Resumos

REVISÃO

Microscopia confocal reflectante aplicada ao diagnóstico do melanoma cutâneo

Cintia Rito^I; Juan Pineiro-Maceira^II

^IMestranda pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (colaboração da Universidade degli studi di Reggio-Emilia – Modena), Preceptora de Dermatoscopia do curso de residência Médica do Hospital Geral de Bonsucesso - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIPós-Doutorado pelo Armed Forces Institute of Pathology, Estados Unidos, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^{Endereço para correspondência/ Mailing Address} Endereço para correspondência: Cintia Rito Rua Orcadas 447, apto 201, Jardim Carioca, Ilha do Governador, Rio de Janeiro Tel.:/Fax: 21 2463-2938, 7892-5693, 2463-2938 e-mail: cintiarito@hotmail.com

RESUMO

O melanoma cutâneo é um problema de saúde pública a nível mundial. Sua incidência tem aumentado, de forma marcante, nos últimos anos, e o diagnóstico e excisão precoces são essenciais para o bom prognóstico dos pacientes. Neste contexto, a dermatoscopia ganhou grande importância, nas últimas duas décadas, melhorando, de forma significativa, a acurácia do diagnóstico do melanoma, em estágios iniciais. Porém, existem algumas lesões benignas que apresentam dermatoscopia duvidosa, levando à realização de cirurgias desnecessárias. Mais recentemente, a microscopia confocal reflectante vem sendo introduzida como método diagnóstico auxiliar promissor, por ser um exame não-invasivo,

realizado in vivo, de forma simples, indolor e de rápida execução. É a única técnica capaz de identificar estruturas celulares e examinar a epiderme e a derme papilar, com resolução semelhante à da histopatologia, com uma sensibilidade de 97,3%, e especificidade de 72,3% para o diagnóstico do melanoma cutâneo. É uma importante ferramenta diagnóstica, visto que não substitui o exame histopatológico realizado no pós-operatório, mas permite a abordagem racional das lesões com dermatoscopia duvidosa, evitando procedimentos cirúrgicos desnecessários.

Palavras-chave: Diagnóstico; Melanoma; Microscopia confocal

INTRODUÇÃO

O melanoma e o câncer de pele não-melanoma são, hoje, os mais comuns tipos de câncer na população de cor branca, segundo alguns autores. ¹ Ambos os tumores têm demonstrado um aumento de incidência, em todo o mundo. O melanoma cutâneo é o câncer o qual cresce mais rapidamente na população caucasiana, e sua morbidade tem aumentado dramaticamente, nos últimos anos. ^1-5

Existe uma forte correlação inversa entre: a taxa de sobrevida e a espessura do tumor, já que não existem terapias efetivas, curativas para o melanoma avançado. O diagnóstico precoce e a excisão são essenciais para reduzir a morbidade e aumentar a sobrevida do paciente. ^5-89 Há relatos de que este aumento de incidência se deva, principalmente, à crescente detecção de melanomas iniciais (com espessura menor). O aperfeicoamento dos metodos diagnosticos torna frequente a identificacao de pacientes de baixo risco (isto e, com espessura de Breslow menor que 0,76mm) e esta e a principal razao para que nao haja alteracao na taxa de mortalidade relacionada a esta neoplasia. ^2,9

A preocupação em realizar o diagnóstico precoce dessas lesoes estimula o desenvolvimento constante de diferentes tecnicas diagnosticas nao-invasivas. ^10,11

O desenvolvimento da dermatoscopia, como método auxiliar diagnóstico, possibilitou o aumento da acurácia diagnóstica do melanoma, em até 90%,12,13 com uma maior sensibilidade e especificidade, em comparação ao diagnóstico clínico isolado.^5,14 E hoje, contamos também com o auxílio da microscopia confocal, modo reflectante. ¹⁵

De todos os novos métodos na diagnose não invasiva, a microscopia confocal, modo reflectante, é a única técnica que permite o exame da epiderme e derme papilar, com resolução próxima a do exame histopatológico, identificando estruturas microanatômicas e células individuais com alta resolução.^16,17 Imagens confocais têm sido avaliadas como qualitativamente e quantitativamente, correspondentes a cortes histológicos horizontais. 11,18-24

