Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2012.09.450

Ágrip

Inngangur: Möguleikar íslenskra brjóstakrabbameinssjúklinga til að gangast undir tafarlausa brjóstauppbyggingu hafa aukist verulega á undanförnum árum, einkum frá lokum árs 2007. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tíðni og snemmkomna fylgikvilla tafarlausra brjóstauppbygginga á Landspítala á árunum 2008-2010 og bera niðurstöðurnar saman við einu birtu rannsókn á þessu efni sem nær til heillar þjóðar og er frá Bretlandi (NMBRA).

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn þýðisrannsókn á öllum konum sem gengust undir tafarlausa brjóstauppbyggingu á Landspítala á árunum 2008-2010. 

Niðurstöður: Heildarfjöldi brjóstnáma á tímabilinu var 319 en brjóstauppbyggingar voru 157 og af þeim voru 98 (62%) tafarlausar. Tafarlausar uppbyggingar voru því gerðar hjá 31% allra sem gengust undir brjóstnám en 55% hjá 50 ára og yngri. Til samanburðar var heildarhlutfallið 5% á árunum 2000-2005. Meðalaldur kvenna sem gengust undir tafarlausa uppbyggingu á rannsóknartímabilinu var 49 ár (29-69). Tafarlausar vöðvaflipauppbyggingar voru 25 (26%) en aðrar uppbyggingar voru gerðar með ígræði. Fylgikvillar í legu í kjölfar aðgerðar urðu eftir 12 (12%) tafarlausar uppbyggingar, þar af þurftu 5 sjúklingar enduraðgerð (þrír vegna blæðinga, einn vegna húðdreps og annar  vegna yfirvofandi vöðvaflipadreps). Þörf var á endurinnlögn eftir útskrift í 14 (14%) tilfellum. Eftir útskrift urðu vægir fylgikvillar sem ekki kröfðust endurinnlagnar í 37 (38%) tilfellum. Almennt voru fylgikvillar sambærilegir og í NMBRA en flipauppbyggingar voru mun algengari í þeirri rannsókn (63% á móti 26%).

Ályktun: Veruleg aukning hefur orðið á tafarlausum brjóstauppbyggingum á Landspítala (frá 5% í 31%). Almennt eru þessar aðgerðir áhættulitlar og tíðni fylgikvilla svipuð og í NMBRA.

Inngangur

Brjóstakrabbamein er algengasta krabbamein kvenna og meðalaldur við greiningu á Íslandi er 61 ár.¹ Aldursstaðlað nýgengi brjóstakrabbameins hefur farið hækkandi og er nú um 90/100.000 á Íslandi en aldursstöðluð dánartíðni er um 18/100.000.^1,2 Árið 2010 greindust um það bil 230 brjóstakrabbameinstilfelli hér á landi (þar með talið setkrabbamein) og hafa horfurnar batnað talsvert á síðustu tveimur áratugum, bæði hérlendis og í nágrannalöndum okkar. Þannig hefur dánartíðnin á Íslandi lækkað um 23% þrátt fyrir um 14% hækkun á nýgengi. Horfurnar hér á landi eru betri en í flestum viðmiðunarlöndum okkar og ætla má að um 80% íslenskra kvenna læknist eftir greiningu sjúkdómsins.^1,2,3 Af þessum ástæðum er í vaxandi mæli farið að rannsaka aðra þætti en lífshorfur. Rannsóknum á áhrifum meðferðar á lífsgæði hefur fjölgað og hafa margar þeirra sýnt að brjóstauppbyggingar geti haft jákvæð áhrif á lífsgæði, líkamsmynd og andlega heilsu.^4,5,6

Brjóstauppbyggingu er hægt að gera í sömu aðgerð og brjóstnámið og er þá kölluð tafarlaus, en í síðbúinni brjóstauppbyggingu er þetta gert í aðskildum aðgerðum. Tafarlausa brjóstauppbyggingu er hægt að gera með nokkrum aðferðum. Hægt er að setja ígræði beint undir brjóstvöðva þegar möguleiki er á húðsparandi brjóstnámi, annars er notaður vefjaþenjari fyrst sem síðan er skipt út fyrir ígræði með annarri aðgerð. Einnig er að hægt að gera brjóstauppbyggingu með eigin vef, einna helst með fitu, vöðva og húð af neðri hluta kviðar (TRAM/DIEP) og hins vegar með notkun bakfellsvöðva (latissimus dorsi) ásamt fitu og húð ofan á honum.⁷

