Определение
Под синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) понимают наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли в области таза, длящихся 6 мес и более и связанных с симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушением половой функции, кишечной или гинекологической дисфункцией в отсутствие доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии [1]. По всей видимости, СХТБ является сложной патологией, при которой к ноцицептивному компоненту боли присоединяется нейропатический и/или психогенный компонент, при этом хронизация болевого синдрома происходит на фоне соответствующего преморбидного фона и/или определенных свойств личности [2].
Алгоритм установления этого диагноза у женщин подразумевает исключение всех других причин, вызывающих болевой синдром, и устранение других факторов, способных вызвать такую симптоматику: эндометриоидную болезнь [3], воспалительные заболевания, в том числе субклинические и/или не связанные с мочеполовой системой [4], неврологические нарушения [5] и патологию психоэмоциональной сферы [6]. Перечень возможной патологии, которую требуется исключить для адекватного установления диагноза, подразумевает мультидисциплинарный подход с участием врачей разных специальностей (акушера-гинеколога, уролога, невролога, гастроэнтеролога, психотерапевта и т.д.) и широкий спектр диагностических мероприятий [5, 7]. При этом за весь долгий период диагностики и зачастую неэффективной эмпирической терапии присоединяется нейропатический и/или психогенный компонент боли и формируется выраженная гинекологическая и сексуальная дисфункция и/или нарушение функции тазовых органов [8].
В настоящей статье мы задались целью рассмотреть факторы риска развития СХТБ, остановиться на вопросах диагностики этого синдрома, обсудить гормональную терапию с фокусом на гинекологические состояния, часто связанные с СХТБ, такие как обильные менструальные кровотечения (ОМК) и эндометриоз.
Факторы риска развития синдрома хронической тазовой боли
У женщин СХТБ вместе с диспареунией и дисменореей нередко становятся триадой наблюдающихся вместе явлений, при этом дисменорея чаще, а первые два события реже, но все-таки ассоциированы с менструальной функцией [9]. В систематическом обзоре 122 исследований, из которых 63 проведены с участием 64 286 женщин, рассмотрены факторы риска возникновения дисменореи. В 19 статьях описаны исследования (с включением 18 601 женщины), в которых оценивали факторы риска развития диспареунии, и в 40 публикациях (12 040 женщин) — исследования, в которых оценивали факторы риска развития нециклической тазовой боли. Установлено, что возраст до 30 лет (ОР=1,89; 95% ДИ 1,36—2,63), индекс массы тела ниже 20,0 кг/м2 (ОР=1,42; 95% ДИ 1,26—1,59), курение (ОР=1,37; 95% ДИ 1,19—1,57), возраст менархе до 12 лет (ОР=1,54; 95% ДИ 1,17—2,04), длительный менструальный цикл (ОР=1,46; 95% ДИ 1,01—2,11), обильные менструации (ОР=4,73; 95% ДИ 2,95—7,58), наличие предменструального синдрома (ОР=2,42; 95% ДИ 1,84—3,18), стерилизация (ОР=1,35; 95% ДИ 1,04—1,75), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе субклинические (ОР=1,58; 95% ДИ 1,09—2,30), сексуальное насилие и психологические симптомы ассоциированы с риском развития дисменореи. ВЗОМТ, сексуальное насилие в анамнезе, высокий уровень тревоги и наличие признаков глубокой депрессии ассоциированы с диспареунией. Злоупотребление наркотиками или алкоголем (ОР=4,61; 95% ДИ 1,09—19,38), клиническая картина начавшегося выкидыша в анамнезе (ОР=3,0; 95% ДИ 1,27—7,09), длительная продолжительность менструации (ОР=3,13; 95% ДИ 1,62—6,05), ВЗОМТ, в том числе в анамнезе (ОР=6,35; 95% ДИ 2,66—15,6), кесарево сечение в анамнезе (ОР=6,35; 95% ДИ 2,66—15,6), спаечная болезнь органов малого таза (ОР=3,18; 95% ДИ 1,91—5,30), сопутствующие психологические заболевания связаны с повышенным риском развития СХТБ. Молодой возраст первых родов (ОР=0,38; 95% ДИ 0,18—0,83), высокий уровень физической активности (ОР=0,89,95% ДИ 0,80—0,99) и прием оральных контрацептивов (ОР=0,65; 95% ДИ 0,60—0,71) снижали риск развития дисменореи и синдрома тазовой боли [10].
