Хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы (ПЖ) является сложной проблемой. ПЖ не прощает диагностических и тактических просчетов, мелких технических погрешностей. Это обусловлено целым рядом объективных причин: диагностика указанных болезней сложна и нуждается в привлечении нескольких методов лучевых исследований, выполняемых высококвалифицированными специалистами; осуществление операций невозможно без специальных навыков, для приобретения которых необходимы годы упорного самоотверженного труда; анестезиологическое и последующее реанимационное сопровождение больных также требует специфических знаний. Кроме того, хирургическая панкреатология является высокозатратным направлением хирургии, поскольку, к сожалению, операции сопровождаются большим количеством специфических осложнений, избежать которых не представляется возможным даже в специализированных клиниках. Поэтому успешное развитие этого направления хирургии возможно лишь при надежной поддержке со стороны руководителей медицинского учреждения.
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 2016—2020 гг. в отделении абдоминальной хирургии выполнено 389 операций по поводу различных опухолей ПЖ. Этот материал лег в основу настоящего сообщения.
Кистозные опухоли ПЖ представляют собой новообразования, которые составляют лишь 4—5% всех опухолей ПЖ. По последней классификации ВОЗ 2019 г. кистозные опухоли разделяют на доброкачественные (ICD-O/0), погранично злокачественные (ICD-O/2) и злокачественные (ICD-O/3) [1]. В клинической практике наиболее часто встречаются серозная и муцинозная цистаденомы, внутрипротоковая папиллярная муцинозная и солидная псевдопапиллярная опухоли.
Хирурги панкреатологических центров осведомлены об этих опухолях, но практические врачи часто не обладают необходимой информацией. Именно поэтому вне специализированных центров допускают досадные диагностические и тактические ошибки.
Клинические проявления кистозных опухолей длительное время отсутствуют, как следствие, их часто обнаруживают в качестве случайной находки при профилактических лучевых исследованиях. Проведение дифференциальной диагностики среди кистозных опухолей, особенно размером менее 20 мм, может вызывать существенные затруднения.
Серозная цистаденома (СЦА) является доброкачественной медленно растущей опухолью ПЖ.
Необходимость в хирургическом лечении возникает при появлении клинической симптоматики, связанной со сдавлением прилежащих анатомических структур. Операцией выбора является лапароскопическая или робот-ассистированная дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки или энуклеация опухоли, редко — панкреатодуоденальная резекция (ПДР). По нашему убеждению, важно уберечь пациентов от неоправданных операций, которые зачастую им предлагают. В то же время не редки случаи, когда пациенты настаивают на операции из-за канцерофобии.
В 2016—2020 гг. в отделении выполнено лишь 11 операций по поводу СЦА. Показанием к хирургическому лечению у 9 пациентов послужило отсутствие возможности исключить наличие рака головки ПЖ, терминального отдела общего желчного протока, муцинозной цистаденомы. Только у 2 больных диагноз СЦА не вызывал сомнений и показанием операции послужили быстрое увеличение размера опухоли и боль в животе. Характер выполненных операций в 2016—2020 гг. отражен в табл. 1.
Таблица 1. Операции, выполненные по поводу кистозных опухолей поджелудочной железы
| Операция | Серозная цистаденома | Муцинозная цистаденома** | Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль | Солидная псевдопапиллярная опухоль |
| Панкреатодуоденальная резекция | 4 | — | 19 (пПДР — 17/гПДР — 2) | 2 |
| Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки | 4 | 13 | — | 5 |
| Дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия | 1 | 12 | 2 | 4 |
| Дуоденумпанкреатэктомия | — | — | 2 | — |
| Энуклеация опухоли | — | 2 | — | 5 |
| Субтотальная резекция головки поджелудочной железы | — | — | 1 | — |
| Экстирпация головки поджелудочной железы | 1 | — | — | — |
| Срединная резекция | 1 | — | — | — |
| Итого | 11 | 27 | 24 | 16 |
Послеоперационные осложнения представлены панкреатическим свищом у 6 больных, из которых 1 больная умерла в результате аррозионного кровотечения после ПДР.