Víða í nágrannalöndum okkar hefur tíðni tafarlausra brjóstauppbygginga aukist, en ástæðan fyrir því er meðal annars sú að rannsóknir sýna að þær eru almennt áhættulitlar, seinka ekki eftirmeðferð og hafa ekki áhrif á endurkomutíðni sjúkdómsins.^8–11 Ennfremur sækjast konur í vaxandi mæli eftir þessum aðgerðum frekar en síðbúnum brjóstauppbyggingum.¹²

Með nýlegri ráðningu sérhæfðra brjóstaskurðlækna á Landspítala hafa möguleikar íslenskra brjóstakrabbameinsssjúklinga til að gangast undir tafarlausa brjóstauppbyggingu aukist verulega, einkum frá árinu 2008. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna fjölda og árangur tafarlausra brjóstauppbygginga á Landspítala á árunum 2008 til 2010 og bera saman við bresku rannsóknina NMBRA (National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit), en þetta er eina lýðgrundaða framsýna rannsóknin á sambærilegum sjúklingahópi.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturskyggn þýðisrannsókn á öllum konum sem gengust undir tafarlausa brjóstauppbyggingu á Landspítala á árunum 2008-2010.

Leitað var að aðgerðanúmerum fyrir tafarlausa brjóstauppbyggingu í sjúklingabókhaldi Landspítala (HASC10, HASC15, HASC20 eða HASC25 ásamt HASE00, HASE10 eða ZTXS50). Heildarfjöldi brjóstnámsaðgerða og brjóstauppbygginga á tímabilinu var kannaður. Eftirtaldar breytur voru skoðaðar: aldur, tímalengd aðgerðar, hvers konar uppbygging var gerð, hvort gerð var útlitsaðgerð á hinu brjóstinu líka, meinafræði krabbameinsins, fjöldi legudaga, og fylgikvillar og uppákomur í sjúkrahúslegu og eftir útskrift (húðsýkingar, þörf á sýklalyfjum í æð eða blóðgjöf, ígræðissýkingar, húðdrep, fitudrep, flipadrep, geirvörtudrep, blóðsegar og sermigúll). Vegna huglægs mats á því hvenær þarf að stinga á sermigúl og hvenær ekki, var ákveðið að telja það ekki til fylgikvilla enda er það í samræmi við úrvinnslu í sambærilegum rannsóknum.

Breytur voru færðar inn í Windows Excel 2011 og tölfræðilegir útreikningar voru gerðir með hugbúnaðinum STATA 11.0 fyrir Windows (Stata Corporation, College Station, Texas). Notast var við kí-kvaðratpróf við útreikninga á tölfræðilegu marktæki og p-gildi<0,05 talið marktækt.

Við flokkun á fylgikvillum eftir aðgerð var notast við flokkun úr einu lýðgrunduðu framsýnu rannsókninni sem gerð hefur verið á sambærilegum sjúklingahópi, National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit in England (NMBRA)^12,13 og niður­stöðurnar bornar saman. Upplýsingar um tíðni tafarlausra uppbygginga eftir brjóstnám á árunum fyrir 2008-2010 voru einnig fengnar úr sjúklingabókhaldi Landspítala eftir sömu aðgerðanúmerum og nefnd eru að ofan en fylgikvillar voru ekki skoðaðir fyrir 2008.

Viðeigandi leyfi fengust frá Persónuvernd og Siðanefnd Landspítala (númer leyfis 10/2011) áður en rannsókn hófst.

Niðurstöður

Heildarfjöldi brjóstnáma á tímabilinu var 319 en brjóstaupp­byggingar voru 157. Af þeim voru 98 (62%) tafarlausar. Á rannsóknartímanum voru því gerðar tafarlausar uppbyggingar í 31% brottnáma, en á árunum 2000-2005 var hlutfallið 5%. Hjá konum  50 ára og yngri var hlutfallið 55%, en í þessum hópi voru 56 tafarlausar uppbyggingar gerðar í 101 brjóstnámi.

