Resumos

ARTIGO INÉDITO

Crescimento facial espontâneo Padrão II: estudo cefalométrico longitudinal

Spontaneous facial growth in Pattern II: a longitudinal cephalometric study

Omar Gabriel da Silva Filho^I; Francisco Antônio Bertoz^II; Leopoldino Capelozza Filho^III; Eduardo César Almada^IV

^IOrtodontista do HRAC - USP. Coordenador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal) - Bauru. Professor do curso de especialização em Ortodontia da PROFIS - Bauru

^IIProfessor titular da disciplina de Ortodontia Preventiva e Professor do programa de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista (UNESP)

^IIIOrtodontista do HRAC - USP. Coordenador do curso de especialização da PROFIS

^IVProfessor assistente doutor da disciplina de Ortodontia do departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista (UNESP)

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência Omar Gabriel da Silva Filho Setor Ortodontia - HRAC-USP Silvio Marchione, 3-20 Vila Universitária CEP: 17.012-900 - Bauru/SP E-mail: ortoface@travelnet.com.br

RESUMO

OBJETIVO: o presente estudo cefalométrico longitudinal investigou as alterações espontâneas ocorridas em crianças com má oclusão Classe II, divisão 1, Padrão II.

MÉTODOS: foram selecionadas 40 crianças, 20 meninos e 20 meninas, distribuídas na faixa etária compreendida entre 6 e 14 anos de idade. Para avaliar o comportamento das bases apicais, dos incisivos e do tecido mole, as seguintes grandezas cefalométricas foram mensuradas: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.PP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ANL. As seguintes grandezas alcançaram significância estatística com o crescimento: SNB, SND,SN.Pog,ANB,NAP,SN.GoGn,SN.Gn,Ar.Go.Gn e IMPA.

RESULTADOS: os resultados demonstraram que as principais alterações quantitativas registradas estavam relacionadas com o crescimento mandibular,independentemente do gênero. A mandíbula deslocou-se para frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com conseqüente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do período de acompanhamento.

CONCLUSÃO: conclui-se, portanto, que a morfologia facial é definida precocemente e é mantida, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético.

Palavras-chave: Ortodontia. Má oclusão Classe II de Angle. Cefalometria. Crescimento e desenvolvimento.

ABSTRACT

AIM: The current longitudinal cephalometric study investigated the spontaneous alterations in growing Class II, division 1, Pattern II patients.

METHODS: Forty children (twenty boys and twenty girls) with ages ranging between 6 and 14 years were selected to comprise the sample. The behavior of the apical bases, incisors and facial profile was evaluated on the basis of the following cephalometric measurements: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.GoGn, SN.PP, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA and nasolabial angle. The following measurements were statistically significant along growth: SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn and IMPA.

RESULTS: The results showed that the main quantitative alterations were related to mandibular growth, regardless of gender. The mandible was anteriorly displaced and tended to present a counter-clockwise rotation and consequent decrease in the facial convexity angles. However, the quantitative changes in the cephalometric measurements were not sufficient to change the dentofacial morphology during the follow-up period.

CONCLUSION: Therefore, facial morphology seems to be defined early and does not change along growth.

Key words: Orthodontics. Malocclusion, Angle Class II. Cephalometrics. Growth and development.

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

Sobre o crescimento espontâneo

Estudos epidemiológicos realizados na cidade de Bauru/SP remetem à inferência de que a autocorreção da má oclusão é improvável^31,32. Essa amarga particularidade não exclui a má oclusão Classe II. Vale a pena mencionar o axioma repetido por Bishara et al.⁶ em tom de advertência: "Uma vez Classe II, sempre Classe II", o que significa dizer que "o crescimento espontâneo da mandíbula para frente não corrigirá a Classe II". Eles^6,31,32 compartilham a mesma opinião de que a odisséia do crescimento não transforma a condição sagital entre os arcos dentários. De fato, tanto a prática quanto a literatura ratificam que o Padrão II está presente desde a dentadura decídua^{1,2,3,24,35,36} e o crescimento espontâneo da face não melhora a relação basal e tampouco a relação interarcos ao longo da dentadura decídua³⁵; a partir da dentadura decídua até a dentadura mista^1,3,35 ou até a dentadura permanente^2,4,6,19,22; da dentadura mista até a permanente^15,19,27; da dentadura mista até a dentadura permanente na maturidade esquelética²⁸; ao longo da adolescência, durante a dentadura permanente^13,16; ou mesmo depois da adolescência, no crescimento facial pós-adolescência²⁸. A característica transversal da Classe II - a atresia do arco dentário superior - também está presente nas dentaduras decídua^35,36 e mista^3,26, comportando-se semelhantemente ao aspecto sagital, isto é, perpetuando-se. Isso leva à conclusão de que todas as características que acompanham a má oclusão Classe II não se autocorrigem em pacientes em crescimento. Embora a má oclusão Classe II não mude significativamente com o tempo, parece razoável admitir que alterações delicadas e individuais na condição oclusal são passíveis de ocorrer, tanto para melhor^4,13,16 quanto para pior¹⁹.

