Мукоактивная терапия в практике врача-оториноларинголога


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.114-116

Э.В. Синьков, В.М. Свистушкин, Т.Х. Шадыев, И.В. Стожкова

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава РФ, кафедра болезней уха, горла и носа Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
Данная статья посвящена вопросу применения мукоактивной терапии в практике оториноларингологов. В частности, разбирается возможность использования амброксола. Важным моментом в лечении острых и обострения хронических синуситов является восстановление дренажной функции верхних дыхательных путей. Назначение мукоактивных препаратов, например амброксола, помогает повысить эффективность мукоцилиарного клиренса, нарушенного вследствие гиперпродук-ции вязкого секрета, а также угнетения моторики мерцательного эпителия.

Введение

Инфекционные заболевания дыхательных путей являются одной из самых распространенных причин обращения к врачам амбулаторного звена, в частности к терапевтам и оториноларингологам. В спектре возбудителей острых респираторных заболеваний превалируют многочисленные виды вирусов. Однако во многих случаях происходит присоединение бактериальной флоры, что приводит к нарастанию тяжести состояния и повышению риска развития осложнений.

Естественные механизмы защиты дыхательных путей, такие как мукоцилиарный транспорт, выработка слизи, чихание и кашель, а также факторы специфической и неспецифической защиты обеспечивают очищение дыхательных путей и поддержание функций респираторной системы. Первым барьером защиты организма является слизистая оболочка носа. Секреция слизи, содержащей разные классы иммуноглобулинов, гликопротеиды, лизоцим, интерферон и др., в достаточной мере предохраняют организм от инфекций [1]. В то же время изменение качественного и количественного состава слизи нарушает ее транспортабельность, что приводит к ее скоплению в сложных анатомических структурах верхних дыхательных путей, застою вязкого секрета и присоединению бактериальной микрофлоры.

Как правило, во время воспалительных реакций слизистая оболочка реагирует образованием большого количества слизи. Одновременно с секреторной гиперактивностью изменяется состав секрета, а именно уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов [2]. Наряду с изменением состава происходит снижение бактерицидных свойств слизи, а также накопление в ней продуктов воспалительной реакции, фрагментов клеток и бактерий, что повышает вязкость и ухудшает эластичность секрета [2, 3].

Исходя из всего вышесказанного, одной из целей оториноларингологов при лечении состояний с застоем слизи является разжижение густого секрета и активация моторики мерцательного эпителия.

Применение мукоактивных препаратов

Выбор конкретного мукоактивного препарата должен быть основан на комплексной оценке конкретной клинической ситуации, а также на сравнении широты действия лекарственных средств (ЛС) и возможности развития побочных эффектов. В практике врача-оториноларинголога мукоактивные препараты в основном используются в ринологии для лечения различных форм синуситов, но также могут применяться при воспалительных заболеваниях гортани.

Среди всех мукоактивных препаратов отдельно стоит поговорить о группе бензиламинов (бромгексин и его производные). Они активируют муколитические ферменты, способствующие усиленному образованию лизосом, что ведет к деструкции кислых мукополисахаридов, а также стимулирует продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины показаны пациентам с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей. Одновременно с этим представители данной группы обладают секретомоторным эффектом, т.е. стимулируют выведение слизи [4].

Амброксол в лечении патологии верхних и нижних дыхательных путей

Одним из представителей бензиламинов является амброксол (обычно используется в виде амброксола гидрохлорида). Амброксол, являясь активным метаболитом бромгексина, превосходит своего предшественника по скорости наступления эффекта, а также в значительно меньшей способности вызывать бронхиальную обструкцию [5, 6].

Механизм муколитического действия амброксола связан с деполяризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, что приводит к уменьшению вязкости секрета. Еще одним аспектом клинической эффективности амброксола являются его противовоспалительное и иммуномоделирующее действия. Известно, что препарат влияет на местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги, а также стимулирует выработку секреторного иммуноглобулина А (IgA). Оказывая подавляющее действие на продукцию медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей α (ФНО-α), амброксол увеличивает макрофагальную активность [7, 8]. Доказано, что препарат также действует на активность фосфолипазы А2 – одного из основных ферментов воспалительного процесса, а именно тормозит ее активность [8, 9].

С действием на противовоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α связано влияние амброксола на мукоцилиарный клиренс. Угнетение продукции данных медиаторов восстанавливает биение ресничек клеток эпителия [8].

Стоит также отметить местное анальгезирующее действие. Так, в ходе исследования отмечалось достоверное уменьшение боли в горле при применении 20 мг амброксола по сравнению с плацебо [10].

Амброксол показал свою эффективность при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, связанных с нарушением секреции и транспорта слизи. В ходе более 100 клинических неконтролируемых и двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований общей сложностью более 15 тыс. наблюдений взрослых и детей была показана польза применения амброксола при различных формах острых и хронических заболеваний всех отделов дыхательных путей [10].

Препараты, содержащие амброксола гидрохлорид, считаются безопасными, хотя Европейское агентство лекарственных средств (EMA) рекомендовало включить риск аллергических реакций и кожных побочных эффектов, таких как синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз [11].