Meðalaldur allra kvenna sem gengust undir tafarlausa brjóstauppbyggingu var 49 ár (29-69), 50 ár (31-69) með vöðvaflipa og 49 ár (29-68) með ígræði. Sex konur voru 65 ára eða eldri (65-69) en 34 konur 55 ára eða eldri en meðalaldurinn var 61 ár (31-91) hjá þeim gengust undir brottnám án uppbyggingar.

Á mynd 1 má sjá samanburð á fjölda tafarlausra og síðbúinna uppbygginga á Landspítala á árunum 1999-2010. Á rann­sóknartímabilinu voru tafarlausar uppbyggingar nánast tvöfalt algengari en síðbúnar, en á árunum á undan var þessu öfugt farið.

Ástæða tafarlausrar brjóstauppbyggingar var í 81 tilfelli brjóstnám vegna brjóstakrabbameins og í 17 tilfellum vegna brjóstnáms í fyrirbyggjandi eða áhættuminnkandi skyni (BÍFÁS), annaðhvort vegna greindra erfðagalla (stökkbreyting í BRCA1 eða BRCA2 geni) eða að ósk sjúklings. Sautján BÍFÁS-aðgerðir voru gerðar á 13 konum og af þeim voru níu BRCA2 arfberar. Aðeins tvær konur fóru í BÍFÁS-aðgerð án þess að hafa greinst áður með krabbamein. Hinar fóru í slíka aðgerð eftir að hafa greinst með krabbamein í hinu brjóstinu.

Tafarlaus uppbygging með ígræði var gerð í 73 (74%) tilfellum en tafarlausar vöðvaflipauppbyggingar voru 25 (26%) (tafla I).

Meðalaðgerðartími var lengri við vöðvaflipauppbyggingar en við uppbyggingu með ígræði. Stystur var hann þegar hægt var að setja ígræði beint, eða rúmlega þrjár klukkustundir, lengri þegar fyrst þurfti að setja vefjaþenjara og skipta honum síðar út fyrir ígræði, eða um 5 klukkustundir samanlagt fyrir báðar aðgerðir og lengstur við vöðvaflipauppbyggingar, eða rúmlega 7 klukkustundir (tafla I).

Legutími var að meðaltali tæplega 6 dagar við bæði vöðvaflipaaðgerðir og ígræðisaðgerðir (tafla I).

Fylgikvillum var skipt í þrjá flokka; fylgikvillar í legu, endurinnlagnir vegna fylgikvilla og vægir fylgikvillar eftir útskrift sem ekki kröfðust endurinnlagnar.

Fylgikvillar í legu urðu eftir 12 (12%) tafarlausar uppbyggingar og þurftu 5 (5%) sjúklingar enduraðgerð, 5 þurftu blóðgjöf, einn fékk alvarlega sýkingu og einn fékk fullþykktarbruna eftir hitapoka. Enginn sjúklingur fékk vöðvaflipadrep (tafla II).

Endurinnlögn eftir útskrift varð í 14 (14%) tilfellum. Þar af var gerð enduraðgerð hjá 10 sjúklingum. Þrír sjúklingar voru lagðir inn til sýklalyfjagjafar í æð og einn til blóðgjafar (tafla II).

Af þeim sem fengu fylgikvilla í legu var bara ein sem þurfti einnig endurinnlögn vegna fylgikvilla. Sú kona fékk húðsýkingu í legunni og þurfti síðar enduraðgerð vegna fullþykktarhúðdreps. Þannig að af 98 konum fengu 25 (26%) fylgikvilla í legu og/eða eftir útskrift sem kröfðust endurinnlagnar.

