar erupted spontaneously. In subsequent visits, due to worsening of eruptive position of the left second premolar, bone mass covering the crown and refusing surgical exposure and orthodontic repositioning treatment, by the patient and her parents, this tooth was removed surgically.
Conclusion: Conservative approach should be considered as a non-invasive treatment option before surgical ororthodontic treatment plan in management of impacted second premolar teeth. However, factors such as the developmental disturbance of other permanent teeth, oral hygiene and patient compliance should be considered in planning an appropriate treatment approach for each patient.
کلیدواژه‌ها [English]
نهفتگی دندان به اختلال رویش دندان در قوس دندانی در یک دوره زمانی مشخص به علت فاکتورهای مختلف محیطی یا سیستمیک میباشد. در طرحریزی درمان مناسب برای این دندانها، در نظر گرفتن این فاکتورهای اتیولوژیک اهمیت ویژه ای دارد. شایعترین این عوامل شامل موارد زیر می باشد(3-1):
1. کمبود فضا در نتیجه کمبود واقعی طول قوس دندانی یا از دست رفتن زودهنگام دندان شیری
2. موقعیت اکتوپیک جوانه دندان دائمی
3. وجود مانع فیزیکی در مسیر رویشی دندان (شامل دندان شیری انکیلوز، دندان شیری بیش از حد باقی مانده، دندان اضافه و یا ضایعات پاتولوژیک نظیر ادنتوما)
همچنین برخی از عوامل سیستمیک و ژنتیکی نیز به عنوان عامل نهفتگی دندانها معرفی شدهاند که می توان به سندروم کلیدوکرانیال دیسپلازیا، استئوپتروز، سندروم داون، هیپوتیروئیدیسم و کم کاری غده هیپوفیز اشاره نمود.(6-4) نهفتگی در برخی از گروههای دندانی شایع تراز سایردندانها میباشد. نهفتگی پرمولرهای دوم مندیبل شایعترین نهفتگی بعد از مولرهای سوم و کانین دائمی ماگزیلا است. شیوع نهفتگی دندانهای پرمولر به طور کلی در مطالعات مختلف 5/0 درصد گزارش شده است.(3و1) اگرچه اکثر این دندانهای نهفته بدون علامت می باشند اما به دلیل ریسک ایجاد مشکلاتی نظیر اختلال در اکلوژن نرمال، مشکلات زیبایی، مشکلاتی در فانکشن جویدن و حفظ بهداشت دهان، تحلیل ریشه دندانهای مجاور و نیز احتمال ایجاد پاتولوژی در فولیکول دندان نهفته، تشخیص به موقع و طرحریزی درمان مناسب برای این دندانها حائز اهمیت میباشد. براساس مطالعات مختلف درمان دندانهای نهفته به دو 2 دسته کلی درمانهای محافظهکارانه و درمانهای مداخلهای جراحی وارتودنسی تقسیم می شوند.(7و2) علی رغم شیوع بالای نهفتگی دندانهای پرمولر، خصوصاً پرمولر دوم مندیبل، مطالعات کمی در ارتباط با شیوع و درمان آنها در دسترس است. هدف از این مقاله، گزارش یک مورد از موفقیت درمان محافظهکارانه در بیماری با چهار دندان پرمولر دوم نهفته میباشد.
گزارش مورد
بیمار دختری 12 ساله بود که به علت تاخیر در رویش دندانهای پرمولر دوم به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده شده بود. در تاریخچه پزشکی هیچ گونه بیماری سیستمیک یا شرایط پزشکی خاصی توسط والدین گزارش نشد. در معاینه کلینیکی غیبت دو دندان سانترال مندیبل و همچنین حضور چهار دندان مولر دوم شیری مشهود بود. هر 4 دندان مولر دوم شیری پوسیده و بدون لقی قابل ملاحظه بودند (تصویر 1). در رادیوگرافی پانورامیک، دندانهای پرمولر دوم دارای مسیر رویشی نامناسب بودند. دندان پرمولر دوم سمت راست بیمار به صورت چرخیده و افقی در جهت باکولینگوالی و دندانهای پرمولر دوم مندیبل به صورت دیستوانگولار بودند. تکامل ریشه هر چهار دندان پرمولر دوم نیز ناکامل بود (تصویر 2).
تصویر 1 : نمای داخل دهانی بیمار در جلسه معاینه اولیه، حضور دندانهای شیری انسیزور سانترال مندیبل و نیز دندانهای مولر دوم شیری مشهود است.
