Введение

Серозная цистаденома (СЦА) поджелудочной железы (ПЖ) относится к группе кистозных опухолей и составляет 1—2% среди всех новообразований этого органа. По классификации ВОЗ (5-е издание, 2019 г.) СЦА является доброкачественной опухолью (ICD-O/0), чаще встречается у женщин и располагается в хвосте или теле органа. В мировой литературе отсутствуют достоверные указания на случаи злокачественного перерождения этого новообразования [1]. Как правило, опухоль не имеет клинических проявлений.

Совокупность приведенных фактов определяет стратегию действий хирургов при СЦА: хирургическому лечению подлежат пациенты лишь при появлении клинической симптоматики или отсутствии возможности дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью ПЖ [2]. Приводим редкий случай микрокистозной формы СЦА, имевшей выраженные клинические проявления и трактовавшейся как злокачественная опухоль головки ПЖ.

Клинический случай

Мужчина, 66 лет, госпитализирован в абдоминальное отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на боль в верхнем отделе живота, снижение массы тела на 9 кг. Считает себя больным около 1 мес. По месту жительства выполнена ПЭТ-КТ, обнаружена опухоль головки ПЖ. Прорастания в магистральные сосуды и отдаленных метастазов не обнаружено. При поступлении состояние удовлетворительное, кожный покров и слизистые оболочки обычной окраски. Соматических отклонений не выявлено. При пальпации живота в правом подреберье нечетко пальпировалось эластичное несмещаемое опухолевидное образование диаметром около 10 см. При КТ подтверждено наличие опухоли диаметром 90 мм в головке ПЖ (рис. 1).

Рис. 1. КТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением.

Венозная фаза. 1 — серозная цистаденома; 2 — верхняя брыжеечная вена; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — расширенный панкреатический проток, атрофичная поджелудочная железа.

Клинико-рентгенологическая картина заболевания не позволяла верифицировать заболевание. Боль в животе изнуряющего характера, значительное снижение массы тела, пальпируемое несмещаемое опухолевидное образование в правом подреберье, наличие которого подтверждала КТ, указывали на высоковероятный злокачественный характер опухоли головки ПЖ. Мы пришли к заключению, что у больного, по-видимому, один из вариантов редкой злокачественной опухоли головки ПЖ, а не протоковая аденокарцинома, для которой при указанном размере не характерно отсутствие отдаленных метастазов и инвазии в магистральные сосуды, билиарной гипертензии. Принято решение о выполнении хирургического лечения. От пункционной биопсии решено воздержаться, поскольку необходимость в неоадъювантной химиотерапии отсутствовала, а показания к хирургическому лечению были бесспорны [3].

18.08.21 выполнена панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника, лимфодиссекция в объеме D2. Во время операции обнаружено, что визуальные и пальпаторные признаки диссеминации опухоли отсутствовали. Желчный пузырь не был напряжен, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, области чревного ствола и вдоль селезеночной артерии не увеличены. Головка и шейка ПЖ смещаемы, заняты плотной опухолью диаметром 9 см, густо оплетенной сосудами. Тело и хвост железы представлены эластичным фиброзным тяжом, через переднюю поверхность которого пролабировал расширенный проток ПЖ. Мобилизация панкретодуоденального комплекса, несмотря на большой размер опухоли и ее гиперваскулярный характер, не представила больших трудностей. Тело ПЖ пересечено на расстоянии 2 см от устья селезеночной вены; ширина протока составила 7—8 мм. Общий печеночный проток не превышал 5 мм, стенка его истончена. При срочном гистологическом исследовании среза ПЖ атипические клетки не обнаружены, доля функционирующих ацинарных структур не превышала 5%. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 2 см от привратника. Реконструктивный этап выполнен на одной петле тощей кишки с последовательным формированием панкреатико-, гепатико- и дуоденоеюноанастомозов. Продолжительность операции 270 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 800 мл и была обусловлена гиперваскуляризацией опухолевой капсулы. В послеоперационном периоде зафиксировано непродолжительное желчеистечение по дренажу из подпеченочного пространства, которое прекратилось через 3 сут. При патологоанатомическом исследовании установлено, что опухоль являлась микрокистозной СЦА (рис. 2).