Eftir útskrift komu fram vægir fylgikvillar sem ekki kölluðu á endurinnlögn í 37 (38%) tilfellum. Grunur um húðsýkingu var hjá 18 sjúklingum og voru þeim gefin sýklalyf um munn, 11 voru með lítið húðdrep sem ekki þarfnaðist enduraðgerðar, 9 voru með lítið geirvörtudrep sem ekki þarfnaðist enduraðgerðar, þrír með algjört geirvörtudrep sem krafðist enduruppbyggingar á geirvörtu á göngudeild og tveir með fitudrep sem ekki krafðist enduraðgerðar. Sex sjúklingar höfðu tvo væga fylgikvilla og því voru aðeins 37 (38%) sjúklingar með væga fylgikvilla en fjöldi vægra fylgikvilla var 43. Í fjórum tilvikum af þessum 6 sem fengu tvo væga fylgikvilla mætti rökstyðja að aðeins væri um einn fylgikvilla að ræða, bæði húðdrep og húðsýkingu á sama svæði.

Tafarlaus geirvörtuuppbygging var gerð hjá 21 konu af þeim 25 sem fóru í vöðvaflipauppbyggingu. Í 6 tilfellum (29%) varð vægt geirvörtudrep sem ekki krafðist enduraðgerðar en í tveimur tilfellum (10%) varð alvarlegt geirvörtudrep þar sem fjarlægja þurfti geirvörtuna og byggja upp nýja síðar.

Fylgikvillar í legu voru marktækt algengari eftir vöðvaflipauppbyggingu eða hjá 24% sjúklinga, en hjá 8% eftir uppbyggingu með ígræði (p=0,04) (tafla II).

Endurinnlögn eftir útskrift vegna fylgikvilla var hins vegar algengari eftir uppbyggingu með ígræði, eða í 18% tilfella, en aðeins eftir 4% vöðvaflipauppbygginga, þó munurinn sé ekki mark­tækur (p=0,09) (tafla II).

Einnig var hlutfallslega fleirum gefin sýklalyf um munn vegna gruns um sýkingar í uppbyggingum með ígræði (21%) en í vöðvaflipauppbyggingum (12%), þó sá munur hafi heldur ekki náð tölfræðilegri marktækni (p=0,34).

Í töflu III sést samanburður á niðurstöðum þessarar rannsóknar við bresku NMBR-rannsóknina. Í ljós kom að hlutfall tafarlausra uppbygginga eftir brjóstnám er hærra á Íslandi (31%) en að meðaltali í Bretlandi (21%) (tafla III). Á rannsóknartímabilinu voru 74% uppbygginga á Landspítala gerðar með ígræði en 26% með vöðvaflipa, en þessu er nánast öfugt farið í Bretlandi, eða 37% ígræði og 63% vöðvaflipar. Samanburður á tíðni fylgikvilla sýnir að hún er sambærileg við niðurstöður NMBRA. Enduraðgerðartíðnin var einnig sambærileg sem og meðallegudagafjöldi.

Umræða

Veruleg aukning hefur orðið á tafarlausum brjóstauppbyggingum á Landspítala frá árinu 2008. Hlutfall tafarlausra uppbygginga við brjóstnám hefur sexfaldast milli árabilanna 2000-2005 (5%) og 2008-2010 (31%) og meira en helmingur kvenna 50 ára og yngri (55%) gengust undir slíka aðgerð. Almennt eru þessar aðgerðir áhættulitlar og alvarlegir fylgikvillar eru sjaldgæfir.

Við samanburð á niðurstöðum NMBRA kemur í ljós að hlutfall tafarlausra uppbygginga eftir brjóstnám er hærra á Íslandi (31%) en að meðaltali í Bretlandi (21%), en tíðni fylgikvilla, meðalfjöldi legudaga eftir aðgerð og enduraðgerðartíðni sambærileg (tafla III).^13,14 Við frekari samanburð kemur fram markverður munur á tegundum tafarlausra brjóstauppbygginga milli landanna, en á Íslandi eru 74% uppbygginga gerðar með ígræði en 26% með vöðvaflipa, meðan þessu er nánast öfugt farið í Bretlandi, það er 37% ígræði og 63% flipar (bæði stilkaðir vöðvaflipar og fríir flipar). Á Íslandi hafa ekki verið framkvæmdar tafarlausar brjóstauppbyggingar með fríum flipum undanfarin ár, en mun betra aðgengi er að slíkum aðgerðum í Bretlandi og skýrir það að einhverju leyti þennan mun.