Como a face cresce, ao emergir da base do crânio? Esse é um dos temas mais caros e apaixonantes da Ortodontia, estudado com rigor científico desde o advento da cefalometria^9,10 e que ainda hoje se impõe como atual. A maxila e a mandíbula crescem até a maturidade esquelética, quando a face adquire sua dimensão definitiva. No Padrão I, durante a adolescência, a mandíbula cresce mais e por mais tempo do que a maxila, reduzindo a convexidade facial⁷ sem, no entanto, mudar a configuração facial e a relação interarcos, asseverando o paradigma da constância do padrão morfogenético. Assim, em essência, no Padrão I, o tratamento não interfere no crescimento e o crescimento não interfere no tratamento. Quem pratica a Ortodontia não vê nada de excepcional nessa afirmação.

É necessário, então, estender essa inferência para as más oclusões. Se a relação dentária é mantida ao longo do desenvolvimento da oclusão, é porque o crescimento preserva as características morfológicas faciais e dentárias tanto na oclusão normal como na má oclusão. E, de fato, os estudos têm demonstrado que a deficiência mandibular no Padrão II já está presente na dentadura decídua^3,24,35,36, permitindo o diagnóstico clínico da face desarmônica antes da irrupção dos dentes permanentes. Os incrementos de crescimento facial e a época em que eles se manifestam no Padrão II assemelhamse aos do Padrão I^{4,5,11,13,16,37}, guardando correlação consistente com a idade estatural³⁴ e não corrigem o erro estabelecido em idade precoce, provavelmente desde a vida intra-uterina, quando - numa fração de tempo - a codificação genética faz propagar o padrão morfogenético do arcabouço facial futuro. É sugerido na literatura que a mandíbula cresce menos no Padrão II, da dentadura decídua até a dentadura mista³ ou dos 6 aos 15 anos de idade¹¹, em relação ao Padrão I, como ilustrado na figura 1. Esse pilar diagnóstico - a capacidade do Padrão de se impor ao tempo - sustenta a intervenção terapêutica em algum estágio do desenvolvimento, com pretensão de contrariar a genética e corrigir a discrepância esquelética.

A literatura explica a ausência de correção da relação sagital entre os arcos dentários - a despeito do crescimento mandibular generoso em relação ao crescimento maxilar - com a refinada adaptação dos arcos dentários em meio ao crescimento da face. É como se as remodelações do crescimento se processassem à margem da oclusão dentária, relativamente imutável no espaço. Do ponto de vista cefalométrico, foi encontrada uma forte relação entre o crescimento da mandíbula e as alterações espaciais sagitais nos arcos dentários. Durante o crescimento mandibular, desde a pré-adolescência até a maturidade esquelética, ocorre um mecanismo adaptativo dentoalveolar onde os arcos dentários superior e inferior deslocam-se para frente em relação à maxila e para trás em relação à mandíbula³⁷. Uma explicação para a ocorrência desse mecanismo de adaptação poderia ser dada pela própria intercuspidação dentária³³, que tenta garantir a relativa estabilidade sagital entre os arcos dentários, independentemente das variações esqueléticas impostas pelo crescimento espontâneo da face. Do ponto de vista clínico, esse comportamento é excelente em oclusões normais; no entanto, é bem inconveniente nas más oclusões Classe II.

