Формирование корня постоянного зуба — сложный процесс, начинающийся до прорезывания зуба и заканчивающийся через 2—3 года после. Развитие корня начинается после формирования коронки зуба и координируется эпителиальным влагалищем Гертвига (ЭВГ). Влагалище из двух слоев эпителия растет в апикальном направлении и служит прослойкой между зубным сосочком и фолликулярной оболочкой зуба [1]. По мере формирования дентина и роста корня в длину ЭВГ фрагментируется, превращаясь в островки Малассе. Фрагментация дает возможность клеткам фолликула контактировать с вновь образованным дентином, что запускает их дифференцировку в цементобласты и инициирует образование цемента корня [2]. Коллагеновые волокна, выделяемые фолликулярной оболочкой, прикрепляются к цементу, формируя связку периодонта [3].

Важной структурой, регулирующей рост корня в длину и толщину, является апикальный сосочек [4]. Он расположен апикальнее эпителиальной диафрагмы и отделен от пульпы зуба клеточным валом, состоит из богатого коллагеном матрикса, в котором рассеяно большое количество мезенхимальных стволовых клеток (МСК) [5]. Эти клетки с высоким пролиферативным потенциалом способны дифференцироваться в одонтобласты или клетки соединительной ткани пульпы [6, 7].

Устройство апикального сосочка неоднородно. Поверхностный слой почти исключительно состоит из плотного коллагенового матрикса, покрытого капсулой из кубовидного эпителия, в то время как внутренний представлен рыхлой соединительной тканью с МСК. Важно, что апикальный сосочек отделен от пульпы, имеет независимые от нее кровоснабжение и иннервацию — именно поэтому некроз пульпы не означает обязательного некроза апикального сосочка и мы можем рассчитывать на его регенеративный потенциал при лечении необратимых пульпитов и периодонтитов [5, 8—11]. Механически ткани апикального сосочка достаточно легко отделяются от корня (что можно наблюдать при удалении витальных зубов с несформированными корнями и подтверждается при макроскопических исследованиях) [5].

Таким образом, апикальный сосочек представляет собой практически изолированный орган, содержащий внутри клетки, способные полностью сформировать основные тканевые элементы корня зуба. Однако для роста корня необходимо взаимодействие МСК из апикального сосочка с тканевым окружением, а именно с ЭВГ. Продукты сигнального пути WNT из клеток ЭВГ активируют в МСК апикального сосочка сигнальный путь Nfic, запускающий их дифференцировку в одонтобласты, а затем, за счет экспрессии klf4, — выработку последними кислотного фосфопротеина-1 дентинного матрикса и дентинного сиалофосфопротеина [12, 13]. Nfic же затем стимулирует минерализацию образовавшегося матрикса за счет увеличения экспрессии остеокальцина [14]. Помимо этого, клетки ЭВГ выделяют продукты сигнального пути SHH, способствующие пролиферации МСК апикального сосочка. Интересно, что активность ответа на продукты SHH максимальна на периферии сосочка и убывает по мере приближения к его центральному сосуду (это необходимо для формирования просвета корневого канала и апикального отверстия, где образование дентина не нужно) [15—17]. Роль микроокружения в регуляции работы МСК апикального сосочка убедительно показала работа S. Diao и соавт. (2017). Авторы доказали, что фенотип и профиль экспрессии культуры МСК из апикального сосочка значительно отличается от клеток, функционирующих в тканях [18].

По мере роста корня апикальный сосочек уменьшается, затем совсем исчезает за счет деградации матрикса и миграции МСК в окружающие ткани [6].

Травма зубов с несформированными корнями способна изменять генетически запрограммированную форму и длину корня. Возможные аномалии включают укорочение, диляцерацию корня, облитерацию корневого канала, а также резорбцию уже сформированных твердых тканей корня [19—21]. Редким осложнением травмы зубов является образование фантомного корня и внутренней периодонтальной связки (ВПС) [22—28].