Þótt þessi rannsókn sé afturskyggn er kostur hennar sá að niðurstöðurnar endurspegla tíðni og tegund þessara aðgerða hjá heilli þjóð á ákveðnu tímabili, þar sem nánast allar brjóstakrabbameinsaðgerðir á Íslandi eru framkvæmdar á Landspítala. Þetta styrkir samanburðinn við niður­stöður NMBRA. Auk þessa má ætla að líkur á valskekkju séu minni en við hefðbundna afturskyggna rannsókn sem lýsir reynslu einnar stofnunar eða eins skurðlæknis, þó slíkt verði ekki útilokað. Til að mynda hefur erlend rannsókn sýnt fram á að það væru frekar yngri, vel stæðar, háskólamenntaðar konur í sambúð sem kysu að fara í brjóstauppbyggingu.⁶

Þó hlutfall þeirra sem gangast undir tafarlausar uppbyggingar á Landspítala sé hátt (31%) miðað við aðrar rannsóknir (21% í Bretlandi^13,14 og <20% í Bandaríkjunum¹⁵) fer meirihluti sjúk­linga þó í brjóstnám eingöngu. Á rannsóknartímabili þessarar rannsóknar má ætla að einhverjum hafi ekki verið boðið að gangast undir tafarlausa uppbyggingu þó frábendingar hafi ekki verið til staðar. Þetta var þó ekki skoðað sérstaklega. Í dag er stefnan á Landspítala sú að ræða möguleikann á tafarlausri brjóstauppbyggingu við allar konur sem eru á leiðinni í brjóstnám ef engar frábendingar eru fyrir hendi.

Helstu frábendingar fyrir tafarlausri brjóstauppbyggingu eru miklar reykingar, undirliggjandi sjúkdómar, svo sem hjarta- og æðasjúkdómar, og aldur.^7,16 Í okkar rannsókn var ákveðinn aldur ekki notaður sem frábending, en 6 konur voru 65 ára eða eldri (65-69) og 34 konur 55 ára eða eldri (55-69). Ein frábending sem oft er nefnd og hefur verið helsta hindrun þess að tíðni tafarlausra brjóstauppbygginga hefur ekki aukist meira en raun ber vitni, er áætluð þörf á geislameðferð eftir brjóstnámið. Ástæðan fyrir þessu er fyrst og fremst sú að margar rannsóknir sem skoðað hafa áhrif geislameðferðar á brjóstauppbyggingar, einkum þegar notað er ígræði, hafa sýnt að meðferðin getur aukið líkur á versnun á útlitsárangri.^17-19 Af þessari ástæðu hefur það verið álitið rétt verklag að beina þessum konum frekar í síðbúna brjóstauppbyggingu, ef líklegt þykir að þær þurfi geislameðferð eftir brjóstnámið. Erfitt getur þó verið að spá fyrir um þörfina á geislameðferð áður en brjóstnámið er gert, enda byggist sú ákvörðun oftast á endanlegri vefjagreiningu eftir aðgerðina. Á Landspítala er geislameðferð beitt í miklum minnihluta tilfella, en á árinu 2010 var slík meðferð gefin eftir 18% brjóstnáma.

Þegar niðurstöður rannsókna sem kannað hafa áhrif geislameðferðar á tafarlausar flipabrjóstauppbyggingar (latissimus dorsi án ígræðis, TRAM eða DIEP) án notkunar ígræða eru skoðaðar, koma hins vegar í ljós misvísandi niðurstöður.^20-25 Þannig hefur nýleg rannsókn sýnt að geislameðferð hefur ekki marktæk áhrif á útlitslega útkomu tafarlausra bjóstauppbygginga með latissimus dorsi-flipa án ígræðis og svipaðar niðurstöður sjást í sumum rannsóknum á TRAM/DIEP flipum.^20,23-25 Aðrar hafa sýnt hið gagnstæða, það er að geislameðferðin geti aukið fylgikvilla og valdið versnun á útlitslegri útkomu.^22,23 Mikilvægt er að hafa það í huga að flestar rannsóknir á áhrifum geislameðferðar á brjóstauppbyggingar eru afturskyggnar og lýsa reynslu einnar stofnunar eða eins skurðlæknis og engar framsýnar slembirannsóknir hafa verið birtar um þetta efni. Ennfremur var meirihluti þessara rannsókna framkvæmdur á tímabili þegar undirbúningur og plönun geislameðferðar var ekki eins markviss og nú er. Það er því í raun ekki hægt að fullyrða út frá birtum greinum hvort tafarlaus eða síðbúin uppbygging sé heppilegri fyrir þennan sjúklingahóp.

