Введение
Разрыв пищевода — угрожающее жизни патологическое состояние с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений, летальность при котором достигает 86% [1—7].
Основные причины механических повреждений пищевода включают ятрогенные, спонтанные и гидравлические разрывы, перфорации инородными телами, а также ранения и закрытую травму шеи и груди [8, 9]. Несмотря на успехи, достигнутые в современной хирургии, лечение пациентов с повреждениями пищевода остается одним из актуальных и сложных вопросов.
Сложности хирургического лечения при перфорации пищевода обусловлены его анатомо-физиологическими особенностями и поздней диагностикой, когда возникают выраженные воспалительные изменения как стенки пищевода, так и околопищеводной клетчатки и окружающих тканей [4, 10].
При поздней диагностике повреждений пищевода, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, находящихся в тяжелом состоянии, объем традиционных хирургических вмешательств превышает резервные возможности организма. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения свидетельствуют о необходимости поиска новых подходов в ведении таких пациентов.
В последние годы при повреждениях пищевода применяют высокотехнологичные минимально инвазивные методы лечения, такие как клипирование дефектов в пищеводе при помощи эндоскопических клипс, применение клеевых композитов, установка саморасширяющихся металлических стентов, торакоскопическая санация средостения и плевральных полостей [11—15]. Одним из современных миниинвазивных методов является эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ). Принцип действия этого метода основан на том, что при помощи поролоновой губки происходит распределение отрицательного давления по всей поверхности раны, что способствует эвакуации экссудата, улучшению кровоснабжения раны, ускорению регенерации. Эффективность ЭВТ достаточно изучена при несостоятельности пищеводных анастомозов, однако применение данного метода при механических повреждениях пищевода ограничено небольшими сериями наблюдений, и это свидетельствует о необходимости дополнительного изучения [16, 17].
Цель исследования — оценка эффективности эндоскопической вакуумной терапии в комплексном лечении пациентов с механическими повреждениями пищевода.
Материал и методы
В период с 2019 по 2021 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились 19 пациентов с разрывами грудного отдела пищевода, в комплексном лечении которых была применена ЭВТ. У 4 пациентов за время стационарного лечения отмечено развитие пневмонии, обусловленной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в связи с чем они были исключены из дальнейшего анализа. Основу настоящего исследования составили 15 пациентов, в том числе 8 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 33 до 91 года (в среднем 59±5 лет).
Причинами повреждений пищевода были спонтанный разрыв у 9 пациентов, гидравлический разрыв у одного пациента и инструментальный разрыв у одного пациента, в 3 наблюдениях отмечена перфорация пептической язвы, в одном наблюдении — перфорация злокачественной опухоли пищевода.
Давность перфорации пищевода к моменту установки диагноза у 2 пациентов составила 24 ч, у 13 пациентов — более 24 ч, в среднем 158±69 ч. В одном наблюдении ЭВТ применялась у пациента с несостоятельностью швов пищевода через 9 сут после видеоторакоскопического ушивания дефекта при гидравлическом разрыве пищевода.
Диагностика перфорации пищевода основывалась на данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным болюсным и пероральным контрастированием, рентгенконтрастного исследования пищевода, эндоскопического исследования.
Разрыв среднегрудного отдела пищевода диагностирован у 3 пациентов, нижнегрудного — у 12 пациентов. Длина дефекта пищевода составила от 0,3 до 5 см (в среднем 1,7 см).
Согласно Питтсбургской шкале тяжести перфорации пищевода [18] 3 (20%) пациента отнесены к группе среднего риска летального исхода и 12 (80%) пациентов — к группе высокого риска летального исхода, средней балл составил 8±0,7.
Все осложнения разделены на ранние, возникшие в период лечения перфорации пищевода, и поздние, развившиеся после выписки из стационара. Осложнения систематизированы путем их оценки согласно классификации Clavien—Dindo (2004).
