Введение

Геморроидальная болезнь — наиболее частая причина визита к врачу-колопроктологу. По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, распространенность геморроидальной болезни составляет 118—120 человек на 1000 взрослого населения. Для определения адекватной терапии проявлений геморроидальной болезни необходимо знать анатомию этой области, патогенез формирования анатомического субстрата для развития симптомов и проявлять здравый смысл в выборе между консервативной терапией и хирургией. В настоящее время доказанным является факт, что консервативная терапия лишь с использованием комплекса мер таргетного воздействия на базовые звенья патогенеза обострений геморроидальной болезни приводит к максимальному облегчению состояния пациента. Обоснованная фармакотерапия создает реальные предпосылки для комфортной жизни в современном мире при минимизации риска рецидивов, стабилизации состояния и возможности обоснованно избежать операции и нетрудоспособности [1].

Анатомия

Геморроидальные узлы представляют собой артериовенозные сплетения и делятся на группы в зависимости от расположения в анальном канале относительно зубчатой линии. Внутренние геморроидальные узлы — это расширенные артериовенозные структуры внутреннего геморроидального сплетения, находящегося выше зубчатой линии. Стенка прямой кишки над артериовенозными сплетениями выстлана слизистой оболочкой анального канала (переходным и столбчатым эпителием), которая содержит ограниченное число болевых рецепторов. Наружные геморроидальные узлы возникают из нижнего геморроидального артериовенозного сплетения, расположенного кнаружи от анокожной линии. Кожа над ними представлена перианальным плоским эпителием и содержит большое количество болевых рецепторов [2]. Однако ведущее значение в патогенезе геморроидальной болезни, как и доминирующая роль в формировании причин ее прогрессирования, принадлежит внутренним геморроидальным узлам.

Указанные артериовенозные сплетения, поддерживаемые мышечными волокнами из внутреннего сфинктера и продольной мышцы прямой кишки, локализуются в подслизистом слое анального канала в виде трех основных «подушек-прокладок» — левой латеральной, правой передней и правой задней. Локализация «подушек» универсальна и соответствует топографии терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, отсюда и столь интенсивное кровоснабжение (сравнительно с другими участками кишки). В кровоснабжении внутренних геморроидальных узлов также участвует средняя геморроидальная артерия. Наружные геморроидальные узлы кровоснабжаются из нижней геморроидальной артерии, берущей начало от внутренней срамной артерии. Венозный отток осуществляется через верхние, средние и нижние геморроидальные вены, формирующие анастомозы между системой воротной и нижней полой вен [3]. Понимание анатомических особенностей строения и вероятных причин развития дисфункции анального канала, а также нарушения гемоциркуляции в геморроидальных узлах есть ключ к выбору метода лечения геморроя.

Этиология и патогенез

Возникновение симптомов геморроя связывают с такими провоцирующими факторами, как хронический запор, натуживание при дефекации, диарея, пожилой возраст, беременность и роды. Запоры и плотный стул приводят к хроническому напряжению при дефекации, что способствует дегенеративным изменениям в подлежащей соединительной ткани геморроидальных «подушек» [4]. Нарушение синтеза коллагена также может стать этиологическим фактором развития геморроидальной болезни [5]. Некоторую роль в патогенезе геморроидальной болезни отводят спазму внутреннего сфинктера. Во время акта дефекации геморроидальные узлы зажимаются между спазмированной мышцей и содержимым прямой кишки, что также провоцирует ослабление подслизистой соединительной ткани и расширение геморроидальных сплетений [6].