Рассматривая патогенетические механизмы развития дисменореи и диспареунии, следует отметить, что дисменоря ассоциирована с генетически детерминированной повышенной секрецией простагландинов в эндометрии в период менструации [3, 11], усиливающей сократимость миометрия (табл. 1). Диспареуния в отсутствие органических причин, например, эндометриоза, может быть следствием различных вариантов сексуальной дисфункции, таких как снижение сексуальной активности, снижение увлажнения влагалища (любрикации), снижение возбуждения, проблемы с достижением оргазма, боязнь боли во время полового акта или ее ожидание [12—14]. Однако имеются достаточные эпидемиологические данные, подтверждающие, что повышенный объем и длительность кровопотери ассоциированы как с дисменореей/диспареунией, так и с СХТБ [10].
Таблица 1. Факторы риска развития дисменореи, хронической тазовой боли и диспареунии у женщин репродуктивного возраста
| Параметры | Количество исследований | Количество участников | ОР | 95% ДИ | |
| основная группа | контроль | ||||
| Демографические факторы: | |||||
| Возраст до 30 лет* | 3 | 635 | 1111 | 1,89 | 1,36—2,63 |
| Возраст до 50 лет†# | 4 | 1841 | 3683 | 1,44 | 1,14—1,83 |
| Индекс массы тела ниже 20,0 кг/м2 | 5 | 5839 | 8437 | 1,42 | 1,26—1,59 |
| Высокий социально-экономический статус | 2 | 2093 | 2589 | 1,25 | 1,04—1,50 |
| Стабильные отношения в браке* | 4 | 6794 | 9537 | 0,90 | 0,82—1,00 |
| Социальные и внешние факторы: | |||||
| Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками‡ | 1 | 25 | 30 | 4,61 | 1,09—19,38 |
| Работа на мясоперерабатывающем производстве | 1 | 213 | 105 | 2,54 | 1,33—4,86 |
| Работа в холодных помещениях и/или на открытом воздухе в условиях неблагоприятного холодного климата | 2 | 498 | 374 | 2,20 | 1,37—3,70 |
| Работа на текстильном производстве | 1 | 404 | 249 | 2,05 | 1,30—3,24 |
| Курение | 11 | 2891 | 4866 | 1,37 | 1,19—1,57 |
| Высокий уровень физической активности# | 9 | 5373 | 8314 | 0,89 | 0,80—0,99 |
| Потребление рыбы и морепродуктов | 1 | 293 | 54 | 0,37 | 0,18—0,73 |
| Акушерско-гинекологический анамнез: | |||||
| Возраст менархе до 12 лет# | 6 | 1357 | 1067 | 1,54 | 1,17—2,04 |
| Большое количество беременностей/родов# | 12 | 7725 | 11 270 | 0,64 | 0,57—0,72 |
| Ранний возраст первых родов | 1 | 50 | 127 | 0,38 | 0,18—0,83 |
| Клиническая картина начавшегося выкидыша в анамнезе | 4 | 5908 | 9027 | 1,29 | 1,05—1,59 |
| 1‡ | 106 | 92 | 3,0 | 1,27—7,09 | |
| Нерегулярный менструальный цикл | 2 | 278 | 357 | 2,02 | 1,19—3,44 |
| Длительность менструального цикла более 35 дней | 5 | 506 | 393 | 1,46 | 1,01—2,11 |
| Продолжительность менструации | 5 | 442 | 542 | 2,38 | 1,69—3,37 |
| 1‡ | 106 | 96 | 3,13 | 1,62—6,05 | |
| Значительный объем менструальной кровопотери* | 3 | 333 | 455 | 4,73 | 2,9—7,58 |
| Предменструальный синдром# | 6 | 819 | 789 | 2,42 | 1,84—3,18 |
| Перевязка маточных труб в анамнезе (стерилизация) | 5 | 664 | 3217 | 1,35 | 1,04—1,75 |
| Прием комбинированных оральных контрацептивов# | 10 | 6641 | 10423 | 0,65 | 0,60—0,71 |
| ВЗОМТ, в том числе в анамнезе* | 2 | 836 | 717 | 1,58 | 1,09—2,30 |
| 2‡ | 127 | 424 | 6,35 | 2,66-15,6 | |