Методика эндоскопического лечения
Под общим обезболиванием при эзофагоскопии определяли характеристику разрыва пищевода, в том числе локализацию и размеры дефекта, состояние стенок пищевода и патологической параэзофагеальной полости, сообщение пищевода с плевральными полостями. При ревизии полости выполняли забор смыва для микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, а также санацию стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. При подтверждении диагноза перфорации пищевода в целях обеспечения адекватного энтерального питания и временного исключения пищевода из пищеварительного акта всем пациентам выполняли чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) методом pull (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Внутренний упор чрескожной эндоскопической гастростомы.
При наличии эндоскопических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни через гастростому в тощую кишку устанавливали зонд для энтерального питания, (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Установка интестинального зонда через гастростому в просвет тощей кишки.
Заключительным этапом в патологическую полость за переделами пищевода размещали смоделированную поролоновую губку. Такую конструкцию собирали и размещали в полости по известной методике. При больших дефектах пищевода губку устанавливали внутри параэзофагеальной полости в средостении или в плевральной полости с поэтапным перемещением ее в просвет по мере уменьшения полости в процессе заживления. При дефекте пищевода менее 1 см, затрудняющем размещение губки в патологической полости вне пищевода, в целях адекватной санации и вакуумной терапии выполняли продольную эзофаготомию 1,5—2 см при помощи электрохирургического ножа в смешанном режиме резания и коагуляции (рис. 3 на цв. вклейке).
Рис. 3. Эзофаготомия при помощи электрохирургического ножа.
Назальный конец системы ЭВТ подключали к системе централизованного обеспечения непрерывным вакуумом с отрицательным давлением 110—125 мм рт.ст. Замену системы для ЭВТ в течение первых 2 нед проводили каждые 3 сут, а по мере очищения полости — каждые 5 сут.
При наличии эмпиемы плевры и патологического сообщения просвета пищевода с плевральными полостями после ЧЭГ первым этапом выполняли видеоторакоскопическую санацию (ВТС) и дренирование плевральной полости. Через 2—3 сут после ВТС, расправления легкого и развития ограничительного процесса в плевральной полости выполняли этапы ЭВТ, описанные выше.
Во всех случаях решение относительно тактики лечения принималось мультидисциплинарной командой с участием торакального хирурга, реаниматолога, врача-эндоскописта и лучевого диагноста. В комплекс консервативной терапии входили антибиотики широко спектра действия, ингибиторы протонного насоса, энтеральное и парентеральное питание. Антибиотикотерпию проводили в соответствии с клиническими рекомендациями. Питание через гастростому осуществляли в период пребывания пациента в стационаре, после выписки и до повторной госпитализации.
Эффективность ЭВТ оценивали на основании динамики клинического состояния с учетом результатов МСКТ, эндоскопической картины, лабораторных данных, количества замен системы и продолжительности ЭВТ, длительности госпитализации, а также летальности.
Результаты
Данные лабораторных исследований свидетельствовали о тяжести состояния пациентов и развитии сепсиса. На момент госпитализации у всех пациентов отмечали лейкоцитоз в среднем 14·109/л, повышение уровня С-реактивного белка до 50—359 мг/л (в среднем до 185 мг/л), прокальцитонина до 0,1—9,7 нг/мл (в среднем до 1,3 нг/мл). Об эффективности комплексного лечения с применением ЭВТ свидетельствовало достоверное снижение уровней С-реактивного белка и прокальцитонина.
На основании данных МСКТ разрыв пищевода при первичном исследовании диагностирован у всех пациентов в виде прямых и косвенных признаков, таких как затекание контрастного вещества из пищевода в заднее средостение, выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки, пневмомедиастинум и двусторонний пневмоторакс. У всех пациентов разрыв пищевода сопровождался развитием гнойного медиастинита, в том числе у 8 пациентов — в сочетании с эмпиемой плевры, в связи с чем после ЧЭГ этим пациентам выполнены ВТС и дренирование плевральной полости.