До настоящего времени нет точного понимания патофизиологии развития геморроидальной болезни. Теория варикозного расширения вен анального канала по аналогии с варикозной болезнью вен нижних конечностей и расширением вен при портальной гипертензии потеряла свою актуальность, как только было доказано, что анатомическая основа геморроидальных узлов — артериовенозные сплетения. Кроме того, определено, что у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей и портальной гипертензией риск появления симптомов геморроя не выше, чем в популяции. Широкое распространение получила «механическая» теория, определяющая, что в основе симптомов геморроидальной болезни лежит ослабление тканей, поддерживающих геморроидальные «подушки», — соединительной, мышечной, что, в свою очередь, приводит к расширению артериовенозных сплетений и пролабированию их в анальный канал [7]. В измененных геморроидальных узлах обычными патоморфологическими находками являются патологическое расширение сосудов, их тромбозы, дегенеративные процессы в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, деформация и разрывы мышечных волокон. Для образцов геморроидальных узлов с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом характерны морфологические признаки тяжелой воспалительной реакции с вовлечением всей сосудистой стенки и окружающих тканей [8]. Установлена особая роль некоторых ферментов и медиаторов воспаления в патогенезе геморроидальной болезни. Матриксные металлопротеиназы (ММР) при геморроидальной болезни, преимущественно ММР-2 и ММР-9, расщепляют эластин, фибронектин и коллаген. Активация упомянутых металлопротеиназ тромбином и плазмином приводит к разрушению капилляров и стимуляции выработки трансформирующего фактора роста бета (TGF-β). Кроме того, отмечено, что при геморроидальной болезни увеличивается плотность микрососудов в узле, что связано с повышением экспрессии факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) [9]. Безусловно, известные и описанные нарушения микроциркуляции должны стать точкой приложения направленной патогенетической терапии, обоснованной для каждого пациента с учетом индивидуальных особенностей.

Диагностика

Диагностика геморроидальной болезни, как правило, сложностей не вызывает и основывается на жалобах, данных анамнеза и визуализирующих исследованиях. Самой распространенной жалобой при геморроидальной болезни является выделение алой крови из прямой кишки, связанное с актом дефекации. Перианальный зуд и дискомфорт тоже могут сопровождать это состояние, особенно при его длительном течении. В анамнезе у таких пациентов есть нарушения стула в виде запоров или диареи и трудности с самим актом дефекации [1]. Данные визуализирующих исследований (осмотра с аноскопией) дают представление о стадии внутреннего геморроя, что немаловажно для выбора метода хирургического лечения. Консервативное лечение по большей части универсально для любых проявлений геморроидальной болезни, связанной с внутренними узлами, и индивидуально меняются лишь его детали в зависимости от ведущего симптома.

В I стадию геморроидальной болезни увеличенный геморроидальный узел выступает в просвет анального канала. Во II стадию геморроидальной болезни геморроидальный узел в процессе дефекации выпадает в анальный канал, а после самостоятельно вправляется. При III стадии геморроидальной болезни самопроизвольного вправления узла не происходит и требуется его ручное вправление. IV стадия геморроидальной болезни особенна тем, что вправить узлы не удается [10]. Наружные геморроидальные узлы проявляют себя таким острым состоянием, как тромбоз. Образование тромба в геморроидальном узле может сопровождаться вторичным воспалением окружающих тканей, изъязвлением кожи над узлом, кровотечением из образовавшегося дефекта.

Лечение геморроидальной болезни

С чего же начать лечение пациента с симптомной геморроидальной болезнью? С радикальной операции или же с мер консервативного лечения? Согласно российским рекомендациям, всем пациентам с острым и хроническим геморроем рекомендуется фармакотерапия с целью купирования острых симптомов, профилактики обострений, предотвращения осложнений и как подготовка к хирургическому лечению [11]. Модификация диеты и изменение режима дефекации являются компонентами первой линии терапии в рекомендациях Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS). Показанием к хирургическому лечению служит неэффективность медикаментозной терапии [12]. Похожие рекомендации дает Европейское общество колопроктологов (ESCP) — хирургическое лечение геморроя вовсе не является обязательным и показано лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не приводит к желаемому контролю симптомов [13]. Основой лечения геморроидальной болезни, согласно рекомендациям Итальянского общества колопроктологов, является контроль симптомов посредством консервативной терапии [14]. В японских практических рекомендациях большое значение в консервативном лечении геморроя придается изменению повседневного образа жизни [15]. Таким образом, основываясь на мировом опыте, можно отметить, что лечение пациента с симптомами геморроидальной болезни должно начинаться с консервативных мер.