Муцинозная цистаденома (МЦА) — кистозная опухоль ПЖ с овариоподобной субэпителиальной стромой, продуцирующая муцин и обладающая злокачественным потенциалом. Опухоль, как правило, располагается в корпорокаудальном сегменте железы, в 98% случаев бывает у женщин. Диагностические ошибки при МЦА не являются казуистикой. Зачастую МЦА трактуют как постнекротическую кисту ПЖ и выполняют наружное дренирование или накладывают анастомоз с тощей кишкой, при этом срочного гистологического исследования не производят.
Единственным методом лечения МЦА является ее хирургическое удаление. Операцией выбора служит дистальная резекция или энуклеация опухоли с сохранением селезенки. Предпочтение следует отдавать мини-инвазивным вариантам вмешательств. Интраоперационное гистологическое исследование строго обязательно. При выявлении инвазивного роста (карциномы) объем операции необходимо расширить за счет лимфодиссекции в объеме D2 и спленэктомии.
В 2016—2020 гг. нами прооперировано 27 больных с МЦА. Характер выполненных операций представлен в табл. 1. При срочном гистологическом исследовании у 2 больных обнаружена муцинозная цистаденокарцинома, что потребовало выполнения спленэктомии и лимфодиссекции в объеме D2.
Послеоперационные осложнения (панкреатический свищ типа B) возникли у 9 больных. Летальных исходов не было.
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) — опухоль, растущая из протока ПЖ и/или его боковых ветвей. Опухоль образована муцин-продуцирующими клетками. ВПМО может возникнуть в любой части протоковой системы ПЖ, но чаще локализуется в головке, поражая проток ПЖ. В 40% случаев отмечается мультицентрический рост опухоли (рис. 1). При размере опухоли более 3 см риск малигнизации возрастает. Опухоль, исходящую из протока ПЖ, относят к 1-му типу; боковых ветвей протока — ко 2-му типу; при поражении протока железы и его ветвей — к 3-му типу [1].
Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль головки и хвоста поджелудочной железы.
На протяжении 5 лет увеличение опухоли отсутствует.
Клиническим проявлением ВПМО 1-го и 3-го типов является боль в животе, причиной которой служит нарушение пассажа панкреатического секрета, обусловленного окклюзией протока ПЖ вязким муцином и присоединяющимся панкреатитом. При расположении опухоли в боковых ветвях протоков (2-й тип ВПМО) заболевание протекает бессимптомно.
КТ и МРТ позволяют выявить одно или несколько кистозных расширений в протоковой системе ПЖ. Большой размер ВПМО, значительное расширение протока ПЖ и наличие внутрипросветных пристеночных сосочковых разрастаний, повышающих плотность при контрастном усилении, являются признаками малигнизации опухоли.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются следующие объективные показатели: расширение протока ПЖ до 10 мм и более; наличие солидного компонента или сосочковых разрастаний, накапливающих контрастный препарат, механическая желтуха [2]. Опухоль, исходящая из боковых ветвей протока, менее агрессивна, что позволяет проводить за больными динамическое наблюдение, особенно у лиц старческого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При определении тактики хирургического лечения ВПМО мы стремились найти оптимальный вариант, обеспечивающий радикальность операции и органосохранение [3].
В 2016—2020 гг. в отделении прооперировано 24 пациента с диагнозом ВПМО (см. табл. 1). Патологоанатомическое исследование выявило наличие карциномы у 13 из 24 оперированных больных (рис. 2). Послеоперационные осложнения наблюдали у 6 пациентов: панкреатический свищ типа B — у 2, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза — у 3, стриктура гепатикоеюноанастомоза — у 2, аррозионное кровотечение — у 1, перфорацию тонкой кишки по месту коагуляционного повреждения — у 1. Летальных исходов не было.
Рис. 2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль 3-го типа, ассоциированная с инвазивной карциномой (А). Срезы поджелудочной железы, фиксация формалином (Б).
а — компьютерная томограмма, артериальная фаза; б — магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма, расширенный проток поджелудочной железы указан стелкой; в — интраоперационная фотография поджелудочной железы на этапе мобилизации при дуоденопанкреатэктомии.