При динамической МСКТ у 13 пациентов на фоне ЭВТ отмечено уменьшение объема содержимого в плевральной полости и средостении. У 1 пациента, госпитализированного в поздние сроки (около 1 мес) после спонтанного разрыва пищевода с эмпиемой плевры, при МСКТ в динамике отмечено неполное расправление нижней доли левого легкого в связи с развитием панцирного легкого, что потребовало выполнения повторной ВТС с плеврэктомией и декортикацией левого легкого. Еще у одного пациента при динамической МСКТ выявлено прогрессирование гнойного процесса с развитием эмпиемы плевры на противоположной от разрыва пищевода стороне с массивными плевральными наложениями, в связи с чем ему выполнены ВТС, пневмолиз, санация, декортикация легкого и дренирование плевральной полости.
У 11 пациентов дефект пищевода составил более 1,5 см в длину, что позволило установить систему для ЭВТ в параэзофагеальную полость. У 4 пациентов длина разрыва составила менее 1 см, что потребовало эзофаготомии. Средняя продолжительность применения ЭВТ составила 23±4 сут (от 6 до 41 сут). Число процедур варьировало от 1 до 9 (в среднем 5±0,7). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 33±4 дня. Характеристика пациентов с механическими повреждениями пищевода представлена в таблице.
Таблица. Характеристика пациентов с механическими повреждениями пищевода
| Пациент № | Пол/возраст, лет | Этиология | Давность перфорации | Локализация | Длина дефекта, см | Эмпиема плевры | ПШ, баллы | ЧЭГ | ВТС | Число ЭВТ | Длительность пребывания в стационаре, дни | Осложнения | Исход |
| 1 | М/33 | СРП | 72 ч | н/г, п | 2 | Справа | 8 | + | + | 8 | 60 | – | в |
| 2 | М/35 | СРП | 30 дней | н/г, л | 1,7 | Слева | 9 | + | + | 8 | 48 | – | в |
| 3 | М/41 | ППЯ | 26 ч | н/г, п | 0,3 | Двусторонняя | 7 | + | + | 2 | 33 | – | в |
| 4 | М/42 | СРП | 48 ч | н/г, л | 2 | Слева | 11 | + | + | 4 | 21 | – | в |
| 5 | М/42 | СРП | 96 ч | н/г, п/л | 1 | Справа | 9 | + | + | 9 | 42 | Аррозионное кровотечение | в |
| 6 | Ж/45 | ППЯ | 36 ч | н/г, з/п | 2 | Справа | 11 | + | + | 8 | 51 | Рубцовая облитерация | в |
| 7 | Ж/57 | СРП | 14 ч | н/г, з | 3,5 | – | 5 | + | – | 1 | 26 | – | в |
| 8 | М/62 | ППЯ | 72 ч | н/г, п | 0,7 | Справа | 11 | + | + | 6 | 40 | – | в |
| 9 | М/71 | ПОП | 72 ч | с/г, п | 3 | – | 6 | + | – | 2 | 11 | Стеноз пищевода | в |
| 10 | Ж/74 | СРП | 72 ч | н/г, л | 0,3 | – | 5 | + | – | 2 | 22 | – | в |
| 11 | Ж/74 | СРП | 96 ч | н/г, л | 1,7 | Слева | 10 | + | + | 3 | 10 | – | с |
| 12 | Ж/79 | ГР | 24 ч | с/г, п | 4 | – | 8 | + | – | 9 | 51 | – | в |
| 13 | М/81 | СРП | 72 ч | н/г, п | 5 | – | 10 | + | – | 6 | 23 | – | в |
| 14 | Ж/81 | СРП | 1 мес | с/г, п | 2 | – | 7 | + | – | 5 | 39 | – | в |
| 15 | Ж/91 | ИР | 36 ч | н/г, /з/п | 0,8 | – | 5 | + | – | 2 | 18 | Кровотечение из гастростомы | в |
Примечание. СРП — спонтанный разрыв пищевода; ППЯ — перфорация пептической язвы; ПОП — перфорация опухоли пищевода; ГР — гидравлический разрыв; ИР — инструментальный разрыв; ПШ — Питтсбургская шкала тяжести перфорации пищевода; ЧЭГ — чрескожная эндоскопическая гастростомия; ВТС — видеоторакоскопическая санация; н/г — нижнегрудной отдел пищевода; с/г — среднегрудной отдел пищевода; п — правая стенка, л — левая стенка; з — задняя стенка, п/л — переднелевая стенка; з/п — заднеправая стенка; в — выздоровление; с — смерть.