Основные направления консервативной терапии геморроидальной болезни

Нормализация стула — основа эффективного консервативного лечения геморроидальной болезни. Кроме того, для облегчения симптомов геморроидальной болезни используются препараты для системной терапии (флеботоники) и местные средства (топические лекарственные формы и сидячие ванночки).

Диета

Основная цель в модификации диеты при геморроидальной болезни — это формирование мягкого регулярного стула. Это достигается включением в рацион достаточного количества нерастворимой клетчатки и адекватным потреблением жидкости. Рекомендуемая норма потребления пищевых волокон составляет 25 г для женщин и 38 г для мужчин в день. Альтернативой употреблению большого количества овощей и фруктов является использование нерастворимых пищевых волокон. Необходимый объем жидкости составляет около 2 л в день [3]. В исследовании P. Alonso-Coello и соавт. показано, что добавление в рацион пищевых волокон уменьшает выраженность ректальных кровотечений [16]. У пациентов, самочувствие которых не улучшается, несмотря на добавление в рацион клетчатки, оправданно назначение гиперосмолярных слабительных — макрогола и лактулозы. В случае диареи у пациента необходимо установить ее причину. Однако и до постановки диагноза можно рекомендовать пациенту богатую клетчаткой диету и снижение употребления жира, кофеина, алкоголя и острых продуктов, поскольку они усугубляют диарею [3].

Модификация образа жизни

Особое место изменению ежедневного образа жизни отводят в Японских национальных рекомендациях (Everyday Lifestyle Guidance). Пациентам рекомендуется ограничить длительно сидячее положение, работу в холодных условиях, натуживание при дефекации, тщательно подходить к выбору продуктов еды и питья, исключить изнурительные физические нагрузки и снизить эмоциональный стресс [15].

Местные средства

Согласно российским клиническим рекомендациям, в базисную терапию геморроя входят местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев. Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов, осложненным воспалением окружающих мягких тканей (в случаях, когда исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендуется местное использование комбинированных препаратов, содержащих анестезирующие (например, лидокаин, бензокаин), антикоагулянтные (гепаринсодержащие препараты) и противовоспалительные компоненты (кортикостероиды и др.). В случаях геморроидальных кровотечений возможно использование местных препаратов с компонентами, обладающими гемостатическими или сосудосуживающими свойствами, в виде мазей и суппозиториев [11].

Как традиционный компонент физического воздействия, не утративший актуальность, следует упомянуть сидячие ванночки с теплой водой (40—42°C). Ванночки и орошения способствуют уменьшению отека и воспалительной реакции, а следовательно, и болей. Кроме того, влажное тепло снижает тонус внутреннего сфинктера, что патогенетически оказывает влияние на облегчение симптомов острого геморроя [14]. Далее подробнее рассмотрим особенности местного лечения геморроидальной болезни и определим место системных препаратов в схемах консервативной терапии.

Топические препараты эффективны для уменьшения отека и облегчения боли, что доказано и не вызывает сомнений на современном этапе. Суппозитории чаще используются для лечения острых ситуаций, с преимущественной локализацией выше зубчатой линии, в то время как мази, гели чаще применяются комбинированно или наружно. Не следует забывать, что стероидные препараты дают хороший эффект в ситуациях острого воспаления, когда пациент обращается за помощью с отеком, болью и кровотечением [15]. Местное лечение может быть особенно эффективным в группе пациентов со спазмом внутреннего сфинктера. Основная цель большинства местных препаратов — контроль симптомов. Эти препараты могут содержать различные компоненты, среди которых следует выделить местные анестетики, кортикостероиды, противовоспалительные, гемостатические препараты. Основная проблема длительного использования местных противовоспалительных лекарственных препаратов на основе кортикостероидов — сенсибилизация, местная иммуносупрессия, сосудистые реакции. Раздражение и привыкание вызывает длительное применение местных анестетиков в качестве монотерапии [17]. В отношении многих препаратов, применяемых для лечения геморроидальной болезни, не проводилось крупных рандомизированных исследований по оценке их эффективности.