A face aquilatada pela cefalometria

Os dados cefalométricos longitudinais referentes às más oclusões Classe II expostos na literatura atestam que a maxila, via de regra bem posicionada na face quando avaliada pelo ângulo SNA, permanece na sua posição ântero-posterior¹³ ou pode mostrar uma pequena oscilação ao longo do crescimento, deslocando-se ligeiramente em direção anterior³ ou mesmo posterior²⁷. A estabilidade espacial da maxila no sentido sagital manifesta-se também na inclinação do plano palatino em relação à base do crânio. O que se conclui é que, durante o crescimento, a maxila amplia suas dimensões nos três sentidos do espaço sem alterar sua posição relativa com a base do crânio. Especificamente no sentido sagital, os deslocamentos da base do crânio e da maxila são similares.

A mandíbula, com freqüência alvo de erro esquelético, tende a exibir comportamento semelhante ao da maxila. Ela aumenta de tamanho em todas as suas dimensões, com velocidade crescente na adolescência³⁴, mas não consegue melhorar significativamente sua participação na face ao longo do crescimento. Embora a magnitude de crescimento mandibular no Padrão II apresente considerável variação individual e dentro de cada indivíduo anualmente²³, o que não difere do crescimento padrão normal quando avaliada pelo ângulo SNB, a mandíbula preserva a sua posição sagital na face¹⁷, ou mostra pequena redução²⁷ ou aumento^4,13,14,22. Essa variabilidade no comportamento sagital da mandíbula justifica a variação dos ângulos de convexidade, como o ângulo ANB, que manter-se^13,27,30,37, reduzir-se^{5,14,28,30,37} podem , ou aumentar-se¹⁴.

O comprimento mandibular tende a ser menor na população com Padrão II, como denuncia a medida Ar-Pog nas dentaduras decídua, mista e permanente^3,4, ou a medida S-Gn ao longo de toda a adolescência, desde os 6 até os 15 anos de idade¹¹ (Fig. 1). Cogita-se na literatura que, na dentadura permanente, a redução no comprimento mandibular presente no Padrão II não alcança diferença estatística em relação ao comprimento da mandíbula no Padrão I, fenômeno que Bishara⁴ tenta explicar como um surto de crescimento recuperatório da mandíbula na adolescência. No entanto, esse fenômeno pode fazer parte da variabilidade individual ou refletir diversificação amostral, já que vai frontalmente de encontro aos dados da figura 1¹¹. Ao traduzirem a velocidade de crescimento mandibular em oclusão normal e em má oclusão Classe II não tratada, as curvas da figura 1 rejeitam tal hipótese.

Menciona-se na literatura uma redução de 1,4º no ângulo goníaco durante a adolescência¹³, o que parece ser irrisório em relação ao valor médio des-se ângulo, próximo de 100º, e provavelmente se iguale ao erro do método. Durante o crescimento, o ângulo do plano mandibular tende a fechar em relação à base do crânio^4,23,28,37 e raramente abre^23,27. A direção de crescimento condilar predominantemente para cima e para frente, levando a mandíbula a rotacionar no sentido anti-horário durante o crescimento, observada na maioria dos indivíduos⁸ e também nos indivíduos Classe II²³, explica a redução da inclinação do plano mandibular. A bem da verdade, a literatura esclarece que a rotação mandibular durante o crescimento, de caráter morfogenético, influencia o ângulo ANB²⁴. O ângulo ANB tende a diminuir nos casos de aumento do ângulo SNB devido à rotação anti-horária da mandíbula. O ângulo ANB mantém-se ou aumenta com a rotação horária da mandíbula.

Pode-se concluir, com base na revisão de literatura, que os estudos longitudinais que avaliam o crescimento facial espontâneo no Padrão II, embora escassos (Quadro 1), fazem parte do repertório literário contemporâneo sobre o qual os estudiosos investem com o objetivo de trazer à tona o comportamento espontâneo da face e da oclusão diante do erro sagital. A despeito da preciosidade dessas pesquisas para a erudição da Ortodontia, revestem-se de importância maior por servirem de parâmetro para a quantificação das alterações induzidas com aparelhos ortopédicos e para a previsão de resultados terapêuticos. A presente pesquisa se desenvolve nessa linha, com intenção de contribuir para o entendimento do crescimento facial no Padrão II aquilatado pela cefalometria.

PROPOSIÇÃO

Avaliar cefalometricamente as alterações longitudinais espontâneas manifestadas na arquitetura dentofacial de crianças em crescimento com má oclusão Classe II, divisão 1, Padrão II.

MATERIAL E MÉTODOS

O material para esta pesquisa foi obtido do arquivo de pacientes não tratados, em acompanhamento, à espera da época oportuna para início de tratamento, pertencente ao curso de especialização em Ortodontia da PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal), vinculado ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, da Universidade de São Paulo, em Bauru.

