Среди всех видов непроходимости кишечника у детей раннего возраста первое место по частоте встречаемости (70—80%) занимает идиопатическая инвагинация. Послеоперационная инвагинация кишечника является редким заболеванием. У детей описаны единичные случаи [1—3].

Непосредственной причиной идиопатической инвагинации кишечника у детей первого года жизни многие авторы считают изменение пищевого режима (введение прикорма). Возникновение послеоперационной инвагинации связывают с травматичными операциями на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, реже — с ранее выполненной аппендэктомией [4—6].

Мы располагаем опытом двух наблюдений послеоперационной инвагинации кишечника у детей.

Цель исследования — привлечь внимание практических врачей к трудностям диагностики и лечения послеоперационной инвагинации кишечника у детей.

Клиническое наблюдение 1

Больной А., 6 мес, поступил в клинику 19.03.19 с диагнозом «опухоль брюшной полости».

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких пуэрильное дыхание. Температура тела 36,6 °C. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 130 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот увеличен, пальпируется опухолевидное образование.

После комплексного обследования установлен диагноз: опухоль (тератома) брюшной полости.

Под эндотрахеальной общей анестезией 25.03.19 произведена поперечная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости установлено, что из забрюшинного пространства исходит образование размером 20×15×12 см, неправильной формы, многокамерное (состоит из жидкостных тканевых структур). Произведено вскрытие желудочно-ободочной связки. Образование интимно прилежит к желудку, поперечно-ободочной кишке, поджелудочной железе. Явной связи с каким-либо органом не выявлено. Образования удалено. Заключение результатов гистологического исследования: зрелая тератома.

После операции проводилось комплексное лечение согласно стандарту, включая искусственную вентиляцию легких. Через сутки после хирургического вмешательства (26.03.19) состояние больного ухудшилось, появились выраженная боль в животе, беспокойство, тахикардия, пульс 183 уд/мин, АД 104/86 мм рт.ст. Температура тела 38,1 °C.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлены перераздутые петли кишечника, в эпигастрии неотчетливо визуализировались округлые просветленные образования. Чаши Клойбера не определялись (рис. 1). При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта через 3 ч контрастированная тонкая кишка располагалась на прежнем месте (симптом статичной петли) (рис. 2).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. В проекции желудка большое количество газа (воздуха), раздутые петли кишечника.

Рис. 2. Рентгенограмма органов брюшной полости через 3 ч после приема контрастного вещества. Контраст задерживается к расширенной части кишки.

При УЗИ в правой подвздошной области визуализировалась аперистальтирующаяся петля кишки размером 50×28×33 мм с утолщенными до 5—7 мм стенками (инвагинат?). Выявлены также симптом мишени и расширение петель тонкой кишки (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина инвагинации кишечника, симптом мишени.

После предоперационной подготовки (26.03.19) с диагнозом «ранняя спаечная кишечная непроходимость(?), инвагинация(?)» произведена релапаротомия. В брюшной полости незначительный серозный выпот, резко перераздутые петли тонкой кишки. Выявлена слепо-ободочная инвагинация (рис. 4). Произведена дезинвагинация. Кишка без нарушения кровоснабжения. Органических изменений в дезинвагинированной кишке не установлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное кормление начато на 3-и сутки. Самостоятельный стул на 5-е сутки. Выписан на 10-е сутки после операции. Осмотрен через 11 мес. Жалоб нет, развивается по возрасту.

Рис. 4. Интраоперационная фотография слепо-ободочной инвагинации кишечника.

В приведенном клиническом наблюдении после операции по поводу тератомы забрюшинного пространства на 2-е сутки послеоперационный период осложнился слепо-ободочной инвагинацией кишечника, что потребовало экстренного оперативного лечения. Диагноз инвагинации кишечника установлен интраоперационно.

Клиническое наблюдение 2

Больной К., 9 мес, поступил в клинику 22.07.19 с диагнозом «киста общего желчного протока», который подтвердили после комплексного исследования.

После предоперационной подготовки произведено удаление кисты общего желчного протока с формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру. 03.07.19 проводилась консервативная терапия (искусственная вентиляция легких, инфузионная антибактериальная терапия, парентеральное питание, обезболивание, электростимуляция кишечника). Послеоперационный период протекал с тяжелым парезом кишечника, на 6-е сутки увеличилось застойное содержимое в желудке, вздулся живот. Перистальтики кишечника отсутствовала. Стул и газы не отходили.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости раздутые петли кишечника, чаши Клойбера не определяются (рис. 5). При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта через 30 мин и 3 ч выявлена задержка пассажа контраста на прежнем месте (симптом статичной петли).

Рис. 5. Рентгенограммы исследования пассажа контрастного вещества по кишечнику.

а — через 30 мин; б — через 3 ч после дачи контраста.

После предоперационной подготовки выполнена релапаротомия с диагнозом «ранняя спаечная кишечная непроходимость(?), инвагинация кишечника(?)» (09.07.19).

По вскрытии брюшной полости выявлен рыхлый инфильтрат под правой долей печени, состоящий из части правой доли печени, восходящей ободочной кишки и петли тонкой кишки. При разъединении инфильтрата получено около 15 мл мутной темно-желтой жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. Признаков несостоятельности анастомоза нет. При ревизии выявлена тонко-тонкокишечная инвагинация в 20 см дистальнее от кишечного анастомоза (рис. 6). Произведена дезинвагинация. Кишечник без признаков нарушения кровоснабжения.

Рис. 6. Интраоперационная фотография тонко-тонкокишечной инвагинации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 3-и сутки. Энтеральное кормление начато на 3-и сутки. Выписан на 15-е сутки после операции. Осмотрен через 9 мес. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Представленные наблюдения — послеоперационная инвагинация кишечника у двух детей — показывают определенные трудности для диагностики и чаще всего являются интраоперационной находкой.

Обсуждение

Послеоперационная инвагинация кишечника встречается чрезвычайно редко. Диагностика послеоперационной инвагинации трудна. Часто ухудшение состояния ребенка на 2—6-е сутки трудно отличить от ранней спаечно-паретической формы кишечной непроходимости, которая наиболее часто возникает после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита, спаечной непроходимости, спаечной болезни на фоне тяжелого послеоперационного пареза кишечника.

Трудности в выявлении послеоперационной инвагинации кишечника связаны с отсутствием настороженности в отношении послеоперационной инвагинации, невыраженности клинических проявлений на фоне проводимой искусственной вентиляции легких. При пальпации живота у наших пациентов опухолевидное образование в животе не определялось, не наблюдалось и выделение примеси крови со слизью из заднего прохода.

Таким образом, у специалистов должна присутствовать настороженность в отношении данного послеоперационного осложнения. Уместно напомнить слова русского хирурга В.А. Оппеля: «Чтобы распознать заболевание, надо помнить о том, что оно существует».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.