| Кесарево сечение в анамнезе‡ | 2 | 1116 | 1083 | 3,18 | 1,91—5,30 |
| Эндометриоз‡ | 3 | 338 | 200 | 1,93 | 1,14—3,27 |
| Спаечная болезнь органов малого таза* ‡ | 3 | 338 | 200 | 2,45 | 1,30—4,61 |
| Психологические факторы: | |||||
| Сексуальное насилие в детском возрасте† | 1 | 143 | 627 | 1,63 | 1,06—2,51 |
| Сексуальное насилие во взрослом возрасте† # | 4 | 1497 | 3110 | 1,60 | 1,29—2,0 |
| Эмоциональный дисбаланс† | 1 | 283 | 386 | 2,18 | 1,45—3,27 |
| Наличие симптомов по CPRS† | 1 | 132 | 212 | 3,72 | 2,10—6,60 |
| Суицидальные наклонности† | 1 | 132 | 537 | 2,45 | 1,48—4,05 |
| Соматизация | 3 | 93 | 140 | 3,04 | 1,42—6,53 |
| Повышенный уровень тревоги† | 1 | 113 | 532 | 3,23 | 1,76—5,94 |
| Глубокая депрессия† | 1 | 116 | 534 | 7,77 | 2,56—23,6 |
| Психосоматические симптомы* ‡ | 8 | 303 | 250 | 8,01 | 5,16—12,44 |
| Конверсионные расстройства* ‡ | 2 | 182 | 76 | 4,83 | 2,50—9,33 |
Примечание. * — p<0,01; # — p<0,001; † — ассоциированы преимущественно с диспареунией; ‡ — признак и/или исследования, ассоциированные преимущественно с риском развития СХТБ; CPRS — Comprehensive Psychopathological Rating Scale; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза.
Базисом для формирования, закрепления и прогрессирования хронического болевого синдрома любой локализации являются индивидуальные особенности личности: нейротизм, повышенный уровень тревожности, депрессия, завышенная самооценка, отрицательная мотивация к лечению, отсутствие полноценной реализации своих возможностей и потребностей и т.д. [15]. С одной стороны, свойства личности являются преморбидным фоном, приводящим к снижению порога болевой чувствительности, с другой стороны, длительный болевой синдром сопровождается эмоциональным ответом в виде общей аффективной реакции организма, приводя к неконструктивному, не направленному на преодоление боли поведению, замыкая порочный круг и способствуя хронизации боли [16]. Следует отметить, что по мере формирования хронического болевого синдрома облигатным компонентом ответа является развитие эмоциональной реакции в виде тревоги и/или депрессии, которые могут быть дополнены сопутствующими вегетативными нарушениями. В итоге сложный комплекс болевых, аффективных и вегетативных нарушений, спроецированный на психоэмоциональные особенности личности, формирует сложный феномен хронического болевого синдрома [17]. В контексте патофизиологии хронического болевого синдрома дисменорея и ОМК коррелируют с системными проявлениями со стороны центральной нервной системы: слабостью, тошнотой, анергией, лабильным настроением, раздражительностью и депрессией [18—20]. Кроме того, развивающиеся в результате ОМК железодефицитная анемия и депрессия взаимосвязаны: низкие показатели железа в крови статистически значимо чаще встречались у женщин с депрессией по сравнению с женщинами контрольной группы: 40,3 и 23,8% соответственно [21]. Даже субклиническое воспаление может играть существенную роль в патофизиологии аффективных и ангедонических симптомов депрессии [22, 23]. Два метаанализа продемонстрировали, что повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов четко ассоциировано с депрессивной симптоматикой [24, 25].