У 14 (93%) пациентов получен хороший клинический эффект в виде постепенного регресса гнойного процесса, уменьшения объема патологической полости, формирования грануляционной ткани. В 12 (85,5%) случаях отмечена эпителизация дефекта в виде формирования тонкого линейного рубца на месте разрыва (рис. 4а, 4б на цв. вклейке) либо псевдодивертикула (рис. 4в, 4г на цв. вклейке).
Рис. 4. Эндофото в динамике спонтанного разрыва пищевода.
а —1-е сутки лечения: дефект нижнегрудного отдела пищевода; б — спустя 1 мес: на месте разрыва линейный рубец без сужения просвета пищевода; в — 2-е сутки: дефект нижнегрудного отдела пищевода с гнойным содержимым в патологической полости средостения; г — 60-е сутки: псевдодивертикул на месте разрыва.
Осложнений непосредственно во время эндоскопических вмешательств не было. У 4 (27%) пациентов зарегистрированы осложнения в послеоперационном периоде. Согласно классификации Clavien—Dindo (2004) ранние осложнения, диагностированные у 2 пациентов, отнесены ко II степени. На 14-е сутки у одного пациента отмечено поступление геморрагического отделяемого из плеврального дренажа, системы ЭВТ и гастростомы. По данным МСКТ признаков экстравазации из сосудов средостения не было. При эндоскопическом осмотре в просвете пищевода на уровне дефекта определялся сгусток крови, выполняющий параэзофагеальную полость, при ревизии полости признаков продолжающегося кровотечения не было. Пациенту проводили интенсивную терапию, восполняли кровопотерю, через 2 сут ЭВТ продолжили.
В другом наблюдении у пациента диагностировано кровотечение из гастростомического канала, купированное консервативно.
Поздние осложнения выявлены у 2 пациентов, они отнесены к IIIb степени. У одного пациента с перфорацией пептической язвы через 3 мес после выписки развилась рубцовая облитерация пищевода на уровне дефекта (рис. 5 на цв. вклейке), что потребовало торакоскопической резекции пищевода в плановом порядке с одномоментной желудочной эзофагопластикой. В другом наблюдении у пациента с разрывом среднегрудного отдела пищевода через 1 мес отмечено развитие прогрессирующей стриктуры (рис. 6 на цв. вклейке). Верифицирован плоскоклеточный рак пищевода, что потребовало радикального хирургического лечения.
Рис. 5. Контрольная эзофагоскопия через 3 мес после спонтанного разрыва пищевода. Рубцовая облитерация пищевода.
Рис. 6. Контрольная эзофагоскопия через 1 мес после разрыва пищевода.
а — рубцовый стеноз пищевода; б — псевдодивертикул.
Умерла 1 (7%) пациентка, госпитализированная через 96 ч после спонтанного разрыва пищевода. Смерть наступила на 10-е сутки и была обусловлена генерализацией гнойного процесса, развитием полиорганной недостаточности.
Следует отметить, что у 3 из 4 пациентов с COVID-19, исключенных из настоящего исследования, отмечены регресс гнойно-некротического процесса в средостении и заживление дефекта пищевода.
