Анестезиологическое обеспечение при эндоназальной хирургии в оториноларингологии у детей значительно отличается от традиционных подходов, что обусловлено возрастными анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей, высокой рефлексогенностью в зоне оперативного вмешательства, близостью к магистральным сосудам и обильной васкуляризацией носа и околоносовых пазух [1, 2].

Для того чтобы повысить качество и безопасность анестезии при эндоскопических эндоназальных операциях, следует избегать осложнений, связанных с хирургическим доступом, обеспечить адекватную интраоперационную и послеоперационную анальгезию, создать оптимальные условия для более комфортной работы хирурга, от которой напрямую зависит течение анестезии, длительность анестезиологического пособия и его экономическая составляющая.

Эндоскопическая хирургия побудила к углубленным знаниям эндоназальной микроанатомии, характеризующейся возрастными особенностями анатомического и физиологического функционирования носа и околоносовых пазух (ОНП) у детей [3—5], позволяя с помощью эндоскопа сохранить анатомическую целостность полости носа и параназальных синусов, восстановив нормальное носовое дыхание [6]. При выборе метода анестезии при эндоскопических эндоназальных операциях у детей учитываются специфические критерии безопасности и эффективности анестезиологической защиты.

Говоря о безопасности анестезии в риносинусохирургии, нужно учитывать особенности зоны оперативного вмешательства. Большое скопление нервных окончаний и короткий путь ноцицептивной системы восприятия боли обусловливают опасность рефлекторного нарушения деятельности сердца, так как стимуляции в зоне иннервации тройничного нерва и его ветвей увеличивают риск возникновения тригеминокардиального рефлекса (ТКР) [7, 8].

Неадекватное обезболивание предрасполагает к возникновению ТКР. Для риносинусохирургии характерна неизбежная кровоточивость, связанная с обильной васкуляризацией рассматриваемых структур, а в результате действия таких факторов, как гемодинамическая нестабильность, активация фибринолиза, коагулопатии, включая дилюционную, кровотечение усиливается, что приводит к высокому анестезиологическому риску. Для обеспечения гемодинамической стабильности необходимо контролировать интраоперационное кровотечение [9]. Контролируемая гипотензия — один из лучших способов уменьшить кровотечение из слизистой носа и ОНП. Достижению ее способствует получение симпатоадреналового супрессивного эффекта — снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня артериального давления (АД). Уровень среднего АД (САД) и ЧСС являются детерминирующими факторами интраоперационного кровотечения при эндоскопической риносинусохирургии [10, 11]. Соответственно, гипотензия может быть достигнута уменьшением системного сосудистого сопротивления и вазодилатацией (ингаляционные анестетики, пропофол, группы вазодилататоров различного механизма действия) и/или снижением сердечного выброса (бета-блокаторы, опиоиды) [10—13].

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) пропофолом и ремифентанилом является наилучшей комбинацией и имеет небольшое преимущество по сравнению с ингаляционной или сбалансированной анестезией для улучшения визуализации операционного поля [14]. Выраженность кровотечения зависит и от интенсивности болевой импульсации. Недостаточное интраоперационное обезболивание может провоцировать не только ТКР, но и приводить к стрессовой реакции организма c выбросом катехоламинов, увеличивая риск кровоточивости.

На факт прямой корреляционной зависимости аналгезии и интраоперационного стресса с уровнем кровоточивости указывает в своих статьях В.Г. Бородулин (2014, 2016) [15, 16]. Блокада вазомоторных холинергических эфферентных волокон, проходящих через крылонебный ганглий, приводит к полному прекращению болевой импульсации от нервных окончаний полости носа, уменьшая интраоперационное кровотечение. Опосредованно происходит вазоконстрикция клиновидно-небной артерии кровоснабжающей нос и ОНП [15, 16].

Таким образом, критерии безопасности анестезиологического пособия в риносинусохирургии должны иметь следующие позиции: адекватное интраоперационное обезболивание, удовлетворительный гемостаз, достижение вазодилятации, минимизация кровотечения на фоне управляемой гипотонии, стабильная гемодинамика.

Поддержание проходимости дыхательных путей в риносинусохирургии является важным критерием безопасности не только в интраоперационном, но и в раннем послеоперационном периодах. Предметом внимания становится тампонада полости носа. В результате ее применения происходят полное или частичное отсутствие воздушного потока через нос, гиперсекреция слизи эпителиальной оболочкой [17], что ухудшает поддержание проходимости дыхательных путей и повышает риск развития обструкции в момент пробуждения пациента.