Það eru margir aðrir kostir við tafarlausa uppbyggingu umfram síðbúna, sérstaklega þegar um vöðvaflipa er að ræða. Hægt er að varðveita brjóstafellinguna og meirihluta brjósthúðarinnar. Oft er hægt að gera uppbyggingu án þess að nota ígræði og verður útkoman þá oft náttúrulegri. Þar að auki hafa rannsóknir sýnt að meirihluti kvenna sem fara í síðbúna brjóstauppbyggingu myndu frekar hafa viljað tafarlausa uppbyggingu ef þeim hefði staðið það til boða og aðrar sýnt að þær geta haft betri áhrif á sjálfstraust og líðan en síðbúnar uppbyggingar.^4-6 Að lokum hefur verið sýnt fram á að spara megi umtalsvert fjármagn með því að gera tafarlausa uppbyggingu í stað brjóstnáms og síðbúinnar uppbyggingar.²⁶

Veruleg breyting hefur orðið á brjóstauppbyggingum á Landspítalanum á undanförnum árum. Á rannsóknartímabilinu voru tafarlausar uppbyggingar nánast tvöfalt algengari en síðbúnar en síðbúnar uppbyggingar voru mun algengari á árunum á undan (mynd 1).

Vænta má að tafarlausum uppbyggingum fjölgi enn á næstu árum og að þörf fyrir síðbúnar uppbyggingar minnki að sama skapi. Ein ástæða fyrir þessu er sú að konur eru betur upplýstar um meðferðarmöguleika sína og sækjast oftar eftir þessum aðgerðum en áður. Einnig er ljóst að með skipulagðri erfðaráðgjöf, eins og nú hefur verið starfrækt á Landspítala í nokkur ár, greinast fleiri konur með stökkbreytingar í brjóstakrabbameinsgenunum BRCA1 og BRCA2. Í þessum hópi er vaxandi eftirspurn eftir áhættuminnkandi skurðaðgerð með brottnámi á brjóstum og eggjastokkum. Ætla má að margar þeirra muni sækjast eftir tafarlausri uppbyggingu.

Skýringin á því hvers vegna þessum aðgerðum hefur fjölgað jafn mikið og rannsókn okkar sýnir er sú að á árunum 2006-2007 voru ráðnir sérhæfðir brjóstaskurðlæknar á Landspítala sem höfðu menntun og reynslu til þess að framkvæma bæði brjóstnámið og uppbygginguna. Fyrirsjáanlegt er að þörf verður á fleiri slíkum sérhæfðum skurðlæknum til að anna þörfinni í framtíðinni. Þó þessi þróun sé framfaraskref í meðferð brjóstakrabbameins á Landspítala er mikilvægt að árang­ur meðferðar sé stöðugt metinn. Því eru rannsóknir þegar hafnar á Landspítala til að kanna áhrif þessara aðgerða á lífsgæði og starfræna getu. Mikilvægt er að niðurstöðurnar verði lagðar til grundvallar þegar mótað verður framtíðarskipulag skurðmeðferðar við brjóstakrabbameini á Landspítala.

Þakkir

Þakkir fá Elínborg Ólafsdóttir deildarstjóri faraldsfræðideildar Krabbameinsskrár og Ingibjörg Richter kerfisfræðingur á Landspítala fyrir aðstoð við gagnasöfnun og Össur Ingi Emilsson fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu.

