Проблема лечения последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ) относится к наиболее актуальным в современной неврологии и медицине в целом. Наибольшие трудности в этом отношении представляют тяжелые сочетанные травмы, проявляющиеся поражением разных систем организма, которые требуют комплексного подхода к лечению и реабилитации больных. Один из таких случаев рассматривается в настоящей статье.

Пациент C., 22 лет, поступил в отделение медицинской реабилитации Университетской клинической больницы №2 03.10.17 с диагнозом «последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) от 10.03.15. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных очагов ушиба 2—3-го вида в теменных, височных и преимущественно лобно-базальных отделах с 2 сторон. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Внутренняя гидроцефалия. Тетрапарез. Грубый психоорганический синдром. Эпилептический синдром. Контрактуры обоих коленных, правого тазобедренного и правого локтевого суставов. Состояние после оперативных вмешательств: наружное вентрикулярное дренирование от 11.03.15, вентрикулоперитонеальное шунтирование от 31.03.15, некрэктомия глубокого пролежня правой ягодицы, опорожнение абсцесса подкожной клетчатки от 30.04.15. Трахеостомия 12.03.15. Удаление трахеостомической трубки 18.06.15. Инфекция мочевыводящих путей в стадии ремиссии. Посттромботический синдром левой нижней конечности».

Неврологический статус при поступлении: сознание ясное. Ориентирован в собственной личности. Дезориентирован в месте и времени. Выраженное мнестическое и когнитивное снижение. Эмоционально лабилен, эйфоричен, расторможен. Речь нечеткая, немногословная, трудности в подборе слов. Тест 10 слов недоступен из-за речевых нарушений. Устный набор из нескольких слов. Гнозис невозможно оценить из-за грубых номинативных нарушений. Семантическая функция речи нарушена. Чтение, самостоятельные высказывания, письмо недоступны. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. Слабость конвергенции. Отмечается тризм жевательной мускулатуры. Непроизвольные движения в конечностях, больше справа, при эмоциональном напряжении. Сила в правой руке снижена проксимально до 3,5 балла, дистально до 2—2,5 балла с формированием выраженных сгибательных контрактур и повышением тонуса по спастическому типу. Сила в правой ноге снижена в проксимальных отделах до 3,5 баллов, в дистальных — до 2,5 баллов с выраженным повышением мышечного тонуса по спастическому типу и формированием контрактуры тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, супинацией стопы. Опорная функция нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук равные, с ног — коленные справа выше, ахилловы не вызываются. Симптом Бабинского с обеих сторон. Чувствительность четко проверить затруднительно из-за когнитивных нарушений. Пальценосовая проба слева с легким мимопопаданием, справа не выполняет. Активен в пределах кровати. Нуждается в посторонней помощи. Функции тазовых органов контролирует частично (учащенное непроизвольное мочеиспускание ночью).

При госпитализации были предоставлены данные МРТ и КТ головного мозга (рис.1—3).

Рис. 1. КТ головного мозга от 2015 г.

Рис. 2. МРТ головного мозга от 2015 г. Видна деформация желудочковой системы мозга.

Рис. 3. МРТ головного мозга от 2015 г. Множественные очаги ушиба различных видов и локализаций.

Состояние пациента осложнено проведенным оперативным лечением гетеротопической оссификации правого тазобедренного сустава 09.11.16 (Институт Гутмана, Барселона).

До стационирования неоднократно проходил курсы восстановительного лечения и прогноз реабилитации расценивался как сомнительный. Проводилась также медикаментозная терапия: пациент получал с 2015 г. эсциталопрам, курсами фенибут, амитриптилин, а также леветирацетам в связи с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ.

За период наблюдения в Университетской клинической больнице с 03.10.17 пациент прошел три стационарных курса реабилитации.

Комплекс реабилитационных мероприятий включал двигательную реабилитацию, направленную на вертикализацию пациента, пассивную разработку и увеличение объема движений в суставах нижних и верхних конечностей, борьбу с контрактурами, спастичностью, улучшение когнитивных функций. В сочетании с индивидуально разработанной программой активной и пассивной двигательной реабилитации пациенту были проведены один курс лечения ботулотоксином типа А в 3 этапа с учетом терапевтического окна действия препарата [1] и длительный курс нейропсихологической реабилитации.