Os pacientes selecionados possuíam como denominador comum o padrão facial II¹², com deficiência mandibular, diagnosticado pela análise facial (Fig. 2). Percebe-se que o diagnóstico apostou na avaliação clínica da face. Essa revolução acadêmica no diagnóstico, que terminou por inserir a Ortodontia na era da análise facial, é comparável, na história recente, à disseminação das análises cefalométricas que se iniciou na década de 1940. Pela análise facial, o diagnóstico diferencial para definir o componente mandibular na configuração esquelética da face baseou-se no comportamento do ângulo nasolabial. O ângulo nasolabial harmonioso no Padrão II denunciou a deficiência da mandíbula. Associada à deficiência mandibular, os pacientes apresentavam uma má oclusão de Classe II, diagnosticada de acordo com a relação de caninos decíduos ou de pré-molares, na dependência do estágio de desenvolvimento da oclusão (Fig. 3, 4).

O exame essencialmente clínico, considerando face e oclusão, definiu o primeiro critério para inclusão do paciente no estudo: má oclusão Classe II, divisão 1, Padrão II. Devido ao caráter longitudinal da pesquisa, foi necessário que os pacientes tivessem documentação seriada, com modelos e telerradiografias laterais. Os modelos (Fig. 3, 4) confirmam a permanência da oclusão em relação de Classe II durante o período de acompanhamento. As telerradiografias laterais (Fig. 5, 6) fornecem as informações numéricas a respeito da configuração facial. A partir desses dados morfológicos preliminares, a amostra foi formada, respeitando alguns outros critérios: indivíduos leucodermas, de etnia brasileira, de ambos os gêneros, sem tratamento ortodôntico prévio, sem más formações craniofaciais, sem assimetrias faciais, sem anomalias odontogênicas e com pelo menos três anos de acompanhamento. Obedecendo a esses critérios, a amostra foi composta de 40 crianças, igualmente divididas quanto ao gênero. A distribuição da amostra de acordo com o gênero, idade cronológica e período de acompanhamento encontra-se no gráfico 3.

O método empregado para ponderar as alterações morfológicas observadas na face e nos dentes durante o período de acompanhamento foi a cefalometria em norma lateral (Fig. 5, 6), com finalidade de identificar o comportamento espontâneo do esqueleto, dos incisivos e do tecido mole nos dois sentidos do espaço - sagital e vertical.

As telerradiografias laterais, obtidas e processadas de forma padronizada, foram digitalizadas e inseridas no software Cef X Cefalometria Computadorizada (CDT, Cuiabá / MT). Uma vez no pro-grama Cef X, os pontos cefalométricos no esqueleto, nos incisivos centrais e no tecido mole foram localizados - diretamente sobre a imagem radiográfica digitalizada, visualizada na tela do computador - duas vezes, em ocasiões distintas, por um único examinador. A identificação desses pontos de referência baseou-se nas definições clássicas disponíveis na literatura. Os pontos cefalométricos empregados estão mostrados na figura 7.

As grandezas cefalométricas empregadas estão representadas na figura 8 e foram agrupadas de acordo com as estruturas anatômicas que exploram em: 1) angulação da base do crânio (SN.Ba); 2) comportamento sagital das bases apicais (SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP); 3) comportamento vertical das bases apicais (SN. PP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn); 4) comportamento dos arcos dentários (1.PP, 1.SN, 1.NA, IMPA), e 5) comportamento do perfil mole (ângulo nasolabial).

ERRO DO MÉTODO

Para a segunda marcação dos pontos cefalométricos na imagem da telerradiografia lateral, 25 telerradiografias foram selecionadas aleatoriamente para cálculo do erro do método. Sobre essas telerradiografias foram demarcados os pontos cefalométricos que permitiram que o programa Cef X calculasse novamente os valores para as grandezas cefalométricas predeterminadas. O intervalo aproximado entre a primeira e a segunda avaliação foi de duas semanas.

Para verificar o erro sistemático, foi utilizado o teste "t" pareado adotando-se nível de significância de 5%. Na determinação do erro casual, utilizouse o cálculo de erro proposto por Dahlberg¹⁸:

Erro = , onde d = diferença entre 1ª e 2ª medições e n = número de radiografias retraçadas.