а — солидный компонент внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли (инвазивная карцинома) на уровне головки; б — расширенные боковые ветви протока на уровне тела поджелудочной железы.
Динамическое наблюдение на протяжении от 1 года до 5 лет проводится за 59 больными с ВПМО 2-го типа диаметром менее 30 мм без клинической симптоматики. За время наблюдения признаков злокачественной трансформации опухоли не обнаружено ни в одном случае; увеличение размеров кистозных полостей на 2—3 мм зарегистрировано у 7 пациентов.
Солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО), или опухоль Франца, — редкая опухоль ПЖ с низким потенциалом злокачественности, встречающаяся преимущественно у молодых женщин. Эта опухоль описана американским патологоанатомом Virginia Frantz в 1959 г. СППО представляет собой эластичную опухоль с массивными участками геморрагического некроза и большими псевдокистозными полостями. Для опухолей малых размеров характерна более плотная структура.
Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения пациентов с СППО. Учитывая низкий потенциал злокачественности СППО, операцию возможно ограничивать энуклеацией опухоли при условии выполнения срочного морфологического исследования, подтверждающего отсутствие атипических клеток. Поскольку капсула хорошо выражена и достаточно плотная, вылущивание СППО удается произвести с минимальной травмой прилежащей паренхимы ПЖ, и благодаря использованию профилактического применения аналогов соматостатина избежать тяжелого послеоперационного панкреатита.
С 2016 по 2020 г. в отделении абдоминальной хирургии по поводу СППО прооперировано 16 пациентов (см. табл. 1). Женщин было 14 (87,5%), мужчин — 2 (12,5%). У 12 пациентов на дооперационном этапе диагноз не вызывал сомнений; в 4 случаях проводили дифференциальную диагностику с МЦА, в 1 — с нейроэндокринной опухолью, в 1 — с постнекротической кистой хвоста ПЖ.
Послеоперационные осложнения возникли у 10 больных: наружный панкреатический свищ типа B у 7, типа C у 1, аррозионное кровотечение типа B у 2, типа C у 2, раннее послеоперационное кровотечение — у 1. Летальных исходов не было.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) ПЖ в настоящее время относят к злокачественным опухолям, при этом в большинстве своем они являются высокодифференцированными с низкой биологической злокачественной агрессивностью (G1, G2). НЭО могут быть как гормонально неактивными (нефункционирующие или «бессиндромные»), так и гормонально активными (функционирующие или «синдромные»). В случаях когда НЭО выделяет активные гормоны (инсулин, гастрин и др.), появляются специфические проявления, разрушающие здоровье пациентов.
Наиболее информативным исследованием для топической диагностики НЭО служит КТ с контрастированием. В большинстве случаев НЭО выглядит как округлое образование, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу исследования. Результаты нашего исследования показали, что НЭО G1 за счет богатой васкуляризации обладает наибольшей способностью к накоплению контраста. НЭО G2 и G3 обладают меньшим контрастированием, имеют «пестрый» рисунок. Нами отмечена корреляция степени злокачественности опухоли и интенсивности ее контрастирования [4]. Для выявления расположения инсулин-продуцирующей НЭО, в первую очередь при синдроме МЭН 1, необходим артериостимулированный забор крови.
Единственным радикальным методом лечения НЭО ПЖ является хирургическое удаление опухоли.
В 2007—2020 гг. в отделении абдоминальной хирургии прооперировано 194 пациента с НЭО. Информация о больных представлена в табл. 2.
Таблица 2. Общая информация по оперированным больным с нейроэндокринными опухолями
| Показатель | Функционирующие нейроэндокринные опухоли | Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли |
| Число оперированных пациентов | 114 | 80 |
| Наследственные синдромы, (%) | 32 (28) | 21 (26) |
| Средний диаметр опухоли, мм | 24 | 34 |
| Grade 1, (%) | 75 (70) | 17 (26) |
| Grade 2, (%) | 32 (30) | 45 (68) |
| Grade 3, (%) | 0 | 4 (6) |
Операции, выполненные в отделении абдоминальной хирургии, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Операции, выполненные по поводу нейроэндокринный опухолей (2007—2020 гг.)
