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ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Avaliação da qualidade da atenção pré-natal dentre gestantes com e sem história de prematuridade no Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro, Brasil

Assessment of quality of prenatal care among pregnant women with a history of premature deliveries using the Brazilian National Health Service in Rio de Janeiro, Brazil

Marcelo Vianna Vettore^I; Marcos Dias^II; Mario Vianna Vettore^III; Maria do Carmo Leal^IV

^IHospital Federal dos Servidores do Estado. Rua Sacadura Cabral, 178. Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20.081-262. E-mail: marcelo.vettore@gmail.com

^IIInstituto Fernandes Figueira. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIIInstituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IVEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

OBJETIVOS: avaliar adequação, acompanhamento pré-natal, satisfação e riscos gestacionais das gestantes com história de prematuridade.

MÉTODOS: estudo seccional com 1239 gestantes, 259 com história de prematuridade no Sistema Único de Saúde (SUS) do RJ em 2007/2008. Informações demográficas, socio-econômicas, história obstétrica, adequação pré-natal e satisfação foram coletadas através de entrevistas e do cartão pré-natal. Utilizou-se teste χ² para comparar o grupo com história de prematuridade com os grupos de baixo risco e sem história de prematuridade.

RESULTADOS: não houve diferenças na adequação e no cuidado pré-natal entre as gestantes com história de prematuridade comparadas às de baixo risco gestacional. Houve insatisfação com tempo de espera pelas consultas, horário de funcionamento das unidades de saúde e explicações dos profissionais de saúde.

CONCLUSÕES: a presença de história de prematuridade não influenciou para que essas gestantes tivessem um pré-natal de melhor qualidade. As unidades de saúde apresentaram problemas, segundo a percepção das gestantes, em relação ao modo de funcionamento. As explicações dos profissionais de saúde sobre risco da prematuridade não atenderam às expectativas das gestantes.

Palavras-chave: Prematuro, Recém-nascido de baixo peso, Cuidado pré-natal, Avaliação em saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to assess the adequacy of prenatal care and the satisfaction and gestational risks of pregnant women with a history of premature deliveries.

METHODS: a cross-sectional study with 1239 pregnant women, 259 with a history of premature deliveries when being attended by the Brazilian National Health Service (SUS) in RJ in 2007/2008. Demographic and socio-economic information, the obstetric history, adequacy of prenatal care and satisfaction with prenatal care were variables gathered using interviews and the prenatal records. The χ² test was used to compare the group with the history of premature deliveries with the groups with low risk or no history of premature delivery.

RESULTS: there were no differences in terms of the adequacy of prenatal health care among pregnant women with a history of premature deliveries compared with those with low gestational risk. Women were dissatisfied with the waiting times for consultations, the opening times of health units and the explanations given by health workers.

CONCLUSIONS: a history of premature delivery did not improve the quality of prenatal care for these pregnant women. The health units experienced a number of problems, in the view of the women, regarding their functioning. The explanations given by health workers regarding the risk of premature delivery did not meet the expectations of the women.

Key words: Infant, premature, Infant, low birth weight, Prenatal care, Health evaluation

Introdução

A atenção pré-natal adequada é considerada uma das principais ações de promoção à saúde da gestante e do feto e prevenção de eventos adversos da gestação no âmbito da atenção primária à saúde. A melhoria do cuidado pré-natal pode ser considerada uma das mais importantes metas em termos de saúde pública devido à possibilidade de redução dos determinantes da morbimortalidade neonatal.

O Ministério da Saúde recomenda o início do pré-natal no primeiro trimestre e um mínimo de seis consultas, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro. Após o parto deve ser feita uma consulta até a 42ª semana de puerperio.¹

Mesmo com os esforços para melhorar a assistência ao pré-natal, ocorreu uma tendência no aumento na prevalência da prematuridade no Brasil a partir da década de 1990, que atingiu até 15% nas Regiões Sul e Sudeste e 10% no Nordeste.² Houve um aumento da cobertura do pré-natal no país, mas não foi acompanhado da melhoria da qualidade da assistência às gestantes. Leal et al.³ verificaram 96% das puérperas haviam feito pré-natal, porém os índices de pré-natais inadequados ou intermediários foram predominantes, 57%.