A microscopia confocal, modo reflectante, e a dermatoscopia obtêm imagens no plano horizontal. Isto facilita a correlação entre as imagens obtidas nos dois exames, já tendo sido descrita a correlação entre alguns padrões globais e locais dermatoscópicos e suas características microscópicas confocais.^25-28

HISTÓRICO

O microscópio confocal foi inventado por Marvin Minsky em 1957.10,29,30 Entretanto, foi necessário o desenvolvimento de uma fonte de luz adequada e tecnologia computadorizada, para que fosse possível a sua utilização na pele humana, in vivo. O primeiro relato do uso do microscópio confocal modo reflectante in vivo, na pele humana, ocorreu em 1995. ³¹

Avaliação Diagnóstica com a Microscopia Confocal Reflectante

Esta nova metodologia diagnostica apresenta inumeras vantagens - como permitir a identificacao instantanea das estruturas da pele, por ser um procedimento nao-invasivo, realizado in-vivo, indolor, nao causando dano tecidual. A pele nao e alterada por processamento do material, minimizando a ocorrencia de artefatos; os dados sao coletados em tempo real, permitindo a analise rapida da lesao em questao, e o exame pode ser repetido no sitio da pele, em questao inumeras vezes. Dessa forma, podem-se avaliar alteracoes que ocorram na lesao, de forma dinamica, como em resposta a alguma terapia utilizada, e as bordas da lesao podem ser avaliadas in vivo, permitindo um melhor planejamento cirurgico.^32-34 Com o incremento da teledermatologia, este exame podera ser analisado por diversos especialistas, com relativa facilidade, e o tempo necessario para a sua realizacao nao e superior ao necessario para a realizacao da dermatoscopia digital.^10,11,31,16

Contudo, uma das limitacoes da microscopia confocal, modo reflectante atual, e a possibilidade de analisarmos as estruturas microanatomicas, somente ate a profundidade de 350 µm, o que significa, geralmente, o alcance apenas ate a derme papilar. Por isso, alteracoes na derme reticular e os tumores que invadem a profundidade nao podem ser avaliados adequadamente. ¹⁶ Entretanto, em areas onde a epiderme apresenta pouca espessura, parte da derme reticular, pode tambem ser avaliada.

Diversos tipos de aparelhos ja foram fabricados e dois modelos foram comercializados recentemente: o vivascope 1500 (Figura 1), em 2000, e o vivascope 3000, em 2006. Este possui uma pistola que facilita a realizacao do exame.

O vivascope utiliza o laser de diodo, com comprimento de onda de 830 nm e lentes objetivas de 30x, com abertura numerica de 0,9 com. O que conseguimos uma resolucao lateral de 1-2 µm e resolucao axial de 3-5 µm. A penetracao da profundidade da imagem varia de 200-500 µm (em media 350 µm), permitindo a visualizacao da epiderme e derme superior. A potencia do laser e menor que 30 mW e nao causa dano a pele ou aos olhos.^11,31,16

Este aparelho emite uma luz que ilumina um pequeno ponto, no interior do tecido. Esta e refletida, e passa atraves de uma pequena abertura, chamada "pinhole" e, a seguir, a imagem e formada no detector. Esta abertura nao permite que a luz refletida (reflectante), a partir de outro ponto do tecido, alcance o detector. Desta forma, somente a luz refletida, a partir da regiao que esta no foco (confocal), e detectada. Para se criar a imagem da lesao inteira, cada ponto é "escaneado". ³¹

O instrumento utiliza lentes objetivas, de imersao em agua, sendo o indice de refracao da agua e o da epiderme.^1,34 Isto minimiza aberracoes esfericas, porque tambem e utilizado gel a base de agua, como meio de imersao, particularmente, se a lesao for descamativa ou hiperceratotica, pois o gel reduz as irregularidades da refração.

O exame é realizado de forma simples, indolor e rapida. Utilizamos um anel de metal, sendo fixado na pele do paciente, com o auxilio de um adesivo. No interior deste anel, adicionamos agua ou gel, logo ocorre a fixacao deste anel ao aparelho, por meio magnético.