RESULTADO

O erro do método avaliado pelo erro de Dahlberg¹⁸ situa-se dentro de limites clinicamente aceitáveis para todas as grandezas estudadas, aproximadamente 1 grau (Tab. 1). Para entender o comportamento numérico das grandezas cefalométricas durante o período de acompanhamento, foram calculadas as estatísticas descritivas para cada grandeza estudada ao longo do período de acompanhamento. As tabelas 2, 3 e 4 mostram as médias e os desvios-padrão, nas diferentes idades cronológicas desde os 6 até os 13 anos de idade, para as grandezas cefalométricas estudadas, respectivamente para a amostra feminina (n = 20), masculina (n = 20) e total (n = 40). Para tornar didático o entendimento das grandezas cefalométricas, os valores médios foram dispostos em forma de gráficos, para facilitar a compreensão do perfil das curvas representativas das grandezas cefalométricas. Foram formulados os gráficos 4, 5 e 6 representando, respectivamente, o comportamento das grandezas na amostra feminina, masculina e total. A grosso modo, as curvas descrevem um certo paralelismo em sua trajetória, coincidindo com a idéia da preservação da forma facial inicial.

A tabela 5 ilustra a aplicação do teste "t" para verificação do dimorfismo sexual. Apenas 4 das 16 grandezas cefalométricas avaliadas exibiram comportamento distinto entre os gêneros. Isso era esperado, já que as grandezas empregadas são angulares e não lineares. Os meninos tendem a ter dimensões lineares maiores que as meninas, porém, guardam geometrias semelhantes. Em decorrência das poucas grandezas exibindo dimorfismo sexual, a discussão se baseia nos resultados da amostra total.

O comportamento das grandezas cefalométricas ao longo do período de acompanhamento foi avaliado por meio da aplicação do teste "t". As grandezas que sofreram influência do tempo foram as mesmas para os meninos e para as meninas. Elas estão relacionadas principalmente com o crescimento da mandíbula (SNB, SND, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn, SN.Pog) e com a redução da convexidade facial (ANB, NAP).

DISCUSSÃO

O Padrão II não representa a condição esquelética mais comum na população, a julgar pela sua incidência de 30% entre crianças na dentadura decídua. Já a má oclusão Classe II, além de ter uma incidência parecida com a Classe I, quase 50%^31,32, constitui uma das más oclusões mais freqüentes em uma clínica ortodôntica (Gráf. 1, 2). Nada mais elementar que concluir que a má oclusão Classe II ocorre independentemente do Padrão II. Pois bem, dito isso, a presente pesquisa interliga oclusão e face ao acompanhar o crescimento espontâneo das más oclusões Classe II presentes no Padrão II. Considerando que as más oclusões Classe II com Padrão II aludem à deficiência mandibular^3,4,26,35, o ortodontista tem uma grande responsabilidade, ou melhor, um grande desafio, na correção do problema: lapidar o produto bruto das intermitências do crescimento facial, buscando promover, no manejo das bases apicais, a perfeição idealizada para face e oclusão. Não se pode perder de vista que o clínico e o paciente estão interessados no impacto que o tratamento exerce sobre a estética do sorriso e da face e, definitivamente, não se pode perder de vista que, no tratamento da Classe II/Padrão II, o resultado do tratamento não está vinculado exclusivamente à habilidade do ortodontista em controlar a mecânica ortopédica/ortodôntica. Entram em ação variáveis importantes como a cooperação do paciente e variáveis complexas como a magnitude e a direção de crescimento da mandíbula ao longo do tratamento. A variável "crescimento" está completamente fora da possibilidade de controle do profissional. O crescimento desfavorável, quer em magnitude, quer em direção, compromete os resultados do tratamento instituído.

Ao discorrer sobre o crescimento, a literatura impõe múltiplos pontos de vista acerca de quando, quanto e como a mandíbula cresce no Padrão II, mas tudo no campo da imprevisibilidade. A previsão de quantificar incrementos, ou mesmo a antevisão matemática da rotação mandibular durante o crescimento, ainda representa possibilidade remota, a despeito de iniciativas pertinentes^11,30. De fato, isso não se aplica somente ao Padrão II, mas um aspecto merece ênfase: a diversidade da literatura quanto ao padrão dentofacial na Classe II deve-se em parte aos critérios de diagnóstico da amostra e em parte à imperfeição inerente com que os números cefalométricos traduzem a face. A presente pesquisa regressa ao tema do crescimento espontâneo da face na má oclusão Classe II, com uma particularidade: o critério de seleção da amostra foi rigoroso no que tange ao diagnóstico morfológico e considera aqui apenas pacientes Padrão II e Classe II. Acompanhando a evolução do diagnóstico em Ortodontia, a seleção da amostra começou pela face. Os critérios de inclusão da amostra foram essencialmente clínicos - face e oclusão -, como bem esclarecem as figuras 2, 3 e 4. A telerradiografia lateral foi usada como instrumento de quantificação do padrão facial, com intenção de aquilatar as alterações impostas pelo crescimento.