В нашей стране представлены два гормональных лекарственных препарата, одобренных для лечения ОМК без органической патологии: левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена и комбинированный пероральный контрацептивный препарат (КОК) с динамическим режимом дозирования эстрадиола валерата (Е2В)/диеногеста (ДНГ) (Клайра1). ЛНГ-ВМС имеет профиль эффективности, схожий с аблацией эндометрия при лечении ОМК [26]. Результаты метаанализа указывают на то, что снижение менструальной кровопотери (МКП) на фоне применения ЛНГ-ВМС к 3-му месяцу достигает 86%, к 12-му — 97%. У женщин с анемией, вызванной ОМК, такое значимое снижение кровопотери сопровождается значительным повышением концентрации ферритина в сыворотке крови и показателей гемоглобина. Частота возникновения аменореи на фоне воздействия ЛНГ-ВМС варьирует от 20 до 80%. Врачами-акушерами-гинекологами часто назначаются КОК при ОМК вне зарегистрированных показаний [27, 28]. Действие КОК при ОМК связано с подавлением секреции гонадотропных гормонов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Снижение кровопотери на фоне КОК при ОМК варьирует от 30 до 50% [29]. Важно, что снижение кровопотери до 50% может не нормализовать показатели метаболизма железа (гемоглобин, гематокрит и ферритин). В двух клинических исследованиях, сравнивающих ЛНГ-ВМС с КОК, содержащим ЛНГ 150 мкг/ЭЭ 30 мкг (режим 21/7 более 12 мес), снижение кровопотери позволило достичь увеличения уровня гемоглобина и и ферритина при использовании ЛНГ-ВМС (снижение объема кровопотери на 87,4%), но не при применении КОК (снижение объема кровопотери на 35%) [30, 31]. Не было положительной динамики в уровнях гемоглобина и ферритина и в другом плацебо-контролируемом исследовании, оценивающем эффективность транексамовой кислоты в снижении менструальной кровопотери на протяжении 6 циклов, несмотря на значительное сокращение кровопотери (снижение среднего объема кровопотери на 40%) [32]. В то же время результаты двух многоцентровых плацебо-контролируемых исследований показали значимый профиль эффективности комбинации эстрадиола валерата с диеногестом (Э2В/ДНГ) в составе КОК в динамическом режиме для снижения менструальной кровопотери. Прием препарата в течение 3 мес привел к уменьшению объема кровопотери во время менструации на 71—79%, а прием в течение 6 мес — суммарно на 88%, у 64% пациенток наблюдалась нормализация параметров менструального цикла [33, 34]. Данные этого исследования по уменьшению менструальной кровопотери коррелировали со статистически значимым улучшением параметров метаболизма железа (гемоглобина, гематокрита и ферритина) и купированием таких симптомов, снижающих качество жизни женщины, как слабость и утомляемость. Ранняя пролиферация эндометрия под воздействием эстрогенов, увеличение экспрессии прогестероновых рецепторов, антипролиферативный эффект под влиянием диеногеста, укороченный безгормональный интервал — это тот патофизиологический механизм, за счет которого мы можем получить снижение МКП. В 2012 г. КОК, в составе которого Э2В/ДНГ, одобрен FDA, в 2013 г. зарегистрирован в России как лекарственное средство для терапии обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органических причин у женщин, желающих применять пероральные контрацептивы. До сих пор Э2В/ДНГ остается единственным КОК, имеющим данное официально зарегистрированное показание в США и Европе в силу благоприятного профиля эффективности в отношении снижения МКП, доказанной в рандомизированных исследованиях и подтвержденных в исследованиях реальной клинической практики [35].
Диагностика синдрома хронической тазовой боли
Вследствие разнообразия патогенетических факторов, принимающих участие в формировании СХТБ, наличия сопутствующих заболеваний, влияния ряда других факторов диагностика этого состояния крайне затруднена. Причины возникновения СХТБ разнообразны и включают различные факторы или их сочетание. «Гипотеза снежинки», предложенная в 2009 г. в отношении СХТБ, основывается на концепции, что нет двух одинаковых пациентов, как и похожих снежинок, хотя они все остаются снежинками, и снежная масса выглядит однородной. На основании этого авторы предложили пилотную UPOINT-систему, состоящую из 6 часто изображаемых в виде «лучей ледяного кристалла» компонентов. Компоненты следующие: мочевой (Urinary), психосоциальный (Psychosocial), органоспецифический (Organ specific), инфекционный (Infection), неврологический (Neurologic/Systemic), а также мышечно-тонические нарушения в виде формирования стойкого напряжения мышц спины и поясницы (Tenderness of skeletal muscles). Каждый домен имеет клиническое определение, связан с конкретным механизмом появления или распространения симптомов и, соответственно, ассоциирован с определенным видом лечения [36, 37].
Поскольку рассматриваемый синдром является диагнозом исключения, то основная задача врача-акушера-гинеколога — исключение/подтверждение причины, способной вызвать СХТБ. Основной диагностический поиск следует направить в отношении эндометриоидной болезни [2, 38] и ВЗОМТ, в том числе субклинических вариантов течения, а также инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [4], при этом в отношении последних нужно исключить герпетическую инфекцию, локализованную в области гениталий [39]. Характеристика болевого синдрома и анамнестические данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз, приведены в табл. 2 [40—43].