Existem três diferenças basicas da microscopia confocal, em relacao a rotina histologica convencional: na microscopia confocal, as imagens sao obtidas no sentido horizontal da lesao, enquanto na histologia convencional, os cortes sao realizados no sentido vertical. Essas imagens sao obtidas em uma escala de cinza, semelhante as que ocorrem nas radiografias. 31 Alem disto, podemos obter imagens estaticas e dinamicas da pele, estas podem ser gravadas em um videotape de 20-30 Hz, demonstrando eventos como o fluxo sanguineo. ³¹

As imagens sao formadas pelo microscopio confocal atraves de diferentes tons de brilho. O mecanismo de contraste de brilho, na microscopia confocal, e causado por diferencas na refracao da luz. Na escala de cinza da microscopia confocal, as estruturas surgidas com maior brilho possuem um alto indice de refracao, comparadas com as estruturas ao seu redor. Componentes da pele, com alto indice de refracao sao: melanina (n=1,72), queratina (n=1,51) e colageno (n=1,43). Esses componentes aparecem brilhantes, circundados pela epiderme (n=1,34) e derme (n=1,41). ¹⁰

Exame da pele normal

Para interpretarmos as imagens da pele anormal, e necessario familiarizar-se com a aparencia da pele normal. Na histologia da pele normal, a epiderme e composta primariamente de: ceratinocitos e uma menor populacao de celulas dendriticas; sendo os melanocitos e as celulas de Langerhans. A derme e composta por: vasos sanguineos, nervos, celulas inflamatorias e fibroblastos envolvidos por fibras de colageno e elastina. A derme papilar forma projecoes para o interior da epiderme, chamadas papilas dermicas. O ponto de encontro entre a epiderme e a derme e chamado de: juncao dermo-epidermica. Na epiderme, os ceratinocitos se diferenciam para constituirem quatro camadas distintas. A microscopia confocal, modo reflectante, permite a identificacao de cada uma destas camadas baseada em caracteristicas arquiteturais e citologicas, bem como, na medicao da profundidade do corte, a qual se relaciona a localizacao de cada camada.^10,31

A camada cornea e a mais superficial da epiderme, na qual se encontra a 0-15 µm de profundidade, e e composta por ceratinocitos achatados, anucleados.¹⁰ Esta camada varia de espessura, dependendo do sitio anatomico e da exposicao solar. A microscopia confocal, ela produz uma imagem brilhante.^31,17 Grandes corneocitos (25-50µm), poligonais, anucleados sao vistos. Os dermatoglifos aparecem como vales lineares escuros entre grupos de corneocitos (Figura 2).^10,31

A camada granulosa encontra-se a 10-20 µm de profundidade e e composta por ceratinocitos poligonais, contendo granulos de cerato-hialina, no citoplasma e nucleo grande e oval. A microscopia confocal, este ceratinocito mede de 25-35 µm e se apresenta como uma celula achatada, com area oval central escura, correspondendo ao nucleo, circundada por citoplasma brilhante e granuloso. Comumente no interior do nucleo escuro, e visto um pequeno ponto central branco: o nucleolo. O citoplasma aparece brilhante, por conta das numerosas estruturas, com indice de refracao de 0,1-1µm, correspondendo as organelas e aos granulos de cerato-hialina. Os ceratinocitos possuem as bordas bem demarcadas e estao dispostos em padrao de favo de mel (Figura 3).^10,11,31

A camada espinhosa encontra-se a aproximadamente 20-100µm de profundidade, a partir do estrato corneo, no qual apresenta aproximadamente 5 a 10 ceratinocitos em sua espessura, com formato poligonal e, progressivamente, achatam-se em direcao a superficie. Ao exame, estes possuem aproximadamente ^15,25 µm de dimensao, com forma poligonal, contendo uma area central escura oval ou redonda, correspondendo ao nucleo, e um citoplasma de contorno brilhante. Estes ceratinocitos apresentam a borda claramente demarcada e estao dispostos em padrao de favo de mel, como na camada anterior (Figura 4).^10,31

A camada basal e encontrada a aproximadamente 40-130 µm de profundidade, a partir da superficie. E uma camada composta de somente uma fileira de ceratinocitos colunares, na qual contem melanocitos distribuidos de forma regular; em proporcao de aproximadamente 1 melanocito para 10 ceratinocitos. A melanina e a maior fonte de contraste na epiderme para a microscopia confocal modo reflectante. Os ceratinocitos aparecem como celulas brilhantes, medindo em torno de 7-12 µm. Quando obtemos uma imagem um pouco mais profunda: a porcao suprapapilar, da juncao dermoepidermica, aparece como aneis de celulas basais, circundando a papila dermica escura, a qual frequentemente demonstra fluxo sanguineo e colageno.^10,31 Esse padrao papilar oval e caracteristico das lesoes benignas (Figura 5).