Фантомный корень (термин введен M. Tsukiboshi в 1992 г. [22], хотя само осложнение описано B. Baker и J. Mayne еще в 1975 г. [23]) — дополнительный фрагмент корня, образующийся в зубах, перенесших травму или вмешательство на этапе формирования. Корень при этом имеет «разорванный» вид, корональный фрагмент может иметь коническую форму или происходит образование ВПС с врастанием костной ткани в широкое апикальное отверстие зуба и сохранением морфологии неполностью сформированного корня, без значимого прироста длины и толщины корневого дентина. ВПС может как сочетаться с фантомным корнем, так и быть изолированным осложнением. Фантомный корень встречается довольно редко, однако в литературе нами обнаружено описание 8 клинических случаев (см. таблицу). Нами данное осложнение отмечено в 3 случаях. В качестве примера приводим один из них.

Клинический случай 1

Пациентка М., 7 лет, обратилась через 1 год после травмы зубов 1.1, 2.1 (вколоченного вывиха обоих зубов в результате падения на горке). Через 1 сут после травмы проведена репозиция зубов и фиксация их шиной из акриловой пластмассы. Эндодонтическое лечение зубов не проводилось. При обращении жалобы на боли при накусывании на зуб 2.1, болезненность и припухлость десны в области данного зуба. При осмотре: подвижность зуба 1.1 I степени, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая десны в проекции 1.1 умеренно гиперемирована и отечна. На апикальной рентгенограмме корни обоих зубов в стадии параллельных стенок, в проекции 1.1 имеется очаг просветления с нечеткими контурами диаметром примерно 3 мм (рис. 1). Начато лечение зуба 1.1 по поводу обострения хронического периодонтита, после минимальной инструментальной обработки и обильной ирригации корневого канала раствором гипохлорита натрия 1,5% наложена временная корневая повязка из водной взвеси гидроксида кальция. Через 8 сут после стихания явлений воспаления выполнена регенерация пульпоподобной ткани (РПТ) в зубе 1.1 по стандартному протоколу Американской ассоциации детских стоматологов [10]. При наблюдении дальнейшего роста корней как зуба 1.1, так и 2.1 отмечено не было, отмечена подвижность 2.1 I степени и РПТ была выполнена также в зубе 2.1, а также шинирование зубов 1.1, 2.1 ортодонтической проволокой twistflex. Через 1 год после лечения продолженный рост корней обоих зубов, несмотря на процедуру РПТ, отсутствовал, однако в некотором отдалении от корональной части обнаружились рентгеноконтрастные образования (по контрастности соответствующие дентину, с небольшими очагами просветления в центре), а также признаки врастания костной ткани в просвет корневого канала 2.1 (рис. 1, б). Было констатировано образование фантомных корней в зубах 1.1, 2.1, а также ВПС в зубе 2.1. Период наблюдения составил 5 лет и 1 мес, в течение которого оба зуба не имели признаков воспалительных изменений, но умеренная подвижность их сохранялась (зубы по-прежнему фиксированы друг к другу ортодонтическим ретейнером).

Рис. 1. Рентгенограммы пациентки М.

а — периапикальный снимок при обращении через 1 год после травмы; б — периапикальный снимок через 5 лет после РПТ. Продолженный рост корней отсутствует, в проекции 1.1, 2.1 имеются образования, по плотности напоминающие дентин корня, в 1.1 корневой канал заполнен губчатым веществом кости (признак ВПС).

Анализ клинического материала, представленного в таблице, а также собственных клинических наблюдений, показал, что, как правило, для образования фантомного корня травма или вмешательство должны произойти на этапе раннего формирования корня. В анамнезе чаще всего имеется вывих зубов, очевидно, способствующий отрыву апикального сосочка от уже сформированной части корня. В представленном клиническом случае отрыв, возможно, произошел в момент не травмы, а репозиции зубов. Данная тактика является ошибочной, так как при вколоченном вывихе зубов с неполным формированием корней весьма вероятно их спонтанное репрорезывание, и более правильным было бы наблюдение без вмешательства. Лишь при отсутствии динамики была бы показана ортодонтическая экструзия зубов.

