В определении, сформулированном акад. А.П. Нестеровым, глаукома рассматривается как многофакторное заболевание с пороговым эффектом, одним из основных признаков которого является периодическое или постоянное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД). По версии Европейского глаукомного общества, глаукома — это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, которая объединяет группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии. Но какое бы определение мы не принимали, исход глаукомы — необратимая потеря зрительных функций, особенно в условиях несвоевременной диагностики заболевания и некорректного его лечения. Наиболее распространенной формой является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) [1].
Общепринятым считается, что повышенный уровень ВГД является основным фактором риска развития и прогрессирования ПОУГ [2]. Но при ситуации, когда у пациента уровень ВГД повышен, но отсутствуют морфофункциональные изменения зрительного нерва, правомерен диагноз «офтальмогипертензия». В некоторых случаях, особенно при наличии факторов риска, возможен переход офтальмогипертензии в ПОУГ. В таком случае снижение ВГД до уровня безопасного является единственным способом сохранения зрительных функций.
Основные стратегии снижения уровня ВГД включают медикаментозную терапию, лазерное лечение и хирургическое вмешательство. Традиционно лечение ПОУГ начинают с назначения гипотензивного режима, при этом препаратами выбора вполне обоснованно являются аналоги простагландина [3, 4]. Продолжительное использование антиглаукомных препаратов может вызывать большое количество побочных реакций со стороны глаза, а иногда имеет и системное действие [5, 6]. В связи с этим оправдано внимание к селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) как возможному методу стартового лечения впервые выявленной ПОУГ и офтальмогипертензии. В настоящее время в Великобритании продолжается крупное мультицентровое исследование LiGHT по данному вопросу, которое уже имеет многообещающие результаты, свидетельствующие об эффективности лазерного вмешательства [7].
Цель исследования — сравнить гипотензивную эффективность СЛТ и медикаментозной терапии как стартовых методов лечения пациентов с впервые выявленной ПОУГ и офтальмогипертензией.
Материал и методы
В исследование включено 30 пациентов (16 женщин, 14 мужчин), средний возраст которых составил 56,5±11,6 года (30—72 года). Все пациенты с впервые установленным диагнозом ПОУГ распределены в 2 сопоставимые группы по 15 человек.
Пациентам 1-й группы выполнена СЛТ по общепринятой методике в качестве стартового гипотензивного вмешательства, пациентам 2-й группы в качестве гипотензивной монотерапии назначен тафлупрост 0,0015% один раз в день. Все пациенты надлежащим образом проинформированы о предполагаемом лечении.
Пациентам проведено стандартное комплексное офтальмологическое исследование: визометрия с помощью проектора знаков Reichert (США) с полной коррекцией аметропии, биомикроскопия (щелевая лампа BM900 (Haag-Streit, Швейцария), офтальмоскопия (линза VOLK 90D), гониоскопия (гониоскоп Magna View Gonio, фирма LASER OCULAR, США). Исследование биомеханических свойств роговицы, таких как корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы, определение роговично-компенсированного ВГД проводили с помощью двунаправленной пневмоаппланации роговицы, используя прибор Ocular Response Analyzer (Reichert Inc., США). На основании результатов этого исследования также рассчитывали коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки (Kbs), который характеризует изменения фиброзной оболочки глаза под влиянием ВГД и служит критерием для установления факта наличия компенсации ВГД индивидуально для каждого пациента. Значение коэффициента менее 1 свидетельствует о компенсации ВГД.
СЛТ выполняли по стандартной методике: 80—130 лазерных аппликаций на протяжении 180—360° на ND:YAG-лазере Selecta Duet, длина волны — 532 мкм, размер пятна — 400 мкм, экспозиция — 3 нс с использованием гониолинзы Latina SLT (Ocular Instruments, США); уровень энергии импульса варьировал от 0,6 до 1,2 мДж в зависимости от степени пигментации трабекулярной сети. При пигментации II степени использовали энергию импульса 1,1—1,2 мДж, при пигментации III степени значения энергии импульса составили 0,9—1,0 мДж, при пигментации IV степени — 0,6—0,8 мДж в зависимости от появления парогазовых пузырьков. За 2 дня до операции и в течение недели после процедуры пациентам рекомендовали инстилляции 0,09% раствора бромфенака. В день операции пациенты принимали 250 мг ацетазоламида внутрь для профилактики реактивной гипертензии после лазерного вмешательства. Срок наблюдения составил 6 мес.