A sobreposição cefalométrica acompanhando os incrementos de crescimento da face de uma menina desde os 6 até os 10 anos de idade, na figura 9, e de um menino desde os 8 até 13 anos, na figura 10, responde a pergunta "Como a face cresce, ao emergir da base do crânio?", formulada na revisão de literatura, ao mesmo tempo que sentencia o caráter morfogenético do crescimento facial no Padrão II. A visão do crescimento como repetição da forma facial em dimensões ampliadas também pode ser vislumbrada nas sobreposições do padrão Bolton⁹, representativo do comportamento da face Padrão I, em meninas (Fig. 11) e em meninos (Fig. 12). O crescimento manifestado no Padrão I e no Padrão II não altera a relação morfológica das bases apicais na face, substanciando a afirmação de que a face cresce preservando o modelo inicial. Essa concepção não é inédita, pois se discute o conceito de que o padrão facial é estabelecido cedo, na infância, e não muda com o crescimento, desde os anos dourados do início da cefalometria^9,10. De certa forma, isso pode ser apreciado também nos gráficos 4, 5 e 6, que definem o comportamento das curvas representativas de cada grandeza cefalométrica estudada. No Padrão II, em grande parte, a angústia do ortodontista reside em compreender a etiologia genética da deficiência mandibular e, diante dessa questão definitiva, admitir a impossibilidade de restituir plenamente o déficit congênito mediante a Ortopedia e/ou Ortodontia. Fato esse que, sem dúvida, alimenta o ceticismo de algumas filosofias de tratamento que evitam o avanço mandibular ortopédico, já que os efeitos do tratamento imposto estão na dependência das alterações provocadas pelo crescimento espontâneo.

Finalizadas essas considerações preliminares, fundadas no comportamento da face enquanto cresce, passa-se à discussão específica das grandezas cefalométricas estudadas. É importante ressaltar que as grandezas cefalométricas que sofreram mudanças estatisticamente significantes ao longo do tempo estão relacionadas com o crescimento da mandíbula (Tab. 6, 7).

A curva representativa da angulação da base do crânio (SN.Ba) sofreu um suave declínio ao longo do período de acompanhamento (Gráf. 4, 5, 6), refletindo uma redução média aproximada de 132º para 129º (Tab. 4). No entanto, essa diferença média de 3º não foi suficiente para alcançar significância estatística. Esse comportamento assemelha-se ao do Padrão I. Riolo et al.²⁹ mencionaram uma oscilação de 129,3º a 128,9º para os meninos e de 130,4º a 129,6º para as meninas entre 6 e 16 anos de idade. Assim, pode-se concluir que, no Padrão II, a flexão da base do crânio não se altera apreciavelmente com o crescimento, e tampouco no Padrão I, como demonstra a literatura²⁹. A estabilidade da base do crânio na cefalometria fez com que a Ortodontia a escolhesse como referência para diagnóstico cefalométrico das estruturas mais inferiores, maxila e mandíbula, por exemplo.

As duas grandezas usadas para expressar o comportamento sagital da maxila, os ângulos SNA e ANL, não oscilaram significativamente durante o período de acompanhamento. É claro que a maxila cresce no Padrão II. Contudo, mantém sua posição relativa na face. Martins²⁵ comprovou o deslocamento anterior e inferior dos molares superiores e da maxila, representada pelo ponto A e pela espinha nasal anterior. A maxila e o arco dentário superior deslocam-se no espaço em direção anterior como resultado do crescimento. No entanto, o ângulo nasolabial determina que todas as estruturas adjacentes acompanharam essa mudança na mesma proporção, enquanto a imutabilidade do ângulo SNA reflete o crescimento idêntico do ponto N em direção anterior. Os ângulos nasolabiais e SNA não se alteram durante o crescimento espontâneo da face.