Поскольку воспалительные реакции (особенно инфильтративные и пролиферативные) играют важную роль в прогрессировании симптомов геморроя, использование местных противовоспалительных препаратов оправданно патогенетически. Использование препаратов на основе кортикостероидов (преднизолона, гидрокортизона, флуокортолона) не может быть длительным, поэтому особый интерес представляют другие лекарственные вещества с аналогичным противовоспалительным эффектом. Комбинация трибенозида и лидокаина отвечает этим критериям, так как сочетает в себе местный анестетик лидокаин и вазопротектор трибенозид, обладающий противовоспалительными, анальгезирующими, венотонизирующими свойствами. Это позволяет контролировать как объективные клинические проявления (отек узлов, кровотечение), так и субъективные симптомы (боль, дискомфорт) геморроидальной болезни [18].

Комбинация трибенозид + лидокаин уже долгое время широко используется для лечения геморроидальной болезни, а ее эффективность подтверждена в клинических исследованиях [19]. Трибенозид обладает широким спектром фармакологического действия. В лечении симптоматического геморроя используются его противовоспалительное, обезболивающее, регенераторное действия. Это вещество обладает положительными свойствами, характерными для глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. В то же время отсутствует отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт, соединительную ткань и иммунитет. Трибенозид обладает ингибирующей активностью в отношении медиаторов воспаления, таких как гистамин и простагландины, и тем самым улучшает микроциркуляцию, уменьшает капиллярную проницаемость и повышает тонус сосудов. Отмечено также взаимодействие трибенозида с клетками эпидермиса и увеличение в них экспрессии ламинина α5 — основного компонента базальной мембраны, что объясняет репаративный эффект этого вещества [20, 21].

Местный анестетик лидокаин начинает свое поверхностное анестезирующее действие спустя несколько минут, обеспечивая облегчение боли и зуда [22].

Комбинация трибенозида и лидокаина обеспечивает как устранение субъективных ощущений (боль, зуд), так и объективных симптомов (отек, кровотечение), оказывая при этом положительное действие на микроциркуляцию и репарацию тканей.

G. Moggian и соавт. в рандомизированном двойном слепом исследовании сравнили суппозитории, содержащие комбинацию трибенозид + лидокаин, с суппозиториями, содержащими лидокаин, и отдельно с суппозиториями, содержащими гидрокортизон 1%. Полученные результаты успешно продемонстрировали, что на субъективные симптомы (боль, жжение, зуд) и объективные симптомы (отек, кровотечение) влияла лишь комбинация трибенозид + лидокаин. У пациентов, использовавших лишь лидокаин, отмечена положительная динамика только в отношении субъективных симптомов. При сравнении комбинации трибенозид + лидокаин с гидрокортизоном 1% отмечено сопоставимое влияние на отек и кровотечение, а в отношении субъективных симптомов наблюдалось меньшее влияние на них гидрокортизона 1% [23]. В рандомизированном двойном слепом исследовании J.R. Marques и соавт., включившем 462 пациента, комбинация трибенозид + лидокаин представлена как лучшее средство среди известных комбинированных и монопрепаратов по скорости и эффективности направленного действия [24]. В двойное слепое исследование I. Berson и J.D. Geiser вошли 289 пациентов, одни из которых получали суппозитории трибенозид + лидокаин, другие — суппозитории с преднизолоном. Спустя 14 дней терапии 71,4% пациентов из группы трибенозид + лидокаин отметили объективное и субъективное улучшение, в то время как в группе получавших преднизолон — 33,3%. Установлено также преимущество комбинированного препарата в скорости наступления эффекта [25]. Сравнение комбинированного препарата с гидрокортизоном проводилось в исследовании A. Holzer. Автором не выявлено какой-либо значимой клинической разницы между препаратами. Однако отмечено, что использование комбинации трибенозид + лидокаин позволяет избежать нежелательных явлений, связанных с длительным применением гидрокортизона [26]. В исследовании G. Fontana и соавт. комбинированный препарат трибенозид + лидокаин сравнивался с лидокаином. В результатах исследования отмечено статистически значимое превосходство комбинированного препарата по скорости наступления положительной динамики как субъективных, так и объективных симптомов (p=0,01) [27].