Статистический анализ результатов исследования выполнен в программах MS Excel 2019 и Jamovi 2.0.0.
Результаты
Динамику ВГД оценивали через 1 нед, 1, 3 и 6 мес. Средние значения ВГД при каждом осмотре за период наблюдения у пациентов обеих групп, у которых проявился гипотензивный эффект (Kbs<1) представлены на рисунке.
Динамика показателей внутриглазного давления у пациентов исследуемых групп.
При осмотре через 1 нед снижение уровня ВГД до нормальных значений выявлено у 6 (40%) пациентов 1-й группы. У 2 (13,3%) пациентов этой группы уровень ВГД снизился незначительно и сохранялся в пределах высоких значений. Через 1 мес компенсацию ВГД наблюдали у 13 (86,7%) пациентов. У 2 пациентов показатели ВГД снизились по сравнению с исходными в среднем на 16%, однако нормативные показатели не достигнуты. В этих случаях пациентам проведен дополнительный осмотр через 6 нед после СЛТ и в связи с отсутствием компенсации уровня ВГД назначено медикаментозное лечение.
Через 3 мес еще у одного пациента 1-й группы наблюдался повышенный уровень ВГД (29,4 мм рт.ст.), в связи с чем ему также назначен медикаментозный режим. Уровень ВГД снизился в среднем до 18,2±2,5 мм рт.ст., т.е. на 26,3% от исходных значений. К концу периода наблюдения нормализовавшийся уровень ВГД зарегистрирован у 15 пациентов (в том числе у 3 пациентов, которым назначен медикаментозный режим на предшествующих осмотрах). Гипотензивный эффект СЛТ при сроке наблюдения 6 мес характеризовался снижением уровня ВГД на 27,9% от значения, зафиксированного на первом обследовании.
У пациентов 2-й группы уже через 1 нед после начала лечения отмечено снижение уровня ВГД в среднем на 33,2% от исходных значений. При осмотре через 1 и 3 мес уровень ВГД сохранялся в пределах нормальных значений у всех пациентов этой группы.
К концу периода наблюдения уровень ВГД компенсирован у 14 пациентов, получающих тафлупрост; 1 пациенту в связи с отсутствием компенсации назначен прием комбинированного препарата (аналог простагландина и β-блокатор). Подробные данные о гипотензивной эффективности СЛТ и топической терапии у пациентов исследуемых групп представлены в таблице.
Показатели внутриглазного давления у обследованных пациентов с регистрируемым гипотензивным эффектом в разные сроки наблюдения
| Группа | Показатель | |||||||||
| Исх. ВГД, мм рт.ст. | 1 нед | 1 мес | 3 мес | 6 мес | Отсутствие гипотензивного эффекта, n (%) | |||||
| ВГД, мм рт.ст. | ΔВГД, % | ВГД, мм рт.ст. | ΔВГД, % | ВГД, мм рт.ст. | ΔВГД, % | ВГД, мм рт.ст. | ΔВГД, % | |||
| 1-я | 24,7±2,72 | 21,7±3,85 | 12,1 | 17,2±2,47 | 30,4 | 18,2±2,5 | 26,3 | 17,8±2,63 | 27,9 | 3 (26,7) |
| 2-я | 25,9±2,7 | 17,3±2,68 | 33,2 | 16,8±2,36 | 35,1 | 17,5±1,23 | 32,4 | 18,5±1,02 | 28,5 | 1 (6,7) |
| p | 0,062 | 0,012 | 0,695 | 0,125 | 0,591 | — | ||||
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ. Исх. ВГД — исходный уровень внутриглазного давления; ΔВГД — от исходного значения ВГД.
Мы также провели дополнительный post-hoc-анализ в 1-й группе, в ходе которого оценивали влияние степени пигментации трабекулы на гипотензивный эффект СЛТ через 1 нед после проведения лазерного лечения. В данной группе были пациенты со II (n=6), III (n=6) и IV (n=3) степенью пигментации трабекулы. Не выявлена статистически значимая разница между ΔВГД от степени пигментации трабекулы (p=0,496). Реактивная гипертензия отмечена у пациентов с разной степенью пигментации трабекулы.