A constância dos ângulos SNA e ANL se repetiu para o ângulo SN.PP, representativo da inclinação da base maxilar, em torno de 7º. Durante o crescimento, a maxila manteve a sua posição vertical relativa à base do crânio, reforçando para o Padrão II o conceito aceito para o Padrão I, de que o crescimento desloca a maxila para frente e para baixo, preservando a relação do plano palatino com a base craniana⁶. No atlas de Riolo et al.²⁹, a inclinação do plano palatino (SN.PP) oscilou entre 5,2º e 8,3º para os meninos e meninas no período compreendido entre 6 e 17 anos de idade. A interpretação dos ângulos SNA, ANL e SN.PP no Padrão II coincide com a constatação dos trabalhos clássicos concebidos por Björk⁷: ao crescer, a maxila desloca-se para frente e para baixo, mantendo o paralelismo do plano palatino com a base do crânio.

Todas as grandezas representativas do comportamento sagital da mandíbula (SNB, SND, SN.Pog) sofreram influência do crescimento, demonstrando que os pontos B, D e Pog avançaram em direção anterior em relação ao ponto N, como se vê nos gráficos 4, 5 e 6, com diferença estatisticamente significante (Tab. 6, 7). Os trabalhos referentes ao comportamento facial admitem que o mento assume uma posição mais anterior na face^4,8,14. Isso acontece também no Padrão I²⁹, onde a mandíbula cresce mais que a base do crânio e, portanto, mais que a maxila. Isso fica matematicamente explícito para o Padrão I no atlas de Riolo et al.²⁹ ao exibir crescimento do corpo maxilar (PTM-A) duas vezes menor que o do corpo mandibular (Go-Gn), no período compreendido entre 6 e 16 anos de idade. O maior crescimento sagital mandibular em relação ao maxilar indubitavelmente contribui para o aumento do prognatismo mandibular com o tempo. Contudo, não contribui para a reparação do erro esquelético Padrão II e tampouco para a correção da Classe II. Isso fica claro nas 40 crianças acompanhadas no presente grupo amostral (Gráf. 3). Um referido mecanismo de compensação dentoalveolar³³ garante a Classe II enquanto a mandíbula cresce mais do que a maxila. Um estudo com implantes⁸ corrobora essa compensação com a inclinação distal dos dentes inferiores durante a irrupção. Uma vez estabelecida a relação de Classe II, ocorrerá compensação dentoalveolar para preservar essa relação^6,10,33.

Em decorrência do avanço mandibular em relação à base do crânio, os ângulos de convexidade facial mostraram redução progressiva com a idade. Os gráficos 4, 5 e 6 isolam o comportamento dos ângulos de convexidade e mostram o declínio de ambos, em maior grau do NAP, por somar as alterações remodeladoras aposicionais na superfície externa da sínfise.

As análises cefalométricas, em geral, ressaltam que a inclinação do plano mandibular reflete o eixo de rotação da mandíbula durante o crescimento facial, no sentido horário ou anti-horário. Um plano mandibular mais inclinado em relação à base do crânio antevê a rotação mandibular no sentido horário, com menor participação anterior do mento na face ao final do crescimento, e vice-versa. Um ângulo do plano mandibular menos inclinado privilegia uma participação maior do mento na face. É impossível, portanto, dissociar o comportamento sagital da face e o comportamento vertical da mandíbula na interpretação dos efeitos do crescimento. Nessa linha de raciocínio, a inclinação do plano mandibular tem sido empregada para definir crescimento favorável e desfavorável no Padrão II. Pacientes Padrão II com ângulo do plano mandibular aumentado são considerados com potencial desfavorável para redução da convexidade facial espontânea²⁴. Karlsen^20,21 encontrou, no acompanhamento de crianças entre 6 e 15 anos de idade, que a mandíbula sempre gira para frente e nunca para baixo, independentemente do ângulo inicial entre o plano mandibular e a base do crânio. Ele agrupou a amostra considerando apenas a inclinação do plano mandibular em relação à base do crânio, não levando em consideração o comportamento sagital do esqueleto, se Padrão I, II ou III^20,21. Bishara⁴, ao acompanhar crianças dos 5 aos 12 anos de idade, encontrou redução na inclinação do ângulo do plano mandibular, concordando com outros autores^13,14. Em síntese, a mandíbula tende a sofrer rotação no sentido anti-horário durante o seu crescimento. Isso ficou expresso na redução estatisticamente significante do ângulo SN.GoGn e SN.Gn (Tab. 6). Explorando esse âmbito vertical numa outra óptica, mais morfológica do que numérica, é possível prever a rotação mandibular durante o crescimento facial pela análise estrutural da mandíbula na telerradiografia, como sugeriram Bjork e Skieller⁸.