Os partos prematuros são, no Brasil e no mundo, a principal causa de morbimortalidade neonatal e pós-neonatal.⁴ Em função destes aspectos, possíveis fatores de risco para a sua ocorrência têm sido investigados, e incluem características demográficas e socioeconômicas, comportamentos inadequados relacionados à saúde, fatores emocionais, doenças durante a gravidez, gemelaridade, história obstétrica e cuidados pré-natais inadequados.^5,6

Sayres et al.⁷ ressaltaram que história de parto prematuro foi o fator de risco mais importante para prematuridade e descreveram ainda outros fatores como intervalo intergestacional inferior a seis meses, infecções pélvicas e intrauterina, uso de drogas, tabagismo, história de conização, cirurgia de alta frequência, e abdominal da gestante. A lista inclui doenças maternas como hipertensão arterial, diabetes ou doenças da tireóide, gestação múltipla, polidrâmnio ou oligodrâmnio, encurtamento cervical (<3 cm), anomalias uterinas e sangramento vaginal devido à placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta.⁷ Goldenberg et al.⁸ acrescentaram a esses fatores a raça/cor de pele preta , doença periodontal e índice de massa corporal (IMC) materno baixo.

A identificação desses fatores de risco seguida de uma atenção adequada no pré-natal é uma importante estratégia para a redução da prematuridade e estas mulheres deveriam receber uma assistência diferenciada com profissionais de saúde capacitados e em serviços de saúde de referência. Gama et al.⁹ concluíram que a assistência pré-natal mostrou ser uma política compensatória eficiente para a prevenção da prematuridade. Porém, a realidade brasileira é outra. Em 2006, apenas 55% das gestantes no Brasil e 62% no Rio de Janeiro tiveram sete ou mais consultas de pré-natal. Apesar do aumento da cobertura de pré-natal no Brasil entre 2000 e 2006, reconhece-se que somente a melhoria da sua qualidade poderá levar a uma redução da prematuridade, pois é um evento que tende a se repetir em gestações futuras.^10,11

O impacto positivo do pré-natal na redução do risco para a prematuridade está relacionado ao diagnóstico de patologias e intervenção precoces como uso de progesterona, tratamento de infecções e realização de cerclagem do colo uterino para incompetência istmocervical.^12,13

A maioria dos estudos sobre este tema abordou os determinantes e os efeitos sobre o recém-nascido prematuro, como hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante e deficiências cognitivas e motoras ao longo da vida.^14,15 Porém, poucos estudos avaliaram a historia de prematuridade e fatores relacionados a ela.

É importante um melhor conhecimento da qualidade de atendimento às gestantes que já tiveram parto prematuro e a identificação de riscos gestacionais associados à prematuridade. Com isso será possível promover um aperfeiçoamento nas condutas durante o pré-natal, e, desta forma, ajudar a reduzir efetivamente as suas taxas. O objetivo deste estudo foi comparar as características sociodemográficas, obstétricas e a atenção da assistência pré-natal entre gestantes com história de prematuridade, gestantes sem esta história e gestantes de baixo risco no Sistema Único de Saúde (SUS) no município do Rio de Janeiro, Brasil.

Métodos

Foi desenvolvido um estudo seccional no período de outubro de 2007 a maio de 2008, com gestantes atendidas nos estabelecimentos do SUS do município do Rio de Janeiro. Esse fez parte de um estudo maior, cujo objetivo principal foi avaliar a "adequação da atenção pré-natal em gestantes no município do Rio de Janeiro". O tamanho da amostra foi estabelecido considerando-se este desfecho, estimado em 50%,³ nível de significância de 5% e margem de erro bilateral de 2,5%. Foi feita correção para população finita (n=25.208 consultas de pré-natal/mês) e efeito de desenho, estimado em 1,5. A amostra utilizada nesse estudo foi a mesma do estudo principal.

A amostragem foi feita por conglomerados em dois estágios. No primeiro estágio foram selecionados os estabelecimentos de saúde com atendimento pré-natal de baixo risco na rede SUS do município do Rio de Janeiro e estratificadas em: Unidades Básicas de Saúde (UBS), hospitais e casa de parto e tinham que apresentar média superior a 80 consultas de pré-natal por mês. Foram selecionados 40% dos hospitais (n=5) e das UBS (n=26) e como só existia uma casa de parto, a mesma foi selecionada.