В программу реабилитации был также включен курс комплексной рефлексотерапии, состоящий из 2 циклов (в июне и августе 2018 г.) по 10 сеансов, время воздействия 20—40 мин. Использованы следующие точки (в соответствии с WHO Standart Nomenclature [2]): VB20, инь-тан, VG20, E8, скальпотерапия (зона речи и зона моторной коры D, S), метод тонизации. Отдаленные точки: IG3, GI4, GI11, RP6, RP4, E36 (D, S). Аурикулярная терапия: АР55, АР13, АР14 (S).

Наряду с перечисленными воздействиями проводилась медикаментозная терапия с учетом статуса пациента и эффективности ранее назначавшихся препаратов. Так, в связи с отсутствием депрессии были отменены анетидепрессанты, но продолжено назначение леветирацетама 1000 мг 1 раз в сутки в связи с наличием эпилептиформной активности по данным ЭЭГ-мониторинга от 08.06.18. Было установлено, что ЭЭГ грубо изменена, снижена функциональная активность левого полушария, патологическая медленная активность преобладает в передних отделах правого полушария (источник в глубинных структурах), отмечаются также редкие эпилептиформные потенциалы в правой височной области).

В результате проводимого лечения в состоянии больного была отмечена положительная динамика.

В течение всего периода наблюдения сознание пациента было ясным, он был ориентирован в собственной личности, месте и времени; эпилептических приступов не отмечалось, отсутствовали также клинические данные о несотоятельности шунтирующей системы цереброспинальной жидкости. Отмечено улучшение функций в области эмоциональной и когнитивной сфер. Пациент проявлял желание встать, что свидетельствует о появлении мотивации.

По результатам повторного нейропсихологического обследования было констатировано сохранение у больного множественных проявлений функционального дефицита, однако отмечена положительная динамика соответствующих показателей. Так, была установлена положительная динамика регуляторного компонента на уровне программирования и контроля произвольной психической деятельности. В эмоциональной сфере продолжалось преобладание эйфоричности.

Существенно улучшились нейродинамические показатели. В пробе на динамический праксис отмечена положительная динамика, однако сохраняются трудности усвоения и автоматизации моторной программы, двигательные стереотипии, программа выполнена с речевым опосредованием. Конструктивный праксис улучшился как в простых, так и в усложненных пробах.

В экспрессивной речи сохраняются грубо выраженные признаки номинативной (существительные, цифры, буквы, цвета) и динамической афазии. Однако в результате коррекции появилась возможность самостоятельно сформулировать собственные бытовые запросы, ответить односложно на простые вопросы. При рассмотрении арабских цифр гнозис восстановился частично, в пределах первого десятка, называет цифры правильно, пользуясь методом подбора по порядку.

В неврологическом статусе отмечены легкая сглаженность правой носогубной складки, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, слабость конвергенции; тризм жевательной мускулатуры регрессировал. Непроизвольные движения в конечностях, больше справа, при эмоциональном напряжении, менее выраженные по частоте и силе. В правых конечностях сохраняется умеренный парез до 4 баллов, преимущественно в проксимальных отделах руки и ноги, 3,5 баллов в дистальных отделах руки, 3 баллов — дистальных отделов ноги, от одного балла в тыльных сгибателях стопы.

Тонус в правых конечностях — с тенденцией к снижению, с увеличением объема активных и пассивных движений в суставах. Частично восстановлена опорная функция правой ноги. Пациент самостоятельно встает с опорой в положение стоя, проходит в ходунках (под контролем инструктора по лечебной физкультуре) до 50 м, пользуется правой рукой в быту. Самостоятельно передвигается в кресле. Частично нуждается в посторонней помощи.

Сухожильные и периостальные рефлексы с рук равные, с ног: коленные справа выше, ахилловы не вызываются. Симптом Бабинского справа. Нарушений чувствительности не выявлено. Пальценосовая проба слева с легким мимопопаданием, справа выполняет с грубой интенцией.

Восстановлен контроль над тазовыми функциями.

Приводим результаты оценки состояния пациента (рис. 4).

Рис.4. Динамическая оценка по шкалам MMSE, Ривермид, Бартел, Ашфорт.