Таблица 2. Характеристика болевого синдрома и анамнестические данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз [40—43]
| Данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз | |
| основные | дополнительные |
| Тазовая боль, которая длится 6 мес и более Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность Боль, сочетающаяся с диспареунией Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией, — боль в кишечнике, запоры или поносы Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (боль при мочеиспускании, появление крови в моче). Бесплодие в сочетании с 1 симптомом и более [40] | Наличие предменструальных мажущих кровянистых выделений в течение 2 дней и более1. Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме КОК и НПВС [41]. Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки [41]. Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам [42]. Депрессия, тревога, синдром хронической усталости — эндометриоз встречался статистически значимо чаще [43]. Частые, иногда императивные, мочеиспускания с болью или без нее — пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом [41] |
Примечание. КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Эндометриоз-ассоциированная боль оказывает существенное негативное влияние на качество жизни многих женщин. Следует отметить, что в клинических исследованиях от 20 до 38% пациенток сообщают об отсутствии какого-либо уменьшения проявлений боли после хирургического лечения, а вероятность рецидива боли составляет 24% в течение 3 лет после операции [44]. Активно ведется изучение точных механизмов, лежащих в основе главного симптома эндометриоза — боли, особенно хронической тазовой боли, что имеет ключевое значение для оптимизации лечения. Механизмов формирования боли несколько. Один из обсуждаемых в научной литературе механизмов подразумевает стимуляцию продукции воспалительных медиаторов, таких как провоспалительные цитокины, хемокины и фактор роста нервов, что в итоге приводит к формированию очагов воспаления на брюшине. Вместе с тем наблюдается вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей, имеющих общую иннервацию с пораженными эндометриозом органами из-за перекрестных висцеро-висцеральных взаимодействий нервных путей на периферии (перекрестная сенсибилизация) с последующим закономерным вовлечением центральной нервной системы. Избыточная продукция факторов воспаления и, как следствие, высокая концентрация медиаторов воспаления в перитонеальной жидкости может приводить к стимуляции нервов на периферии и, в итоге, к центральной сенситизации и миофасциальной боли. Эффект центральной сенситизации может объяснить коморбидность хронических болевых синдромов, таких как интерстициальный цистит, вульводиния, миофасциальная боль и синдром раздраженной кишки. Пациенты с эндометриозом могут испытывать дисменорею, которая возникает из-за чрезмерного образования в очагах эндометриоза простагландинов. Считается, что тип боли коррелирует с расположением эндометриоидного очага в то время, как интенсивность боли пропорциональна глубине поражения. Однако систематической связи между болью и степенью поражения при эндометриозе нет [45]. Международная группа экспертов (с участием проф. М.И. Ярмолинской) недавно опубликовала литературный обзор данных за 2007—2019 гг. об использовании прогестина четвертого поколения диеногеста в дозе 2 мг/сут. В обзоре подчеркнуто, что на данный момент в мире накоплен опыт длительного применения диеногеста (до 5 лет) для лечения эндометриоза. Вся научная доказательная база получена при применении оригинального препарата Визанна. Исследования продемонстрировали, что терапия диеногестом 2 мг длительностью до 5 лет может предотвратить рецидивы заболевания/симптомы после операции и снизить все виды эндометриоз-ассоциированной боли: тазовую боль, дисменорею, диспареунию, дизурию, дисхезию при благоприятном профиле безопасности и переносимости. Диеногест 2 мг можно использовать в качестве эмпирического лечения при подозрении на эндометриоз, после хирургического подтверждения диагноза, а также в тех случаях, когда хирургическое лечение противопоказано или имеет существенный риск [46].
Препарат Визанна продолжают широко изучать во всем мире в рамках наблюдательных исследований реальной клинической практики, в которых каждый врач может оценить эффективность и переносимость препарата. Ценность этих исследований — возможность узнать, как изученный ранее в рамках строгих рандомизированных исследований препарат будет «работать» с учетом большого количества факторов: от сопутствующих заболеваний до банального пропуска приема таблетки, то есть в реальной жизни. В многоцентровом проспективном исследовании ENVISIOeN оценили профиль эффективности препарата Визанна в улучшении качества жизни у более 800 женщин на протяжении 2 лет. Получены данные об улучшении качества жизни, связанного со здоровьем, и о снижении эндометриоз-ассоциированной тазовой боли при использовании диеногеста [47].