В настоящее время амброксол широко представлен на рынке ЛС. Он выпускается в виде раствора для приема внутрь и ингаляций во флаконах по 100 мл, в 1 мл которого содержатся 7,5 мг амброксола гидрохлорида и ряд вспомогательных веществ. Стоит отметить, что раствор содержит консервант бензалкония хлорид, который при ингаляции может вызывать спазм бронхов у пациентов с повышенной реактивностью дыхательных путей. Поэтому лицам с бронхиальной астмой рекомендуется проводить ингаляции после применения бронхолитических препаратов для предотвращения спазма бронхов.

Амброксол можно принимать внутрь независимо от еды. Раствор можно разводить в воде, чае, соке, в молоке. Дозировка препарата зависит от возраста пациента: детям до 2 лет – по 1 мл 2 раза в сутки; от 2 до 6 лет – по 1 мл 3 раза в сутки; от 6 до 12 лет – по 2 мл 2–3 раза в сутки; взрослым и детям старше 12 лет – по 4 мл 3 раза в сутки. Клинически значимого влияния пола и возраста старше 12 лет на фармакокинетику не обнаружено, поэтому при подборе дозировки этими параметрами можно пренебрегать.

Также амброксол можно использовать в качестве раствора для ингаляций. Его можно применять с любым современным оборудованием для ингаляций, кроме паровых ингаляторов. Для выполнения процедуры препарат смешивают с изотоническим раствором NaCl 0,9% 2–3 мл в соотношении 1:1, кроме того, непосредственно перед процедурой ингаляционный раствор подогревают до температуры тела.

Ограничений по длительности приема на данный момент не выявлено. Также не сообщается о клинически значимых нежелательных взаимодействиях с другими ЛС. При совместном применении увеличивается проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима и эритромицина. В литературе не отмечено случаев передозировки препарата. Однако препарат следует применять с осторожностью пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью.

Амброксол проникает через плацентарный барьер. Доклинические исследования не выявили прямого или косвенного неблагоприятного влияния на беременность, эмбриональное, постнатальное развитие и родовую деятельность. Опыт применения амброксола в практике после 28-й недели беременности не обнаружил отрицательного влияния препарата на плод. Тем не менее необходимо соблюдать меры предосторожности при использовании ЛС во время беременности (II и III триместры). Препарат не рекомендуется использовать во время I триместра. Амброксол может экскретироваться с грудным молоком, поэтому его не рекомендуется использовать во время лактации, несмотря на то что побочных эффектов у детей на грудном вскармливании не наблюдалось.

Побочные эффекты встречаются редко – чаще всего в виде легких желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, диспепсия, сухость во рту и в горле). Редко (менее 1%) встречаются реакции в виде кожных реакций и крапивницы.

Заключение

В заключение всего вышесказанного хочется повторить, что лечение воспалительных заболеваний дыхательных путей должно быть комплексным, построенным на принципах персонализированного подхода, этапности и рациональной комбинированности методов лечения.


Литература


1. Пискунов Г.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. Российская ринология. 2017;25(3):51.


2. Карпищенко С.А., Алексеенко С.И., Колесникова О.М. Мукоактивная терапия. Перспективы применения в оториноларингологии. Consilium Medicum. 2017;19(3):44–9.


3. Rubin B.K. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents. Respir Care. 2002;47(7):818–22. Doi: 10.1016/j.prrv.2006.04.198.


4. Гаращенко Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний околоносовых пазух. РМЖ. 2001;19:806.


5. Клячкина И.Л. Новые возможности лечения кашля. Вестник оториноларингологии. 2015;80(5):85–90.


6. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М., 2013. 872 c.


7. Mata M., et al. Respiratory Syncytial Virus Inhibits Ciliagenesis in Differentiated Normal Human Bronchial Epithelial Cells: Effectiveness of N-Acetylcysteine. PLoS. One. ed. H.W. Chu. Publ. Libr. Sci. 2012;7(10):e48037. Doi: 10.1371/journal.pone.0048037.


8. Li X., et al. Ambroxol hydrochloride combined with fluconazole reverses the resistance of Candida albicans to fluconazole. Front. Cell Infect Microbiol. 2017;7(APR):1–8. Doi: 10.3389/fcimb.2017.00124.


9. Ueda N., et al. Inhibitory effects of TNF-alpha and IFN-gamma on ciliary beat frequency of cultured human sinus epithelial cells and its modulation by ambroxol hydrochloride. Pract Otol Soc Pract Otolaryngol. 2000;93(2):167–73.


10. Malerba M., Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: Pharmacological and clinical update. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2008;4(8):1119–29. Doi: 10.1517/17425255.4.8.1119.


11. Scaglione F., Petrini O. Mucoactive Agents in the Therapy of Upper Respiratory Airways Infections: Fair to Describe Them Just as Mucoactive? Clin. Med. Insights Ear, Nose Throat. 2019;12:1–9. Doi: 10.1177/1179550618821930.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Э.В. Синьков, к.м.н., доцент кафедры болезней уха, горла и носа Института клинической медицины им. Склифосовского, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Адрес: 119435, Россия, Москва, ул. Б. Пироговская, 6, стр. 1


ORCID:
В.М. Свистушкин, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7414-1293 
Э.В. Синьков, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4870-5977 
Т.Х. Шадыев, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9195-0041 
И.В. Стожкова, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5158-8903; eLibrary SPIN: 2060-7360


Похожие статьи


Бионика Медиа