Анализ клинических случаев фантомного корня, встречающихся в мировой литературе

Интересно, что в работе X. Jiang, H. Liu (2020) впервые упомянуто о 3 случаях, в которых фантомный корень сформировался не в результате травмы, а в зубах с dens invaginatus [24]. Во всех случаях в зубах имелись признаки хронического периодонтита и в качестве лечения использовалась РПТ. Сами авторы связывают данное осложнение именно с процедурой РПТ, поскольку при ней необходима стимуляция апикального кровотечения за счет вывода эндодонтического инструмента в периапикальные ткани. Авторы предполагают, что именно в ходе этой манипуляции происходит отрыв апикального сосочка, приводящий к образованию фантомного корня. В приведенном нами клиническом примере пациентке также была проведена РПТ, однако в 2 оставшихся наблюдениях после травмы и некроза пульпы была проведена апексификация гидроксидом кальция. Причем, интересно, что в 1 из этих случаев нами была отмечена резорбция апикального фрагмента фантомного корня (рис. 2, а—в). Приводим описание данного наблюдения.

Рис. 2. Рентгенограммы и КЛКТ пациентки П.

а — КЛКТ при первичном обращении (после временного пломбирования корневого канала). Обширный периапикальный очаг просветления; б — КЛКТ в процессе апексификации (через 10 мес). Отмечается уменьшение периапикального очага просветления, продолженный рост корня отсутствует; в — периапикальный снимок через 11 мес после формирования апикального барьера из минералтриоксидагрегата и окончательного пломбирования корневого канала.

Клинический случай 2

Пациентка П., возраст на момент обращения 11 лет, жалобы на образование свищевого хода в области зуба 1.2, подвижность I степени, в анамнезе 2 года назад травма зубов 1.2 (латеральный вывих), 1.1 (полный вывих, зуб не найден). Ранее выполнено временное пломбирование корневого канала препаратом, содержащим гидроксид кальция. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) корень зуба 1.2 в стадии несформированного корня, имеется обширный очаг деструкции костной ткани, в котором определяется очаг рентгеноконтрастного материала (рис. 2, а). Также имеется дефект кортикальной пластинки в области утраченного зуба 1.1. Через 11 мес наблюдения в периапикальных тканях определяется отдельно располагающийся элемент, по структуре сходный с корнем зуба, внутри которого имеется область рентгенологического просветления (фантомный корень, рис. 2, б). Динамика формирования корня зуба была очень слабой, в результате чего принято решение о нецелесообразности дальнейшей апексификации гидроксидом кальция, сформирована апикальная пробка из минералтриоксидагрегата, корневой канал заполнен гуттаперчей. Через 10 мес апикально расположенный фрагмент корня на снимках отсутствует, идет процесс заживления очага деструкции костной ткани (рис. 2, в).

Данный случай относительно нетипичен тем, что травма зуба и некроз пульпы произошли на поздних этапах формирования корня, когда апикальный сосочек уже значительно уменьшился в объеме. По-видимому, его регенераторного потенциала не хватило на поддержание целостности сформированного фрагмента, и фантомный корень наблюдался нами как преходящее явление до его резорбции, которой еще более поспособствовало наличие обширного очага воспаления. В остальных случаях, как отмеченных в литературе, так и наблюдавшихся нами, фантомный корень был постоянным явлением даже при длительных сроках наблюдения (5 лет и более).

Некроз пульпы не является обязательным следствием отрыва апикального сосочка, что следует и из морфологических исследований [6, 7], точно так же как некроз не служит обязательной предпосылкой к формированию фантомного корня — в 3 описанных в литературе случаях зубы с фантомным корнем сохранили свою витальность.

Таким образом, фантомный корень — редкое осложнение, возникающее из-за отрыва апикального сосочка или его части, чаще всего в результате травмы зуба. Роль РПТ в формировании данного осложнения пока неясна, хотя некоторые авторы предполагают, что грубое вмешательство в периапикальные ткани, способствующее необходимому для процедуры образованию кровяного сгустка внутри корневого канала, может быть предрасполагающим фактором. Само по себе образование фантомного корня не является показанием к эндонтическому лечению. Прогноз зависит от исходной стадии формирования корня и соотношения длины коронки и корня на момент травмы. В большинстве случаев зубы могут быть сохранены, но продолженный рост корня практически исключен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.