Ажитация, выраженный болевой синдром и послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР) у ребенка с тампонадой полости носа и ОНП провоцируют усиление кровотечения, что ведет к высокому риску асфиксии. Необходимыми критериями безопасности для достижения надежной проходимости дыхательных путей и предупреждения аспирации крови в раннем послеоперационном периоде следует считать удовлетворительно выполненную тампонаду, санацию трахеобронхиального дерева и ротоглотки, гладкий выход из общей анестезии, раннее восстановление сознания, адекватное спонтанное дыхание и достаточное обезболивание [18] (интенсивность боли зависит от степени плотности тампонады носа), профилактику постнаркозной ажитации [19], снижение интенсивности ПОТР [20—22].

Впервые термин «тригеминокардиальный рефлекс» предложили в 1988 г. анестезиологи M. Shelly и J. Church, описывая возникновение брадикардии при стимуляции областей, иннервируемых ветвями тройничного нерва [23]. В конце XX века M. De Burgh Daly и J. Angell-James в эксперименте на собаках правомерно доказали существование тригеминореспираторного рефлекса: после проведения индукции анестезии пентобарбиталом или хлорал-уретаном при стимуляции слизистой оболочки носа провоцировались брадипноэ или апноэ в сочетании с брадикардией и высокой вариабельностью уровня АД [24].

F. Kratschmer в экспериментах на животных выявил нарушения сердечного ритма в связи с различными видами стимуляции верхних дыхательных путей, установил механизмы респираторных и сердечно-сосудистых рефлексов при стимуляции носа и гортани холодным воздухом, углекислым газом, табачным дымом, аммиаком и хлороформом [25—28]. G. Dagnini и B. Ashner описали рефлекторную брадикардию при давлении на глазное яблоко и дали определение окулокардиальному рефлексу (ОКР) [29, 30]. J. Schaller и соавт. охарактеризовали ТКР как снижение ЧСС и САД более чем на 20% от исходных значений и отметили, что он включает в себя центральные и периферические подтипы [31, 32].

G. Singh и соавт. (2017) объясняют ТКР как рефлекс ствола мозга, который представляет собой симпатический и парасимпатический дисбаланс, проявляющийся в виде внезапного возникновения брадикардии и/или асистолии, гипотонии, апноэ, гипермоторики желудка после стимуляции сенсорных ветвей тройничного нерва на всем его протяжении. Однако клинические проявления варьируют в зависимости от местоположения триггерной точки [7]. Триггером ТКР может быть стимуляция афферентных путей: от цилиарного нерва, от сенсорных порций максиллярной (что важно для риносинусохирургии) и мандибулярной ветвей тройничного нерва [31, 33, 34].

В различных исследованиях подтверждалось, что периферическая стимуляция слизистой оболочки носа и переднего этмоидального нерва вызывает повышение тонуса блуждающего и симпатического нервов. Возникновение брадикардии является результатом парасимпатической стимуляции и артериальной гипертензии вследствие периферической вазоконстрикции и симпатической активации [35].

S. Lang и соавт. (1991) и B. Bohluli и соавт. (2010) наблюдали подобные рефлекторные реакции при стимуляции верхнечелюстной и нижнечелюстной порций тройничного нерва во время челюстно-лицевой хирургии [36, 37]. Хирургические вмешательства в области головы, шеи и лица особенно часто провоцируют этот рефлекс. Чтобы прекратить рефлекс, в большинстве случаев достаточно прервать стимул незамедлительно [37, 38]. Стимуляция рецепторов в зоне тройничного нерва, которые расположены в носовой полости и ОНП, ведет к запуску максилломандибулокардиального и тригеминореспираторного рефлексов [39]. Предикторами возникновения эпизодов ТКР являются: детский возраст (младшая возрастная группа), гиперкарбия (гиперкапния), гипоксия, ацидоз, недостаточная анальгезия, поверхностная общая анестезия, применение наркотических препаратов, β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и прочее [7, 40, 41].