Венотонизирующие препараты

Флеботоники представляют собой гетерогенный класс лекарственных препаратов, в состав которых входят вещества, получаемые из растений, и синтетические соединения, такие как кальция добезилат. Эффекты их связаны с повышением тонуса вен, уменьшением проницаемости капилляров, улучшением лимфатического дренажа, различными механизмами противовоспалительного действия в микроциркуляторном русле. Благодаря своим эффектам флеботоники являются эффективным средством лечения геморроидальной болезни, особенно ее острых проявлений — тромбоза узлов и кровотечений. Благодаря действию на разные звенья патогенеза развития симптомов при геморроидальной болезни эти препараты особенно эффективны в сочетании с местными средствами [28].

Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России устанавливают, что базисная фармакотерапия геморроидальной болезни основана на комбинированном использовании местных и системных препаратов. Лекарственные средства на основе биофлавоноидов рекомендованы в составе комбинированного лечения при тромбозе геморроидальных узлов, а также в терапии пациентов с острым и хроническим геморроем [11]. Рекомендации ASCRS отдают основную роль в медикаментозном лечении острого и хронического геморроя флеботоникам ввиду их благоприятного действия на проницаемость кровеносных сосудов, венозный тонус и лимфатический дренаж [12]. ESCP также включает флавоноиды в базисную терапию геморроидальной болезни [13]. В рекомендациях Итальянского общества колопроктологов венотоники представлены как вещества, влияющие на проявление симптомов геморроидальной болезни, и рекомендованы к использованию [14].

Флеботоники рекомендованы к использованию в качестве базисной терапии геморроидальной болезни. С первого обращения пациента лечение целесообразно начинать с комбинированного назначения венотонизирующих препаратов и средств местной терапии с синергизмом противовоспалительного эффекта за счет различных механизмов действия флавоноидов и местных средств.

Наиболее известные и применяемые препараты для лечения симптомной геморроидальной болезни из группы флеботоников — флавоноиды. Флавоноиды — вещества растительного происхождения, являющиеся пигментами, отвечающими за окраску цветов и фруктов. Их роль состоит в переносе электронов в процессе фотосинтеза и в защите растений от ультрафиолетового воздействия. Флавоноиды можно найти практически во всех продуктах питания растительного происхождения. В больших количествах они содержатся в яблоках, луке, красном вине, винограде, цитрусовых, чае, ягодах и оливковом масле [29]. В качестве флеботоников используются флавоноиды, полученные из цитрусовых, винограда, черной смородины, одуванчика и других растений.

Кокрановский анализ 2012 г., включивший 24 исследования, показал потенциальную пользу использования флеботоников при лечении геморроя, а также после геморроидэктомии [30]. По данным метаанализа 14 исследований, включивших 1514 пациентов, флавоноиды по сравнению с плацебо уменьшают клинические проявления геморроя на 58%, снижая риски кровотечения, боли, зуда, рецидивов [31]. Однако в ограничениях исследования авторы указывают, что на результатах могло сказаться назначение пищевых волокон для коррекции запора. Следует констатировать доказанное влияние флавоноидов на сосудистый тонус, микроциркуляцию и венозный отток, т.е. на ключевые звенья патогенеза при остром геморрое, поэтому назначение флавоноидов при геморрое оправданно и обоснованно, что лишний раз подчеркивают данные статистики публикуемых исследований.

Несмотря на большой выбор системных препаратов, содержащих флавоноиды, применяемых во флебологии и колопроктологии, отмечается, что флавоноиды рассматриваются зарубежными коллегами как гетерогенный класс лекарственных средств без выделения приоритетного назначения того или иного препарата [32].

Потенциальный научный интерес представляет исследование других веществ из группы флавоноидов, кроме диосмина, которые, безусловно, могут быть эффективны в лечении острого геморроя, в том числе для курсового назначения и купирования последствий острого тромбоза.