A deteccao dos melanocitos normais so e possivel raramente, ja quando sao identificados, apresentam- se como estruturas ovais ou redondas, na juncao dermoepidermica e com ramificacoes externas, podendo corresponder aos seus dendritos.³¹ Do quarto dia ao oitavo dia, apos a exposicao solar, os melanocitos dendriticos podem ser melhores observados, isto ocorre porque o brilho nas capas de melanina, na camada basal, diminui. A partir do vigesimo nono dia, o intenso brilho das capas de melanina reaparece, impedindo, novamente, a visualizacao destes melanocitos. ^11,35

A juncao dermoepidermica e composta pelas cristas epidermicas e papilas dermicas, e corresponde ao ponto de uniao entre a epiderme e a derme. A derme papilar encontra-se a 50-150 µm de profundidade, e inclui a papila dermica e uma pequena camada, abaixo da papila dermica, indo ate o plexo vascular superficial. Ela aparece escura, com fibras colagenas cinzas, e e circundada por um anel de ceratinocitos brilhantes. As fibras colagenas podem aparecer como uma malha reticulada de fibras, medindo 1-5 µm de diametro (Figura 6), ou como bandas brilhantes medindo 5-25 µm de diametro (essas bandas sao mais caracteristicas da derme reticular). Com o artificio da captura por video, podemos ver o fluxo sanguineo atraves dos capilares. ¹⁰

A derme reticular situa-se entre: o plexo sanguineo superficial e o subcutaneo, a uma profundidade maior que 150 µm. A microscopia confocal, modo reflectante, é de difícil visualização, com exceção da sua porção superior, sendo vista em algumas situações específicas. Quando vista, ela revela bandas espessas de colágeno, de coloração cinza, arranjadas em um padrão fascicular, entremeado por lumens escuros, correspondendo a vasos sanguíneos, e poucas células brilhantes, correspondendo a células inflamatórias. ¹⁰

Características microscópicas confocais relacionadas ao melanoma

No diagnóstico do melanoma cutâneo, pode-se alcançar uma sensibilidade de 97,3% e uma especificidade de 72,3%.³⁶ Os critérios utilizados para realizar este diagnóstico são: ^15,36-40

- Atipia citológica importante na camada basal (Figura 7);

- Perda do contorno oval das papilas na junção dermo-epidérmica (Figura 7);

- presença de células arredondadas, brilhantes nas camadas superficiais (Figura 8);

- células melanocíticas em franca ascenção pagetóide por toda a lesão. São células pleomórficas, nucleadas com citoplasma brilhante;

- grupamentos celulares confluentes, com células pouco brilhantes, configurando um aspecto cerebriforme característico, no interior da derme papilar (Figura 9);

- presença de células isoladas, nucleadas, no interior da derme papilar, correspondendo à melanócitos (Figura 10).

CONCLUSÃO

A microscopia confocal é uma metodologia promissora, através da qual poderemos compreender inúmeros aspectos patológicos e fisiológicos cutâneos. É capaz de examinar a epiderme e derme, avaliando suas estruturas teciduais em tempo-real, monitorando processos dinâmicos. Suas aplicações incluem a pesquisa clínica, bem como o diagnóstico de diversas condições, inclusive o melanoma cutâneo com sensibilidade de 97,3% e especificidade de 72,3% nesta doença. Sendo, desta forma, uma importante ferramenta diagnóstica, auxiliar à dermatoscopia e à histopatologia.

AGRADECIMENTO

Agradeço ao Prof. Giovanni Pellacani (Professor do Departamento de Dermatologia da Universidade de Modena e Reggio Emilia) por haver cedido algumas das imagens para a confecção deste artigo e a quem sou eternamente grata pela atenciosa e carinhosa acolhida no seu Serviço em Modena.

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 21.09.09.

Datas de Publicação

Histórico