C. Meuwly и соавт. (2018) привели пример клинического случая длительной асистолии, вызванной ТКР приминимальной манипуляцией на слизистой оболочке носа [42]. Однако брадикардия и гипотензия при тригеминокардиальном рефлексе могут возникать по причине снижения симпатического тонуса, а не только от чрезмерной вагусной стимуляции. В таких случаях ваголитическая терапия будет неэффективна. Устойчивость ТКР ко всем формам медикаментозного лечения дает все основания к проведению сердечно-легочной реанимации [35, 39, 41, 42].

Таким образом, главной задачей анестезиолога при анестезиологическом обеспечении эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии является предупреждение предрасполагающих факторов риска развития ТКР. Инфильтрирующая анестезия местным анестетиком или регионарная блокада афферентного нерва могут быть применены в качестве профилактики возникновения периферического ТКР. Регионарная блокада крылонебного ганглия, возможно, является одним из единственных эффективных методов предотвращения жизнеугрожающего рефлекса [43, 44].

Проблема выбора обезболивания при эндоскопической риносинусохирургии остается актуальной. У взрослых пациентов локальная анестезия имеет большее предпочтение, чем общая анестезия.

H. Daşkaya и соавт. в проспективном исследовании определили, что применение седативной анестезии при операциях на перегородке носа лучше во многих отношениях, чем использование общей анестезии, включая экономическую эффективность. По мнению авторов, длительность пребывания пациентов после общей анестезии в стационаре связана с послеоперационной болью и ПОТР [20]. Однако применение местной анестезии в детской практике неизбежно связано с психической травмой ребенка и стрессом [45, 46], что в свою очередь удлиняет период восстановления, кроме того, возрастает частота осложнений, а в ряде случаев возникает хронический болевой синдром [47, 48].

Использование местной анестезии в качестве моноанестезии у детей при риносинусохирургии ограничивает возможности работы хирурга из-за временных рамок, сказывается на гемостазе, качестве и результатах лечения, поэтому в педиатрической практике предпочтение отдается общей ингаляционной анестезии.

J. Brioni и соавт. (2017), давая оценку применения севофлурана за последние 20 лет, отметили его эффективность и безопасность [49]. Севофлуран в наименьшей степени раздражает дыхательные пути по сравнению с другими анестетиками, является препаратом выбора в педиатрической практике [50—52].

M. Özkiris и соавт. в хирургии перегородки носа оценивали влияние севофлурана и изофлурана на интра- и послеоперационную боль, время операции, интраоперационную кровопотерю, время экстубации, время восстановления, отдавая приоритет севофлурану [53].

Внутривенный гипнотик пропофол также широко используется в риносинусохирургии с целью индукции, поддержания общей анестезии и обезболивания (G. Tibbs и соавт., 2013; Q. Qiu и соавт., 2017). Пропофол опосредованно и селективно ингибирует гиперполяризационно активируемые каналы (HCN1), управляемые циклическими нуклеотидами. Это действие препарата объясняет анальгетический эффект и предотвращает развитие хронического болевого синдрома при повреждении периферических нервов [54, 55].

A. Hasani и соавт. (2013) подтверждают, что интраоперационное использование пропофола у детей в возрасте от 3 до 6 лет способствует более низкой интенсивности боли по сравнению с детьми, у которых применяли севофлуран [56].

H. Atef и соавт. (2019) отмечали, что интраоперационное применение пропофола у детей уменьшает раннюю послеоперационную боль и потребность в анальгетиках, снижает постнаркозное возбуждение и ПОТР [21]. Индукция анестезии пропофолом в дозе 2 мг на 1 кг массы тела не снижает уровень АД критично, имеет прямо пропорциональную зависимость степени снижения уровня АД от возраста. Снижение уровня АД у детей достигает не более 10% от исходных значений, что не отражается отрицательно на гемодинамике [57, 58].

В зарубежных источниках при сравнении ингаляционной и сбалансированной анестезий предпочтение отдается применению ТВВА пропофолом и ремифентанилом при функциональной эндоскопической риносинусохирургии [12, 14, 59—61].

Л.А. Мартынов и соавт. (2017) в детской онкологической эндоназальной риносинусохирургии с целью интраоперационного обезболивания применяют фентанил и не рекомендуют кетамин из-за его влияния на гемодинамику и усиление кровотечения в зоне операции [2]. Оценивая гемодинамику в процессе оториноларингологических операций у детей, А.С. Юсупов рекомендует использование комбинированной анестезии на основе микродоз пропофола, кетамина и фентанила с целью достижения стабильности течения анестезии, лучшего гипнотического эффекта общей анестезии и обеспечения оптимальных условий для выполнения хирургических вмешательств [62].