Прото-Венол

Прото-Венол представляет собой комбинацию экстракта гинкго билоба, троксерутина и гептаминола. Благодаря синергетическому действию компонентов эта комбинация оказывает венотонизирующее, ангиопротекторное действие, снижает проницаемость сосудов, что успешно используется при лечении симптомов геморроидальной болезни. Обладая антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, препарат действует на эндотелий микрососудов, уменьшает гиперпроницаемость, отек, улучшает микрососудистую перфузию и микроциркуляцию.

Описаны следующие механизмы действия трех компонентов. Троксерутин ингибирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. Является производным природного флавоноида рутина и широко встречается в чае, кофе, злаках, овощах и фруктах. Это соединение обладает различными полезными биологическими свойствами. Многие фармакологические и клинические исследования показали влияние троксерутина на проницаемость капилляров, его противоотечное действие, ингибирование синтеза простагландинов и снижение венозной гипертензии. Отмечено, в частности, его антиоксидантное, противовоспалительное действие. Свою эффективность при остром геморрое показали комбинированные препараты флавоноидов, одним из компонентов которых был троксерутин в больших дозировках [33, 34].

Гинкго билоба представляет собой единственный современный вид реликтовых голосеменных растений. Клиническое действие экстракта гинкго билоба реализуется за счет входящих в его состав флавоноидов (таких как кверцетин, кемпферол и изорамнетин), терпеновых трилактонов (гинкголидов и билобалидов). Флавоноиды ингибируют адгезию лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов к клеточной стенке. Гинкголид В является ингибитором связывания фактора активации тромбоцитов с его мембранным рецептором. Гинкголиды А и В обладают антиоксидантными свойствами [35—37].

Гептаминола гидрохлорид оказывает веноконстриктивное действие и стимулирует венозный возврат за счет влияния на периферические вены и лимфатические сосуды.

Авторами из разных стран проведены исследования высокой степени доказательности, посвященные эффективности этого комбинированного препарата. В мировой литературе накоплен достаточный объем убедительных публикаций, которые дают веское основание рекомендовать комбинацию гинкго билоба + троксерутин + гептаминол в качестве системного венотонизирующего препарата в комбинированной терапии обострений геморроидальной болезни.

Так, в исследовании J.-C. Sarles и соавт. продемонстрировано сравнение комбинированного препарата и плацебо. Оценка объективных и субъективных результатов проведена на 7-й день лечения. У пациентов, принимавших комбинированный препарат, отмечена лучшая динамика по таким показателям, как боль и кровотечение, по сравнению с группой плацебо (p<0,02), также в этой группе больше положительных результатов по аноскопии (p<0,05) [38]. Эти положительные данные подтверждены в исследовании A. Hep и соавт. [39]. В исследовании J. Soullard и J.F. Contou отмечена положительная динамика клинических проявлений геморроидальной болезни, а именно снижение выраженности дискомфорта, тенезмов, зуда, кровотечений [40]. Эффективность и безопасность комбинации гинкго билоба + троксерутин + гептаминол в лечении острого геморроя подтверждена в исследовании таиландских авторов [41]. В исследовании T. Poškus и соавт. отмечена положительная динамика кровотечений и боли через 1 нед лечения, а зуда, выделений, тенезмов — через 2 нед лечения. Объективные улучшения в виде уменьшения отека отмечены через 2 нед приема препарата [42]. Благоприятное влияние применения комбинации гинкго билоба + троксерутин + гептаминол на течение острого геморроя показано в работе A. Tamelis и соавт. Авторы отмечают, что препарат увеличивает венозный тонус, снижает гиперпроницаемость капилляров и оказывает противовоспалительное действие [43]. Препараты с этой комбинацией веществ рекомендованы к применению в случаях острого геморроя из-за положительного влияния на микроциркуляцию и подавление воспаления в микрососудистом русле [44]. В обзоре французского автора S. Sultan приводятся следующие механизмы положительного влияния на симптомы при остром геморрое: уменьшение продукции свободных радикалов нейтрофилами, антагонизм активности фактора активации тромбоцитов, ингибирование дегрануляции тучных клеток и, таким образом, уменьшение высвобождения гистамина, серотонина и брадикинина. Эффективность препарата в отношении острого геморроя основана на двойном защитном действии — регуляции сосудистого тонуса и защите коллагеновых волокон благодаря снижению концентрации медиаторов воспаления [45].