Обсуждение
В настоящее время отсутствует единая, общепринятая тактика относительно сроков и объемов оперативных вмешательств при перфорации пищевода. Большинство хирургов считают, что ушивание дефекта пищевода является методом выбора при ранней диагностике перфорации и в отсутствие некротических изменений клетчатки средостения [12, 17, 19]. Имеются сообщения об эффективности ушивания дефектов пищевода при диагностике перфорации на более поздних сроках [20]. Однако вопрос о выборе оптимального метода хирургического лечения у пациентов, поступивших в тяжелом состоянии и при поздней диагностике перфорации, остается нерешенным.
Бурное развитие эндоскопических технологий обеспечило минимально инвазивный подход к лечению широкого спектра заболеваний желудочно-кишечного тракта. В последнее время наблюдается тенденция к эндоскопическому лечению повреждений пищевода с хорошими клиническими результатами [11, 14, 15]. Тем не менее решение о тактике лечения должно быть индивидуальным и требует привлечения специалистов разного профиля [3, 20].
Существует мнение, что раннее хирургическое вмешательство у пациентов с высокими оценками тяжести перфорации пищевода (>5 баллов по Питтсбургской шкале) является обязательным [21]. Наше исследование показало эффективность ЭВТ у 11 (92%) из 12 пациентов с высоким риском летального исхода. Это свидетельствует о том, что применение ЭВТ в комплексном лечении при перфорации пищевода может быть оправданно у пациентов в тяжелом состоянии, в случаях поздней диагностики перфорации пищевода и с развитием осложнений.
По мнению ряда авторов, наиболее тяжелым осложнением, связанным с ЭВТ, является кровотечение вследствие аррозии сосудов средостения из-за непосредственного воздействия вакуума на крупные сосуды и продолжающегося воспалительного процесса [22—24]. Опыт применения ЭВТ в наших условиях показал безопасность данной методики с низкой частотой ранних, в том числе геморрагических, осложнений. Применение МСКТ перед каждой заменой системы ЭВТ и контроль маркеров воспаления в динамике позволяют своевременно корректировать тактику лечения.
Следует отметить, что большинство наших пациентов указывали на значительный дискомфорт, боль и тошноту, связанные с назальным расположением трубки и необходимостью многократных процедур по замене системы ЭВТ. В то же время высокая эффективность метода с крайне низкой летальностью у пациентов этой тяжелой категории нивелирует значимость субъективных ощущений.
Заключение
Эндоскопическая вакуумная терапия в комплексном лечении пациентов с механическими повреждениями пищевода и их осложнениями является эффективным минимально инвазивным методом, направленным на улучшение результатов лечения больных этой категории.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ш.Н. Даниелян, Е.А. Тарабрин, А.М. Гасанов, М.А. Гасанов, К.М. Рабаданов, Е.В. Татаринова, Т.Г. Бармина
Сбор и обработка материала — М.А. Гасанов, К.М. Рабаданов, Е.В. Татаринова, Т.Г. Бармина
Статистическая обработка — М.А. Гасанов, К.М. Рабаданов, Е.В. Татаринова, Т.Г. Бармина
Написание текста — М.А. Гасанов
Редактирование — Ш.Н. Даниелян, Е.А. Тарабрин, А.М. Гасанов
Participation of authors:
Concept and design of the study — Sh.N. Danielyan, E.A. Tarabrin, A.M. Gasanov, M.A. Gasanov, K.M. Rabadanov, E.V. Tatarinova, T.G. Barmina
Data collection and processing — M.A. Gasanov, K.M. Rabadanov, E.V. Tatarinova, T.G. Barmina
Statistical processing of the data — M.A. Gasanov, K.M. Rabadanov, E.V. Tatarinova, T.G. Barmina
Text writing — M.A. Gasanov
Editing — Sh.N. Danielyan, E.A. Tarabrin, A.M. Gasanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.