При обсуждении приведенного случая следует прежде всего подчеркнуть комплексность программы реабилитации, которая включала активную и пассивную двигательную реабилитацию, медикаметнтозные и нейропсихологические воздействия, а также различные методики и подходы рефлексотерапии. Последним мы придаем особое значение. Поэтому остановимся на них более подробно.

Из различных методов рефлексотерапии заслуживают упоминания синергическая рефлексотерапия по Пфаффенроту (данный метод объединяет различные формы рефлексотерапии, акупунктуры, мануальной терапии). Одновременное применение этих методик приводит к феномену взаимного усиления эффективности лечения). Существуют также методика Фельденкрайса, эрготерапия, гимнастика Клаппа и др.

Применение акупунктуры при неврологических заболеваниях рекомендовано ВОЗ еще в 1980 г. [2]. Изучение патогенетических механизмов, эффективности применения акупунктуры, а также стандартизация метода являются актуальными вопросами неврологии и рефлексотерапии. Нами были проанализированы результаты, отраженные в научной литературе по этой проблеме, в том числе данные нескольких систематических анализов применения рефлексотерапии при ЧМТ. Так L. Cavalli и соавт. [3], рассматривая клиническое применение рефлексотерапии при травмах головного мозга, отметили определенные технические достижения в этой области. Тем не менее они подчеркивают наличие определенных трудностей, связанных с тем, что существенные аспекты реализации метода получили отражение в работах, проведенных на животных или очень малых и гетерогенных выборках больных, а также при использовании разных акупунктурных точек. Авторы считают необходимым дальнейшие активные исследования в этой области, поскольку имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при лечении ЧМТ иглоукалывание может стать актуальным. Отсутствие побочных эффектов или отрицательных последствий лекарственного взаимодействия, по их мнению, делает метод перспективным. J. Liu и соавт. [4] рассмотрели эффективность и безопасность электроакупунктурного лечения ЧМТ по материалам нескольких рандомизированных исследований и отметили их противоречивость из-за отсутствия высококачественных исследований, ограниченности выборок больных, вариаций в методиках проведения иглоукалывания и возможных эффектов плацебо. Самими авторами проводится систематическое исследование по стандартизации метода электроакупунктуры.

Результаты некоторых экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что разные методы рефлексотерапии оказывают влияние на разные уровни функциональных систем организма человека. Поэтому они не являются взаимозаменяемыми, а скорее взаимодополняющими, их следует разумно комбинировать в зависимости от конкретной клинической ситуации [5].

G. Ulett и соавт. [6] подтвердили влияние акупунктуры на когнитивные, эмоциональные, а также болевые процессы. Ими получены данные о воздействии акупунктуры на эндогенную опиоидную систему. В связи с этим имеется предположение, что положительное влияние данного метода на настроение, поведение, обучение и память опосредовано именно этим влиянием.

В исследованиях с применением функциональной магнитно-резонансной томографии установлено, что действие акупунктуры может быть реализовано посредством модулирования активности лимбической системы [7—9].

Решающим вопросом при определении тактики ведения пациентов является оценка реабилитационного потенциала [10]. Понимание механизмов сохранности функциональных резервов больного лежит в основе адекватного индивидуального планирования реабилитационных мероприятий. Разработка подходов к прогнозированию исходов реабилитации таких больных является важной и в настоящее время нерешенной задачей. Определение факторов, ограничивающих восстановление в процессе реабилитации, крайне важно с практической точки зрения, так как некоторые из них являются потенциально устранимыми [11, 12]. В рассмотренном клиническом наблюдении пациента с тяжелой ЧМТ реабилитационный потенциал оценивался как сомнительный. Применение в комплексной реабилитации метода акупунктуры по стандартизированным ВОЗ точкам с учетом патогенетического механизма действия, различных методик двигательной реабилитации позволило увеличить реабилитационный потенциал и достичь определенного клинического эффекта.

Таким образом, стандартизация методов реабилитации (включая медикаментозную терапию, роботическую реабилитацию, рефлексотерапию), разработка патогенетически обоснованных протоколов ведения пациентов при различных неврологических синдромах с объективизацией и оценкой эффективности реабилитации являются актуальной задачей и перспективным направлением для дальнейшего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.