Интерес представляет рандомизированное исследование P. Debien и J. Denis, в котором авторы сравнивают комбинированный препарат с диосмином. Это исследование показало, что эффективность комбинации гинкго билоба + троксерутин + гептаминол и диосмина при геморроидальной болезни практически одинакова. Динамика болевого синдрома была сопоставима в обеих группах, и в среднем за 1 нед лечения интенсивность боли уменьшилась на 89%. Общая оценка врачей и общая оценка пациентов совпали: в 90% случаев врачи оценивали результаты как хорошие или отличные, а пациенты были довольны или очень довольны лечением [46].

Заключение

Пациенты с геморроидальной болезнью имеют большой удельный вес среди посетителей проктологических клиник, а их лечение занимает весомую долю времени специалиста-колопроктолога. Чаще всего этими пациентами становятся люди, которые в силу образа жизни и рода деятельности не имеют возможности на длительный срок терять трудоспособность. Задача колопроктолога — назначение эффективного лечения, которое положительно повлияет на симптомы в короткие сроки. Принятым ведущими сообществами колопроктологов во всем мире стандартом является начало лечения геморроидальной болезни с консервативных мер. Зачастую грамотное и своевременное медикаментозное лечение позволяет на длительное время отсрочить применение оперативного вмешательства или вовсе избежать его. К хирургическому вмешательству следует прибегать лишь в тех случаях, когда терапия не приносит желаемого контроля над симптомами и улучшения качества жизни пациента.

В настоящее время нет патогенетического лечения дегенеративных изменений в соединительной ткани геморроидальных сплетений. Безусловно, нормализация качества и частоты стула — это основа консервативного лечения. С учетом влияния воспалительных реакций и нарушений микроциркуляции на патогенез развития симптомов геморроидальной болезни в консервативную терапию целесообразно включать противовоспалительные лекарственные средства и препараты, влияющие на тонус и проницаемость сосудистой стенки.

Получили широкое распространение местные формы, содержащие стероидные гормоны, эффективные в облегчении симптомов. Однако основным их недостатком является противопоказание к длительному применению. Кроме того, пациенты с феноменом стероидофобии испытывают страх перед использованием лекарственных веществ на гормональной основе. Доказанную эффективность и сопоставимость по противовоспалительному эффекту с кортикостероидами показал вазопротектор трибенозид. Его комбинация с лидокаином для быстрого купирования субъективных симптомов нашла обоснование в клинических исследованиях, и препарат рекомендован к применению для лечения обострений геморроидальной болезни.

Практически 200 лет фармакологии известны природные венотонизирующие вещества — флавоноиды. Благодаря своим эффектам (таким как повышение тонуса вен, уменьшение проницаемости капилляров, улучшение лимфатического дренажа, различные механизмы противовоспалительного действия в микроциркуляторном русле) эти вещества привлекают внимание флебологов и колопроктологов. Преимущества назначения препаратов этой группы при лечении геморроидальной болезни подтверждены большим числом клинических исследований. Кроме того, необходимо учитывать такой важный фактор для комплаентности пациента, как ценовая доступность лекарственного средства. Этим критериям соответствует препарат на основе комбинации трех патогенетически направленных в лечении геморроидальной болезни компонентов — гинкго билоба, троксерутин и гептаминол. Исследователями из разных стран мира показаны преимущества, эффективность и безопасность использования этого комбинированного препарата.

Таким образом, здравый смысл, симптомоориентированный и патогенезориентированный комбинированный подход в лечении геморроидальной болезни может быстро и эффективно облегчить симптомы и вернуть пациента в привычный ритм жизни без снижения трудоспособности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.