Рис. 2. Микрокистозная серозная цистаденома.

а — макропрепарат. б — микропрепарат. Ув. 200.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 13 сут после операции.

Обсуждение

Специфическими особенностями СЦА являются медленный рост, отсутствие инвазии в прилежащие структуры, в связи с чем сдавления протока ПЖ и общего желчного протока практически никогда не происходит, а экскреторная функция ПЖ не страдает. В результате эта опухоль, как правило, не имеет клинических проявлений. В то же время за счет сохраненной экскреторной функции ПЖ любое хирургическое вмешательство неизбежно сопровождается реактивным послеоперационным панкреатитом, панкреатическим свищом. Поэтому даже минимальные операции должны выполняться по строгим показаниям.

Специалисты лучевой диагностики и практические хирурги редко встречают пациентов с микрокистозной формой СЦА. В связи с этим у врачей отсутствует настороженность в плане диагностики этой опухоли, а интерпретация объективной информации, получаемой при лучевых методах исследования, бывает ошибочной. УЗИ при макрокистоной форме СЦА позволяет обнаружить кистозное образование с васкуляризированной тонкой стенкой и перегородками. При микрокистозной СЦА опухоль формирует рисунок в виде пчелиных сот с единичными кальцинатами, что создает видимость солидной опухоли. Информация, полученная при УЗИ, позволяет предположить гистологическую принадлежность опухоли и выбрать оптимальные варианты последующего обследования, которыми являются КТ или МРТ. При последних исследованиях СЦА выглядит кистозным образованием с тонкой стенкой и внутренними перегородками, накапливающими контрастный препарат. При микрокистозной форме СЦА имеется выраженный стромальный компонент, часто формирующий так называемый центральный рубец [4]. Проведение дифференциальной диагностики микрокистозной СЦА с нейроэндокринной опухолью и даже протоковой аденокарциномой в таких случаях может быть непростой задачей. Хирургическое вмешательство при СЦА показано в случаях, когда опухоль больших размеров вызывает клиническую симптоматику, а также при отсутствии возможности исключить злокачественный характер опухоли по данным инструментальных методов исследования.

В период 2016—2021 гг. в отделении абдоминальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по поводу различных опухолей ПЖ произведены 473 резекционные операции, при этом лишь у 13 (2,7%) пациентов были СЦА, из них микрокистозная форма была у 5 (1%) больных. Диагностические затруднения при предоперационной верификации диагноза возникли у 11 больных, которые требовали дифференциальной диагностики с протоковой аденокарциномой ПЖ (3), нейроэндокринной опухолью (2), муцинозной кистозной опухолью (6).

В описанном клиническом наблюдении микрокистозная СЦА головки ПЖ спровоцировала выраженную клиническую симптоматику, что абсолютно нетипично для этой опухоли. При КТ на фоне гиперваскуляризированной опухоли головки ПЖ обнаружены атрофия паренхимы корпорокаудального сегмента и выраженная панкреатическая гипертензия, т.е. признаки, свойственные протоковой аденокарциноме, а не СЦА. Выраженный стромальный компонент опухоли усугубил затруднения при интерпретации данных КТ. Однако выполнение панкреатодуоденальной резекции было оправдано из-за выраженного болевого синдрома, потери массы тела, полного замещения опухолью головки и шейки ПЖ, неизбежного развития механической желтухи в ближайшем будущем. Атрофия дистальных отделов паренхимы ПЖ и снижение экскреторной функции позволили избежать послеоперационного панкреатита.

Заключение

СЦА — редко встречающаяся доброкачественная опухоль ПЖ. Достоверные данные о малигнизации отсутствуют. Тем не менее клиническая симптоматика, возникающая при увеличении размера опухоли, а также микрокистозная структура, не позволяющая дифференцировать СЦА от злокачественной опухоли, могут служить показанием к хирургическому лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.