На протяжении всего периода наблюдения пациенты 1-й группы не предъявляли каких-либо жалоб после проведения лазерного лечения. Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на гиперемию конъюнктивы глазного яблока (4 случая, 26,7%), аллергическую реакцию, проявившуюся чувством инородного тела, зудом (2 случая, 13,3%).
Единственным наблюдаемым осложнением СЛТ была реактивная гипертензия, которая проявилась у 5 (33,3%) пациентов бессимптомным повышением уровня ВГД на 20—40% на момент контрольного осмотра через 1 нед. В таких случаях пациентам назначали ацетозоламид по 250 мг через день в течение 1 нед и проводили дополнительный осмотр через 2 нед после СЛТ. Уровень ВГД снизился по сравнению с исходным у 4 пациентов с реактивной гипертензией, а у 1 больного показатель ВГД уменьшился до значений, предшествующих лазерному вмешательству.
Обсуждение
Метод СЛТ предложен M. Latina и C. Park в 1995 г. и с того времени активно вошел в клиническую практику лечения глаукомы [8]. Несмотря на большое число исследований, в современной отечественной практике данный метод уступает в распространении двум другим способам лечения данного заболевания — медикаментозному и хирургическому. Традиционно лечение впервые выявленной ПОУГ начинают с назначения медикаментозной терапии в виде глазных капель, а при их неэффективности чаще переходят к хирургическому вмешательству, минуя лазерное лечение.
Известно, что длительное применение атиглаукомных капель может иметь немало нежелательных местных и системных побочных эффектов, а также являться одной из причин неуспешности последующего хирургического вмешательства [6]. Отсутствие необходимой степени приверженности лечению со стороны пациентов, низкая комплаентность также являются существенным недостатком медикаментозного лечения. Хирургические вмешательства являются повышенным фактором риска для пациента и в дальнейшем должны сопровождаться активным наблюдением, иногда появляется необходимость выполнения дополнительных манипуляций (нидлинга, лазерной десцеметогонипунктуры). В данном контексте вполне понятно внимание к СЛТ, как к универсальному методу, с которого, с одной стороны, можно начать лечение впервые выявленной глаукомы, а с другой — отсрочить проведение оперативного вмешательства во многих случаях.
СЛТ относят к безопасным и хорошо переносимым процедурам [9]. В нашем исследовании единственным нежелательным эффектом было возникновение временного реактивного повышения уровня ВГД у 5 (33,3%) пациентов. По данным литературы, частота возникновения данного осложнения составляет 0—62% [10], и встречается оно преимущественно у пациентов с сильной пигментацией трабекулярной зоны, а также у пациентов молодого возраста [11].
У 6 (40%) пациентов группы медикаментозного лечения наблюдались местные побочные реакции (гиперемия, зуд). R.K. Parrish и соавторы приводят данные о том, что среди пациентов, использующих различные аналоги простагландинов, как минимум одна нежелательная реакция (местная или системная) наблюдалась у 64—75% пациентов в зависимости от действующего вещества. Результаты исследования LiGHT также показали, что у пациентов после СЛТ регистрируется меньше побочных эффектов или глазных аллергических реакций (5,7%), чем у пациентов, получающих медикаментозную терапию (20,2%) [12].
В последнее время выпущено немало публикаций о результатах рандомизированных исследований и метаанализов, сообщающих об одинаковой эффективности СЛТ и медикаментозной терапии у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией [10, 13]. В нашем исследовании не было статистически значимой разницы в степени гипотензивного эффекта между двумя сравниваемыми методами лечения (27,9 и 28,5% от исходных значений, p=0591).
Обращает на себя внимание различная динамика уровня ВГД после лазерного вмешательства и начала топической терапии. Известно, что для СЛТ характерно так называемое отсроченное снижение уровня ВГД, которое можно наблюдать через 4—6 нед после вмешательства. Максимальный эффект (снижение на 30% от исходного) после СЛТ мы наблюдали через 1 мес, и впоследствии уровень ВГД у пациентов оставался приблизительно неизменным на протяжении всего срока наблюдения. У пациентов группы медикаментозной терапии гипотензивный эффект стал выраженным (ΔВГД=33,2% от исходного значения) уже после 1 нед использования капель, но через 6 мес средний уровень ВГД повысился от 16,8±2,36 мм рт.ст. до 18,5±1,02 мм рт.ст., и разница с исходным уровнем составила 28,5%.