Характер болевого синдрома при СХТБ позволяет определить круг консультирующих специалистов: спастическая боль дает возможность заподозрить воспалительное заболевание кишечника или синдром раздраженного кишечника, горячая и/или жгучая боль — невралгию, в том числе постгерпетическую, боль, ассоциированную с мочеиспусканием (интерстициальный цистит, уретральный синдром), в других случаях в отсутствие четкой связи с менструальным циклом следует исключать спаечный процесс малого таза, синдром раздраженного кишечника, скелетно-мышечную патологию [6, 8, 10]. Рекомендации по ведению женщин с СХТБ представлены в табл. 3 [29, 32—34, 36, 48—52]. При исключении находящихся в компетенции врача-акушера-гинеколога причин, способных вызвать СХТБ, пациентки должны быть в обязательном порядке консультированы неврологом, врачами других специальностей (гастроэнтерологом, урологом, хирургом, психиатром и т.д.) [7]. Психосоциальный аспект ведения таких пациенток также крайне важен. Почти 50% женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу СХТБ, сообщают о сексуальных, физических или эмоциональных травмах в анамнезе, а около 30% имеют положительные результаты скрининга на посттравматическое стрессовое расстройство [8, 10, 12, 14, 23].
Таблица 3. Рекомендации по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли [29, 32—34, 36, 48—52]
| Рекомендации | Уровень доказательности | Источник |
| При отсутствии четкой этиологии хроническую тазовую боль следует рассматривать как региональный болевой синдром или функциональный соматический синдром, при котором показан биопсихосоциальный подход к ведению таких пациенток | C | [36, 48, 49] |
| У пациенток с хронической тазовой болью признаки тревожного сигнала, требующие оценки для исключения тяжелого системного заболевания или злокачественного новообразования, включают посткоитальное кровотечение, кровотечение в постменопаузе или возникновение боли, необъяснимую потерю массы тела, изменение размеров таза и гематурию | C | [50] |
| При сильной хронической тазовой боли, если диагноз остается неясным после инструментального и лабораторного обследования, пациентку следует направить на лапароскопию | B | [48, 50, 51] |
| У некоторых пациенток длительный прием КОК способен снизить интенсивность менструальной кровопотери, проявления дисменореи, что может оказать положительный эффект в отношении СХТБ | B | [29, 32, 33, 34] |
| Ограниченные данные подтверждают использование НПВС, трициклических антидепрессантов, габапентина и ингибиторов обратного захвата серотонина — норэпинефрина для лечения хронической тазовой боли | B | [48, 52] |
Примечание. КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; СХТБ — синдром хронической тазовой боли.
При СХТБ часто не представляется возможным установить гипотетическую причину болевого синдрома и/или назначить единственное лекарственное средство [53]. По крайней мере, в половине случаев имеется одна или несколько ассоциированных с этим синдромом возможных нозологий, таких как синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, люмбалгия, тазовые спайки и т.д. на фоне определяемой гинекологической патологии [54].
Пошаговая инструкция по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли представлена в табл. 4.
Таблица 4. Пошаговая инструкция по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли
| Шаг | Действие |
| 1. Определение интенсивности менструальной кровопотери, характеристика болевого синдрома, анамнеза | Беседа с пациентом |
| 2. Исключение эндометриоидной болезни* | УЗИ (МРТ) органов малого таза |
| 3. Исключение ВЗОМТ и сексуально-трансмиссивных заболеваний | Лабораторное обследование на ИППП, минимальные критерии ВЗОМТ |
| 4. Назначение КОК** & | Определение медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции |
| 5. Исключение спаечной болезни# | Консультация хирургом |
| 6. Исключение невралгии или нейропатической боли | Консультация неврологом |
| 7. Исключение урологической патологии | Консультация урологом |
| 8. Исключение воспалительного заболевания кишечника или синдрома раздраженного кишечника | Консультация гастроэнтерологом |
Примечание. МРТ — магнитно-резонансная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза; ИППП — инфекции, передающиеся половым путем; КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; * — в случае выявления возможного фактора развития синдрома хронической тазовой боли на каждом этапе дальнейшее ведение пациента выполняется согласно Клиническим рекомендациям по данной нозологической форме; ** — в случае исключения эндометриоидной болезни, ВЗОМТ и ИППП и при соответствии критериям приемлемости для использования методов гормональной контрацепции прием КОК на этапе продолжающегося диагностического поиска может быть средством симптоматической терапии; # — только при наличии ВЗОМТ или хирургических вмешательств в анамнезе; & — большинство КОК не зарегистрированы для лечения дисменореи или хронической тазовой боли.
Заключение
Таким образом, установление рассматриваемого синдромального диагноза возможно при пошаговом исключении наиболее часто выявляемой патологии с мультидисциплинарным подходом к ведению данных пациентов.
Статья подготовлена при поддержке компании Байер.
MA-M_VIS-RU-0013-1
1Препарат Клайра может быть назначен по показаниям согласно инструкции по применению: пероральная контрацепция; терапия обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органических причин у женщин, желающих применять пероральные контрацептивы.