تصویر 2 : رادیوگرافی پانورامیک اولیه بیمار، نشان دهنده ی نهفتگی دیستوانگولار دندانهای پرمولر دوم مندیبل، نهفتگی افقی باکولینگوالی دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا و نیز موقعیت رویشی نامناسب دندان پرمولر دوم سمت چپ ماگزیلا می باشد.
با در نظر گرفتن احتمال ادامه جهت رویشی نامناسب دندانهای پرمولر دوم در حضور دندانهای مولر دوم شیری در قوس و نیز احتمال تاثیر روی ساختمانهای مجاور، هر چهار دندان مولر دوم شیری کشیده شدند. پس از ترمیم دندانهای مولر اول دائمی مندیبل، برای بیمار فضانگهدار ثابت در مندیبل و فضانگهدار متحرک در ماگزیلا گذاشته شد و بیمار تحت نظارت منظم قرار گرفت. در ویزیت 6 ماه بعد بیمار، شروع رویش دندان در محیط دهان در دندانهای پرمولر دوم ماگزیلا و پرمولر دوم سمت راست مندیبل مشهود بود و 11 ماه بعد، این 3 دندان به صورت کامل در محیط دهان رویش یافتند (تصویر 3). البته دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا به صورت چرخیده رویش پیدا کرد بود، ولی در معاینه اکلوژن تماس پیشرسی در ناحیه این دندان مشاهده نشد. در دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل در این فاصله زمانی، میزان کمتری از تکامل ریشه و نیز اصلاح رویش در رادیوگرافی مشاهده شد (تصویر 4). به همین علت بیمار مجدد تحت نظارت منظم قرار گرفت. با توجه به عدم رویش دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل و افقیتر شدن جهت رویشی آن و افزایش خطر تحلیل ریشه دندان مولر اول دائمی (تصویر 5) تصمیم به مداخله جراحی و ارتودنسی جهت اصلاح رویش دندان گرفته شد. اما به علت موقعیت بسیار افقی دندان، حجم بالای استخوان پوشاننده تاج دندان، نزدیکی به فورامن منتال، عدم پذیرش دوره زمانی لازم برای اصلاح جهت دندان با نیروی ارتودنسی و نیز امکان پذیر نبودن اصلاح مسیر رویش دندان با جراحی، دندان مربوطه خارج گردید. بیمار تحت نظارت قرار گرفت تا در زمان تکمیل رشد، دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل و نیز دندانهای انسیزور سانترال مندیبل با ایمپلنت جایگزین گردند.
تصویر 3 : نمای داخل دهانی 11 ماه پس از درآوردن دندانهای شیری. دندانهای پرمولر دوم ماگزیلا و نیز دندان پرمولر دوم سمت راست مندیبل تقریباً به طور کامل رویش یافتند.
تصویر 4 : رادیوگرافی پانورامیک 11 ماه بعد از معاینه اولیه و درآوردن دندانهای مولر دوم شیری، نشان دهنده ی رویش کامل دندانهای پرمولر دوم ماگزیلا و دندان پرمولر دوم سمت راست مندیبل است.
تصویر 5 : نماهایCBCT و رادیوگرافی پری اپیکال از ناحیه دندان پرمولر دوم سمت چپ مندیبل، 13 ماه بعد از درآوردن مولر دوم شیری. نشان دهنده ی نزدیکی دندان پرمولر دوم با ریشه مزیال دندان مولر اول دائمی می باشد.
بحث و نتیجه گیری
نهفتگی پرمولر دوم مشکل شایعی است که در زمینه درمان آن در مقالات اختلاف نظر وجود دارد. به طور کلی انتخابهای درمانی برای دندانهای نهفته شامل عدم مداخله و انجام معاینات دورهای کلینیکی و رادیوگرافی، حذف مانع رویشی و انتظار برای رویش دندان، اکسپوژر دندان با جراحی (با یا بدون مداخله ارتودنسی)، اتوترسپلنت کردن یا کشیدن دندان میباشد.(8و7و5و2و1)
ارزیابی کامل کلینیکی و رادیوگرافی، بررسی وضعیت لقی و میزان تحلیل ریشه دندان شیری و نیز توجه به فاکتورهایی نظیر جهت، شکل و مرحله تکاملی دندان رویش نیافته، عمق نهفتگی دندان، عامل اتیولوژیک عدم رویش دندان، مقدار فضای موجود در قوس، روابط اکلوزالی دندانها میزان بافت سخت پوشاننده تاج دندان، وضعیت تکاملی سایر دندانهای دائمی، بهداشت دهان، وضعیت پزشکی بیمار و انگیزه بیمار نسبت به درمان می تواند به انتخاب یک روش درمانی مناسب کمک کند.(8و4)
در مطالعات بیان شده است که در مواردی که بیش از 45 درجه انحراف از موقعیت رویشی نرمال وجود داشته باشد، امکان رویش خود به خود وجود ندارد یا بسیار اندک است.(8) البته در بیمار این گزارش، دندان پرمولر دوم راست فک بالا حدود 90 درجه از وضعیت نرمال انحراف داشت ولی بعد از برداشتن مانع فیزیکی مسیر رویش (کشیدن دندان مولر دوم شیری)، دندان به صورت خود به خود در مسیر نرمال رویش پیدا کرد. Murray و Brown(8) نیز یک مورد رویش خود به خود در یک دندان پرمولر دوم مندیبل با انحراف بیشتر از 45 درجه از موقعیت نرمال را گزارش کردند. بنابراین ممکن است که میزان انحراف دندان از پلن عمودی، نشانگر قوی برای احتمال رویش دندان نباشد و شاید این فاکتور به تنهایی نتواند عاملی برای حذف رویکرد درمانی محافظهکارانه، بخصوص در موارد تکامل ناکامل ریشه دندان نهفته باشد. البته با توجه به جهت چرخیده دندان پرمولر دوم سمت راست ماگزیلا در رادیوگرافی اولیه، دندان به همان صورت رویش پیدا کرد ولی در بررسی اکلوژن هیچ تداخل یا تماس پیش رسی مشاهده نشد.