В ретроспективном исследовании E. Ansari оценивал гипотензивный эффект СЛТ у 54 пациентов (108 глаз) при сроке наблюдения 10 лет. Снижение уровня ВГД составило 6,5±3,6 мм рт.ст. через 1 год (n=108), 5,2±4,6 мм рт.ст. через 5 лет (n=84) и 3,8±2,7 мм рт.ст. через 10 лет (n=18). Показатель успешности лечения составил 98% на 1-м году, 89% на 5-м году и 72% на 10-м году. Неудача наиболее часто регистрировалась после 3-го года наблюдения. Среднее время до повторного лечения составило 81 мес (ДИ 60—100 мес), при этом 60% пациентов нуждались в повторном лечении через 10 лет. Для лечения 4 глаз назначен медикаментозный режим, но хирургическое вмешательство по поводу глаукомы не потребовалось ни одному пациенту [14].
В течение срока наблюдения в нашем исследовании ни в одном случае не потребовался переход к хирургическому лечению.
W. Kiddee и S. Atthavuttisilp в своем исследовании пришли к выводу о том, что травопрост и СЛТ статистически значимо снижали уровень ВГД у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией ((–)3,7 мм рт.ст. (p = 0,002) и (2)4,1 мм рт.ст. (p < 0,001) соответственно), однако травопрост лучше, чем СЛТ, контролировал колебания уровня ВГД в течение дня, особенно в дневное время [15]. Считается, что колебания уровня ВГД более 3 мм рт.ст. являются дополнительным фактором риска прогрессирования глаукомного процесса по изменению функциональных параметров у пациентов с ПОУГ [16], поэтому важно провести подробные исследования и выявить возможные причины колебаний уровня ВГД у пациентов после лазерного вмешательства.
Поиск предикторов успешности СЛТ на сегодняшний день остается актуальным. В нашем исследовании при сроке наблюдения 6 мес тафлупрост эффективно снижал уровень ВГД в 93,3% случаев, СЛТ — в 73,3% случаев. Существование данного различия предполагает необходимость изучения возможности наличия факторов, которые бы влияли на тактику выбора стартового метода лечения для каждого пациента. Единственным общепризнанным прогностическим фактором эффективности СЛТ является исходно высокий уровень ВГД [17]. По данным Н.И. Курышевой и соавторов, предикторами неудачи СЛТ в отдаленные сроки являются более низкий корнеальный гистерезис и фактор резистентности роговицы [18].
Наличие пигментации трабекулярной сети является необходимым условием для проведения СЛТ. Степень пигментации определяет выбор необходимой энергии импульсов, однако вопрос о влиянии выраженности пигментации на успешность лазерной процедуры в целом остается открытым. Мы провели анализ наличия связи ΔВГД и степени пигментации трабекулярной сети, при этом не было статистически значимой разницы у пациентов со II—IV степенью пигментации трабекулы (p=0,496), что согласуется с данными W.G. Hodge и соавт. [19]. В исследовании P.J. Harasymowycz и соавторов обнаружено, что транзиторное повышение ВГД после лазерного вмешательства возникал чаще у пациентов с выраженной пигментацией трабекулярной сети [11], однако в нашем исследовании данная корреляция не обнаружена (post-hoc-анализ).
Несмотря на короткий срок и ограниченное количество наблюдений, полученные результаты можно рассматривать как промежуточные и позволяющие получить определенные выводы.
Заключение
Характер стартового лечения является принципиально важным. В случае его высокой эффективности гарантируется долгосрочный успех, обеспечивающий создание условий для сохранения зрительных функций и способствующий повышению комплаентности лечению.
Проведенные нами исследования свидетельствуют о сопоставимости гипотензивной эффективности топической монотерапии аналогами простагландинов и селективной лазерной трабекулопластики. Анализ ближайших результатов недостаточен для широкомасштабных выводов, тем не менее полученные данные дают основания вполне обоснованно рассматривать селективную лазерную трабекулопластику как стартовый метод лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Е., Р.П., Е.Р.
Сбор и обработка материала: Е.Р.
Написание текста: Р.П., Е.Р.
Редактирование: И.К., В.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.