Практически нет данных об эффективности и безопасности применения трамадола у детей, хотя трамадол входит в перечень зарегистрированных в РФ препаратов для лечения болевого синдрома у детей [63]. Важным критерием безопасности любого опиоидного анальгетика является низкая выраженность центрального депрессивного действия на дыхание и кровообращение. Терапевтические дозы трамадола в диапазоне от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела, даже при внутривенном болюсном введении, не вызывают клинически значимого угнетения дыхания в послеоперационном периоде в отличие от других опиоидных анальгетиков. Трамадол не оказывает угнетающего действия на кровообращение. При внутривенном введении 0,75—1,5 мг на 1 кг массы тела препарат может повышать уровень систолического и диастолического АД на 10—15 мм рт.ст. и несколько увеличивать ЧСС с достаточно быстрым возвращением к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия. Успешно применяется сочетание трамадола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что позволяет достигнуть адекватного анальгетического эффекта и уменьшить дозы НПВП. Трамадол не влияет на уровень гистамина в крови и на психические функции пациента [64], относится к достаточно безопасным препаратам, так как его анальгетические дозы не приводят к нарушению жизненно важных функций [65].

Современные местные анестетики длительного действия расширили возможность применения регионарной анестезии [66]. Общая анестезия максимально защищает кору головного мозга от перцепции боли, но надежной антиноцицептивной защиты на этапе трансдукции и трансмиссии не происходит, поэтому регионарные методы в составе мультимодальной анестезии эффективно решают эту задачу [63]. Регионарная анестезия позволяет плавно, без боли перейти от интра- к послеоперационному периоду [67]. В американских рекомендациях по боли (2016) утверждается, что если имеется доказанная эффективность регионарных блокад, то они должны быть применены [68]. Улучшить послеоперационное обезболивание позволяет широкое использование различных методов регионарной анестезии в структуре анестезиологического обеспечения в детской риносинусохирургии [63, 69].

В 1908 г. G. Sluder впервые предложил методику блокады крылонебного ганглия при лечении невралгии лица, кластерной головной боли, боли в ухе и других видов боли [70]. На сегодняшний день крылонебная анестезия по-прежнему имеет широкое применение. В.Г. Бородулин (2014, 2016) продемонстрировал успешное применение блокады крылонебного ганглия во взрослой ринохирургии, которая обеспечивает полную анестезию верхней челюсти, носовой перегородки, полости носа. Анестезия крылонебного ганглия блокирует вегетативную импульсацию в области носа, а также снижает кровоточивость области носа и ОНП [15, 16].

С.Н. Вайсблат в 1962 г. предложил несколько методик крылонебной блокады с различными доступами [71]. Небный доступ крылонебной анестезии (палатинальный) более безопасен, что особенно актуально у детей [72], а крылонебный канал непроходим только в 6% случаев [71]. Крылонебная анестезия с большим успехом используется в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии в офтальмохирургии.

И.Г. Олещенко (2018) отмечает эффективность применения скулового доступа к крылонебному ганглию (КОБ — крылоорбитальная блокада), применяя эту блокаду при оперативном лечении катаракты [73].

Крылонебную анестезию небным доступом (палатинальную) как вариант мультимодальной анестезии использует Л.С. Коробова (2015) при костно-пластических операциях на орбите у детей [74]. Инфраорбитальную анестезию широко применяют в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии уже давно. В ринологии данная методика применяется при переломах костей носа, в том числе и в детской практике [75, 76].

C.Н. Вайсблат отмечает, что при полноценно выполненной подглазничной проводниковой блокаде, а именно внутриканально, можно эффективно обезболить значительный участок заднего отрезка верхней челюсти [71].

T. Higashizawa (2003), применяя общую анестезию в сочетании с блокадой инфраорбитального нерва при эндоназальной эндоскопической хирургии верхнечелюстной пазухи, продемонстрировал эффективность этого подхода, проявившуюся в снижении потребления изофлурана и интенсивности послеоперационной боли [77].

Инфраорбитальная анестезия может быть хорошим дополнением, усиливающим действие крылонебной анестезии. Выбор анестетика для проведения крылонебной блокады, его концентрация и вводимый объем остаются предметами для дискуссий. Например, G. Coronado (2008), основываясь на анатомическом расположении и среднем объеме крылонебной ямки, определил максимальное допустимое количество анестетика, равное 1,2 мл [78].