| Операции, n=194 | Функционирующие нейроэндокринные опухоли, n=114 | Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, n=80 |
| Панкреатодуоденальная резекция | 10 | 28 |
| Дистальная резекция | 38 | 35 |
| Тотальная панкреатэктомия | 5 | 0 |
| Энуклеация опухоли/резекция головки | 58 | 11 |
| Срединная резекция | 3 | 6 |
| Летальность, (%) | 5 (4,4) | 1 (1,3) |
Специфической особенностью НЭО ПЖ является отсутствие сдавления протока ПЖ, за счет чего сохраняется экскреторная активность органа. В результате любое хирургическое вмешательство, от энуклеации до ПДР, сопровождается послеоперационным панкреатитом, на фоне которого формируется панкреатический свищ, приводящий, в свою очередь, к гастростазу, аррозионному кровотечению. Профилактическое применение аналогов соматостатина не позволяет исключить послеоперационный панкреатит, но уменьшает тяжесть его проявлений. Послеоперационные осложнения, возникшие у оперированных больных, и летальность отражены в табл. 4.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения у больных с нейроэндокринными опухолями
| Показатель | Функционирующие опухоли, n=114 (%) | Нефункционирующие опухоли, n=80 (%) |
| Наружный панкреатический свищ типа A | 33 (29) | 24 (30) |
| Наружный панкреатический свищ типа B | 11 (9,6) | 12 (15) |
| Кровотечение | 8 (7) | 5 (6) |
| Гастростаз | 4 (4) | 5 (6) |
| Неспецифические осложнения | 7 (6) | 5 (4) |
| Летальность | 5 (4,4) | 1 (1,3) |
Рак поджелудочной железы является злокачественной опухолью, исходящей из эпителия ПЖ. В 90% случаев эта опухоль возникает как спорадическое заболевание. По данным главного внештатного онколога России А.Д. Каприна, рак ПЖ в структуре онкологических заболеваний населения России в 2018 г. составил 3,3%. В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2018 г. рак ПЖ составил 6,3%, что соответствует 5-му месту (после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы) [5].
Преобладающей формой рака ПЖ являются протоковая аденокарцинома и ее редкие варианты. Эта опухоль обладает высокой биологически обусловленной агрессивностью, выражающейся в раннем метастазировании и инвазивном характере роста.
Ранние клинические проявления рака ПЖ зависят от расположения опухоли и ее размера. При локализации новообразования в цефалоцервикальном сегменте и прилежании к общему желчному протоку даже небольшая опухоль приводит к механической желтухе, которая является ранним проявлением заболевания. Если опухоль отстоит от желчного протока, то механическая желтуха возникает только при достижении опухолью большого размера и, как правило, нерезектабельного состояния. В случаях когда протоковая аденокарцинома располагается в корпорокаудальном сегменте ПЖ, клинические симптомы длительно отсутствуют; боль в спине и верхней части живота свидетельствуют о прорастании опухоли за пределы ПЖ и о нерезектабельном состоянии.
Лучевые методы обследования больных позволяют не только обнаружить опухоль в ПЖ, но и выявить отдаленные метастазы и инвазию в магистральные сосуды. В своей практике мы ориентируемся в основном на результаты КТ с внутривенным контрастированием.
При наличии резектабельных раков головки ПЖ, терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки I—III стадии, рака корпорокаудального сегмента ПЖ (T1—3N0—1M0) на первом этапе лечения производим ПДР или корпорокаудальную резекцию ПЖ. К дуоденопанкреатэктомии прибегаем при распространенном поражении ПЖ. У больных погранично резектабельным раком проводим предоперационную химиотерапию, после чего рассматриваем возможность выполнения радикальной операции.
В отделении абдоминальной хирургии в 2016—2020 гг. выполнено 211 ПДР. Из них 185 в пилоросохраняющем варианте и 26 с резекцией желудка. Резекция мезентерикопортального сегмента вен выполнена в 14 случаях. Средняя продолжительность операции составила 263 мин, объем кровопотери — 372 мл. Количество удаленных лимфатических узлов колебалось от 15 до 48 (в среднем 23). Осложнения после ПДР по классификации ISGPS (2016 г.) представлены в табл. 5. Корпорокаудальные резекции произведены 23 больным, из них у 6 потребовалась резекция чревного ствола. Дуоденопанкреатэктомии не удалось избежать 12 пациентам.