در اکثر مطالعات، اکسپوژر جراحی زمانی تجویز میشود که دندان نهفته در یک موقعیت رویشی نرمال قرار داشته باشد. در این پروسه بافت سخت و نرم روی دندان حذف میشود تا دندان از کانال ایجاد شده روی تاج دندان به حفره دهان، در یک مسیر رویشی نرمال رویش کند. در صورتی که جهت رویشی دندان مناسب نباشد، یا در مواردی که بعد از اکسپوژر جراحی دندان رویش پیدا نکند، معمولاً از نیروهای ارتودنسی برای حرکت دندان در مسیر رویشی نرمالی یا ریپوزیشن کردن با جراحی استفاده می شود. در برخی از موارد شدید نیز اتوترنسپلنت تجویز میشود.(2) البته مداخلات جراحی دارای عوارضی از جمله آسیب عصب منتال، ترومای مخاط دهان، عفونت، آسیب به دندان و انساج پریودنتال میباشند.(8)
گاهی این امکان وجود دارد که عدم رویش دندان و حتی موقعیت غیرنرمال دندان رویش نیافته تنها به علت وجود یک مانع فیزیکی در مسیر رویشی دندان باشد. در این حالت حذف عامل اصلی مانع رویشی، امکان رویش خود به خود دندان در جهت نرمال را فراهم می سازد. در مورد ارائه شده در این مقاله با توجه به اینکه هر چهار دندان مولر دوم شیری تقریباً بدون لقی قابل ملاحظه در قوس حضور داشتند و جهت رویشی دندانهای پرمولردوم به صورت غیرنرمال بود، جهت تسهیل رویش این دندانها در ابتدا روش درمانی محافظهکارانه انتخاب شد. مشاهده شد که بعد از حذف مانع فیزیکی در مسیر رویش دندان، حتی در موارد انحراف شدید دندان از موقعیت طبیعی (موقعیت افقی باکولینگوالی) امکان رویش خود به خود دندان در مسیر رویشی نرمال وجود دارد. در مقالات نیز مواردی از موفقیت درمان محافظهکارانه دندانهای پرمولر دوم رویش نیافته گزارش شده است.(8و5) البته نکته مهم در انتخاب روش درمانی محافظهکارانه، توجه به میزان همکاری بیمار جهت مراجعات منظم میباشد. در صورتی که مدتی بعد از کشیدن دندان شیری، هیچگونه تغییری در موقعیت دندان مشاهده نشد یا در صورت بدتر شدن جهت دندان و احتمال اثر روی ساختمانهای دندانی مجاور، نیاز به مداخله زودهنگام با روشهای جراحی یا ارتودنسی میباشد.
اگرچه هنوز میزان کلی موفقیت رویکرد محافظهکارانه در درمان دندانهای نهفته در مقالات به طور مشخص بیان نشده است، اما باید به عنوان یک گزینه درمانی غیرتهاجمی قبل طرحریزی درمانهای جراحی یا ارتودنسی در نظر گرفته شوند. البته درمان مناسب در هر بیمار باید براساس معاینات کامل کلینیکی و رادیوگرافی و توجه به فاکتورهای مختلفی نظیر جهت و شکل دندان رویش نیافته، وضعیت تکاملی سایر دندانهای دائمی، بهداشت دهان و انگیزه بیمار نسبت به درمان طرحریزی شود.
)