В детской практике среди всех местных анестетиков в нашей стране определенную нишу занял ропивакаин. Чаще всего системные токсические эффекты связаны с внутрисосудистым введением препарата. Возникновение признаков системной токсичности местных анестетиков при выполнении регионарных блокад у детей встречается достаточно редко [79]. Статистически значимых различий в фармакокинетике местных анестетиков у детей младшего возраста и взрослых не выявлено [80].

В зарубежных источниках мало информации о применении блокады крылонебного ганглия с целью обезболивания интра- и послеоперационного периода во взрослой риносинусохирургии. K. Ho и соавт. (2017) в систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований собрали доказательства, подтверждающие применение блокады крылонебного ганглия (sphenopalatine ganglion — SPG) при лечении различных болезненных состояний [18]. В результаты поиска включены 60 статей, в которых описано выполнение блокады крылонебного ганглия, 15 статей с описанием радиочастотной абляции крылонебного ганглия и 8 статей о нейростимуляции крылонебного ганглия. Всего в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях изучали эффективность блокады крылонебного ганглия с целью снижения потребности в анальгетиках после эндоскопических операций в риносинусохирургии.

Например, S. DeMaria и соавт. (2012), используя двустороннюю блокаду крылонебного ганглия с небным доступом при эндоскопических операциях на пазухах, отмечали снижение потребности в фентаниле в раннем послеоперационном периоде и сокращение сроков выписки из стационара [81].

E. Kesimci и соавт. (2012) при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах, выполняя двустороннюю блокаду крылонебного ганглия с применением внутриносового доступа, заметили значительное уменьшение послеоперационной боли и снижение потребности пациентов в дополнительном обезболивании в первые сутки после операции [82].

Позднее опубликованы и другие исследования о применении блокады. Например, N. Ekiciи и S. Alagöz (2019) отмечают, что применение билатерального блока крылонебного ганглия при септопластике у взрослых является эффективным методом обезболивания, снижает потребность в больших дозах анальгетиков, что экономически выгодно [83]. A. Rezaeian и соавт. (2019) считают блокаду крылонебного ганглия при синусохирургии простым, эффективным и безопасным методом лечения послеоперационной боли [84]. A. Abubaker и M. Al-Qudah (2018) выполняли блокаду в конце операции на ОНП с целью послеоперационного обезболивания, отметили хорошие результаты и снижение частоты ПОТР [22]. D. Kim и соавт. (2018) также, как и другие авторы, проводили исследования у взрослых пациентов, выполняя блокаду крылонебного ганглия с применением трансназального доступа [85]. Однако блокада крылонебного ганглия (с помощью внутриносовой блокады через клиновидно-небное отверстие) опасна из-за риска травматизации ствола клиновидно-небной артерии, как отмечает В.Г. Бородулин [16].

Блокада крылонебного ганглия более ста лет является методом лечения болевого синдрома в области головы и лица (это невралгия тройничного нерва, мигрень, кластерная головная боль и другие виды головной и лицевой боли), а главное, позволяет снизить потребность в анальгетиках после эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии и уменьшить проявления болевого синдрома, связанного с удалением тампонады [18].

Оперативные пособия по классическим методам стремительно отходят на второй план, поскольку они в большинстве своем травматичны и не отвечают основным принципам хирургии носа и пазух с точки зрения функциональности. Современные концепции риносинусохирургии имеют принципиальное отличие от традиционных хирургических тактик и диктуют необходимость пересмотра подходов к анестезиологическому обеспечению. Анестезиологическое пособие при функциональной эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии у детей должно соответствовать всем критериям безопасности и эффективности в связи с особенностью зоны операции. Имеется множество научных исследований в этом направлении, однако в литературе недостаточно представлена информация о применяемых методах анестезии у детей, что означает необходимость более подробного изучения этого вопроса. Среди отечественных и зарубежных публикаций нами не найдено зарегистрированных сообщений о применении блокады крылонебного ганглия с применением небного доступа и инфраорбитальной анестезии при эндоскопической эндоназальной риносинусохирургии у детей.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Овчар Т.А. — https://orcid.org/0000-0001-5764-4016; e-mail: shadum@yandex.ru

Лазарев В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8417-3555; e-mail: 1dca@mail.ru