Heimildir

1. Jónasson J, Tryggvadóttir L. Krabbamein á Íslandi - Upplýsingar úr Krabbameinsskrá fyrir tímabilið 1957-2006. Krabbameinsfélagið, Reykjavík 2008.
2. Brjóstakrabbamein, vefur Krabbameinsskrár. www.krabba­meinsskra.is - október 2011.
3. Autier P, Boniol M, LaVecchia C, Vatten L, Gavin A, Héry C, et al. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend ana­lysis of WHO mortality database. BMJ 2010; 341: c3620–c3620.
4. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy and breast reconstruction. Eur J Cancer 2000; 36: 1938-43.
5. Elder EE, Brandberg Y, Björklund T, Rylander R, Lager­gren J, Jurell G, et al. Quality of life and patient satis­faction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast 2005; 14: 201-8.
6. Rowland JH, Desmond KA, Meyerowitz BE, Belin TR, Wyatt GE, Ganz PA. Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422-9.
7. Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1590-1601.
8. Woerdeman LAE, Hage JJ, Smeulders MJC, Rutgers EJT, van der Horst CMAM. Skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction by use of implants: an assessment of risk factors for complications and cancer control in 120 patients. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 321-30; discussion 331-2.
9. Medina-Franco H, Vasconez LO, Fix RJ, Heslin MJ, Beenken SW, Bland KI, et al. Factors associated with local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive breast cancer. Ann Surg 2002; 235: 814-9.
10. Vandeweyer E, Hertens D, Nogaret JM, Deraemaecker R. Immediate breast reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic outcome? Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1409-12.
11. Murphy RX Jr, Wahhab S, Rovito PF, Harper G, Kimmel SR, Kleinman LC, et al. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastectomy. Ann Plast Surg 2003; 50: 333-8.
12. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 17-9.
13. Jeevan R, Cromwell D, Browne J, Meulen J, Pereira J, Caddy C, et al. Third Annual Report of the National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit. 2010. www.ic.nhs.uk/mbr - október 2011.
14. Jeevan R, Cromwell D, Browne J, Meulen J, Pereira J, Caddy C, et al. Second Annual Report of the National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit. 2009. www.ic.nhs.uk/mbr - október 2011.
15. Chevray PM. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed. Cancer J 2008; 14: 223-9.
16. Goodwin SJ, McCarthy CM, Pusic AL, Bui D, Howard M, Disa JJ, et al. Complications in smokers after postmastectomy tissue expander/implant breast recon­struction. Ann Plast Surg 2005; 55: 16-9; discussion 19–20.
17. Behranwala KA, Dua RS, Ross GM, Ward A, A'hern R, Gui GPH. The influence of radiotherapy on capsule formation and aesthetic outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59: 1043-51.
18. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, McCormick B, VanZee K. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 877-81.
19. Spear SL, Maxwell GP. Reconstruction and the radiated breast: is there a role for implants? Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1116-8.
20. McKeown DJ, Hogg FJ, Brown IM, Walker MJ, Scott JR, Weiler-Mithoff EM. The timing of autologous latissimus dorsi breast reconstruction and effect of radiotherapy on outcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 488-93.
21. Tran NV, Evans GR, Kroll SS, Baldwin BJ, Miller MJ, Reece GP, et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 313-7.
22. Gill PS, Hunt JP, Guerra AB, Dellacroce FJ, Sullivan SK, Boraski J, et al. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction. Plast Reconst Surg 2004; 113: 1153-60.
23. Chatterjee JS, Lee A, Anderson W, Baker L, Stevenson JH, Dewar JA, et al. Effect of postoperative radiotherapy on autologous deep inferior epigastric perforator flap volume after immediate breast reconstruction. Br J Surg 2009; 96: 1135-40. 
24. Carlson GW, Page AL, Peters K, Ashinoff R, Schaefer T, Losken A. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg 2008; 60: 568-72.
25. Halyard MY, McCombs KE, Wong WW, Buchel EW, Pockaj BA, Vora SA, et al. Acute and chronic results of adjuvant radiotherapy after mastectomy and Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) flap reconstruction for breast cancer. Am J Clin Oncol 2004; 27: 389-94.
26. Neyt MJ, Blondeel PN, Morrison CM, Albrecht JA. Comparing the cost of delayed and immediate autologous breast reconstruction in Belgium. Br J Plast Surg 2005; 58: 493-7.