O ortodontista reconhece que os incisivos tendem a compensar a discrepância esquelética sagital com inclinação vestíbulo-lingual, assinalando o comportamento que pode ser batizado de "compensação dentária natural". Isso explica, por exemplo, a vestibularização dos incisivos inferiores no Padrão II, acompanhado ou não de verticalização dos incisivos superiores. Na presente amostra, os incisivos inferiores tornaram-se inclinados para vestibular durante o período de acompanhamento. Os valores do IMPA foram aumentando gradualmente dos 6 aos 13 anos de idade, de 87,88º a 98,49º, como se observa na tabela 4 e nos gráficos 4, 5 e 6. A vestibularização paulatina dos incisivos inferiores sentencia a tentativa de compensação dentária contínua. Isso implica no fato de que a compensação dentária aumenta a partir da irrupção dos incisivos inferiores, durante o crescimento facial. A vestibularização contínua dos incisivos inferiores contribui para a redução do trespasse horizontal, relatada no trabalho de Martins²⁵ para as más oclusões Classe II não tratadas. O comportamento dos incisivos superiores na presente amostra manteve-se constante. As oscilações registradas nos gráficos 4, 5 e 6 e na tabela 4 para os ângulos 1.PP, 1.NA e 1.SN não alcançaram significância estatística. O comportamento dos incisivos superiores e inferiores permite concluir que, na má oclusão Classe II, divisão 1, Padrão II, a compensação dentária dáse predominantemente no arco dentário inferior (IMPA), sendo progressiva durante o crescimento facial. Contrariamente ao ocorrido com a amostra da presente pesquisa, Martins²⁵ também encontrou tendência para compensação dentária nos incisivos superiores, com suave verticalização dos mesmos, porém, sem comprovação estatística.

O clínico aplica o ofício da Ortodontia com a mais inquietante das certezas: o crescimento, indomável, é individual. A matemática designada para predizê-lo está inacabada, se é que um dia ficará pronta. Isso significa que o prognóstico do tratamento, bem como a estabilidade pós-tratamento, ficarão incertos, quando subordinados ao potencial de crescimento. Enfim, os resultados presentes expõem a soberania da genética na determinação do crescimento facial, ao desvendar o comportamento da base do crânio, das bases apicais, dos incisivos e do ângulo nasolabial, durante o crescimento Padrão II. Eles sustentam a hipótese de que o padrão facial é estabelecido cedo e é mantido durante a vida, atribuindo-lhe uma conotação morfogenética expressiva. O aumento dimensional da face é comandado pelos genes. Essa concepção deve pautar a visão que o profissional tem da Ortopedia, visando uma prática mais lógica e menos frustrante. Tudo indica que a morfologia facial no Padrão II difere da morfologia facial no Padrão I. A mandíbula no Padrão II é menor que a mandíbula no Padrão I. Logo, espera-se que a mandíbula Padrão II tratada ortopedicamente também seja diferente da mandíbula Padrão I. O que significa dizer que, no tratamento ortopédico bem sucedido, a mandíbula do Padrão II não atinge as dimensões mandibulares do Padrão I.

CONCLUSÃO

A partir da análise dos resultados obtidos, pode-se verificar que, em crianças com má oclusão Classe II, divisão 1, Padrão II, em crescimento:

1) Não existe dimorfismo sexual na morfologia da face. O comportamento das grandezas cefalométricas angulares independe da variável gênero.

2) As grandezas que representam o comportamento sagital e vertical da mandíbula mudam com significância estatística.

3) O comportamento das grandezas cefalométricas sugere avanço mandibular e rotação no sentido anti-horário durante o crescimento facial.

4) A convexidade facial diminui com a idade.

5) A despeito do maior crescimento da mandíbula em relação à maxila, não há melhora no padrão facial.

6) A morfologia facial está definida precocemente e é mantida durante o crescimento, configurando o determinismo genético na determinação do arcabouço esquelético.

Enviado em: julho de 2006

Revisado e aceito: setembro de 2006

Datas de Publicação

Histórico