Таблица 5. Специфические осложнения после панкреатодуоденальной резекции, n=211
| Осложнение | Значение (%) |
| Гастростаз | 60 (28) |
| Наружный панкреатический свищ | 47 (23) |
| Аррозионное кровотечение | 36 (17) |
| Послеоперационная летальность | 8 (3,8) |
Большое количество специфических осложнений после ПДР — серьезная проблема для всех специализированных центров. Эта печальная истина послужила для нас стимулом поиска факторов риска возникновения специфических осложнений и их профилактики. По нашему мнению и данным литературы, для сокращения количества специфических осложнений способ формирования панкреатодигестивного анастомоза не является определяющим [6]. Как показали наши данные, основной причиной панкреатического свища служит острый панкреатит. Оказалось, что вероятность послеоперационного панкреатита возрастает в 4 раза в тех случаях, когда сохранена экскреторная функция ПЖ, что объективно подтверждается наличием более 40% функционирующих ацинарных комплексов на уровне резекции ПЖ и требует использования максимальных доз аналогов соматостина [7]. Кроме того, вероятность панкреатита возрастает из-за анатомически обусловленного обедненного кровоснабжения шейки ПЖ из бассейна дорсальной панкреатической артерии (ДПА), которая в 65—72% случаев является ветвью селезеночной артерии. При ПДР ишемия культи ПЖ может существенно усугубляться в тех случаях, когда ДПА является ветвью не селезеночной, а общей печеночной или верхней брыжеечной артерии. При такой ангиоархитектонике в процессе лимфодиссекции ДПА может быть пересечена, а дистальная культя ПЖ оказывается лишенной артериального притока крови.
Предоперационная оценка артериальной сети цефалоцервикального сегмента ПЖ позволяет предвидеть возможность возникновения тяжелой ишемии культи ПЖ и предпринять превентивные меры (рис. 3). В последнее время при отсутствии пульсирующего кровотечения со среза ПЖ мы расширяем объем резекции за пределы шейки органа (рис. 4). При отхождении ДПА от печеночных или верхней брыжеечной артерии производим резекцию тела ПЖ.
Рис. 3. Дорсальная панкреатическая артерия (ДПА).
а — компьютерная томограмма, артериальная фаза, фронтальная проекция: ДПА является ветвью верхней брыжеечной артерии (стрелка); б — ДПА сохранена при панкреатодуоденальной резекции (интраоперационная фотография).
Рис. 4. Ложе удаленного панкреатодуоденального комплекса.
Объем резекции увеличен за счет полного удаления шейки поджелудочной железы (интраоперационная фотография).
Корпорокаудальная резекция ПЖ, особенно с резекцией чревного ствола, несмотря на высокую техническую сложность, несет меньшую опасность тяжелых послеоперационных осложнений. Этот факт обусловлен меньшей вероятностью возникновения послеоперационного панкреатита. Основной проблемой этой операции является высокая частота панкреатического свища. Среди 23 оперированных больных свищ типа B возник у 5, на его фоне у 2 больных отмечено аррозионное кровотечение. Летальных исходов не было.
Панкреатэктомия потребовалась 12 больным. В 7 случаях этот объем вмешательства предполагали изначально, у 4 больных решение о панкреатэктомии принято после получения в срезе железы атипических клеток. В 1 наблюдении панкреатэктомия выполнена превентивно в связи с возникшими интраоперационно признаками острого панкреатита. Умер 1 больной на фоне острой печеночной недостаточности, обусловленной тромбозом протеза мезентерикопортального сегмента вены.
Таким образом, определение тактики хирургического лечения опухолей ПЖ представляет сложную задачу, а техническое выполнение операций требует специальных навыков. Лечение больных с опухолями ПЖ должно осуществляться в специализированных клиниках. Работа в такой клинике требует самоотверженного труда, зачастую без воскресных и праздничных дней. Только при такой постановке дела можно достичь хороших результатов лечения, а пациенты почувствуют себя защищенными.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.