Dentro dos estratos de UBS e hospitais, as unidades primárias de seleção foram estratificadas por área de planejamento e por divisão territorial e administrativa, conforme modelo adotado pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.16 Fez-se seleção aleatória simples das unidades de saúde nos estratos de áreas de planejamento. Em cada uma dessas, o número de unidades selecionadas foi proporcional ao número de unidades de saúde existentes em todas as áreas.

O segundo estágio da amostragem selecionou as gestantes dentro dos estabelecimentos de saúde, conforme o turno de atendimento, sistematicamente, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal, até completar a amostra prevista para cada unidade de saúde. Antes de serem iniciadas as consultas de pré-natal nas unidades selecionadas, os entrevistadores verificavam o número de gestantes que seriam atendidas no turno e dividiam o mesmo por seis (número de gestantes a serem entrevistadas por turno) e, assim, era obtido o intervalo para a seleção sistemática das mulheres.

A alocação da amostra por estratos foi feita proporcionalmente ao número de consultas pré-natal em cada estrato, sendo de 2% para a casa de parto, 63% para as UBS e 35% para os hospitais. O tamanho da amostra de cada estrato foi de 1313 nas UBS, 832 nos hospitais ou maternidades e 73 na casa de parto, totalizando 2218 gestantes.

Embora a casa de parto tenha sido considerada um estrato no planejamento da amostra, na fase de análise ela foi excluída, para permitir a inclusão do efeito de desenho na análise, dado que tem sido demonstrado o impacto de variáveis com a inclusão do plano de amostragem por conglomerado na precisão das estimativas.¹⁷ Para a realização da análise estatística, cada elemento da amostra recebeu uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal.

Os dados foram coletados a partir de informações obtidas do cartão pré-natal e de um questionário padronizado aplicado às gestantes selecionadas por entrevistadores previamente treinados, na própria unidade de saúde.

Todos os questionários foram revisados por médicos com experiência na assistência perinatal, codificados e armazenados no programa Windows Access (Microsoft Corp., Estados Unidos). A digitação foi realizada com dupla entrada em 100% dos questionários para avaliação da concordância e verificação de erros.

História de prematuridade foi definida como gestantes que informaram parto prematuro em gestação anterior e/ou se esta informação estava anotada no cartão do pré-natal. As gestantes de baixo risco eram as que não apresentaram hipertensão arterial, diabetes, história de prematuridade ou história de natimortalidade e/ou neomortalidade.

Foram incluídas as gestantes que possuíam o cartão de pré-natal e estavam com o cartão de pré-natal no momento da entrevista e sabiam informar sobre a história de prematuridade. O critério de exclusão foi ser primípara.

As variáveis estudadas foram características demográficas e socioeconômicas: idade; raça/cor da pele; escolaridade; situação conjugal e atividade remunerada. A qualidade da assistência pré-natal foi avaliada com o Índice de Kotelchuck, considerando-se: inadequado - realização de menos de 50% das consultas esperadas ou início do pré-natal após o 4º mês de gestação; intermediário, adequado e mais do que adequado - com realização de 50-79%; 80-109% e > 110% das consultas esperadas, respectivamente.¹⁸

A avaliação da história obstétrica e risco gestacional incluiu: número de gestações anteriores; estado nutricional pré-gravídico (baixo peso, eutrófica, sobrepeso ou obesa); idade gestacional no início do pré-natal (PN); idade materna de risco (< 19 anos ou > 35 anos); hipertensão arterial; diabetes; sífilis; infecção urinária; anemia e história natimortalidade e/ou neomortalidade e baixo peso ao nascer. Foram verificadas nos cartões de pré-natal as anotações da idade gestacional, peso e pressão arterial em todas as consultas; fundo uterino e batimento cardíaco fetal após a 20ª semana e os resultados de exames complementares da hemoglobina, Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), anti-HIV, Elementos Anormais Sedimentados (EAS) e ultras-sonografia obstétrica.

Na avaliação da satisfação das gestantes, se incluíram perguntas sobre o tempo de espera para ser atendida; maneira como foi tratada antes e durante a consulta; respeito a sua privacidade; explicações dos profissionais de saúde sobre riscos da prematuridade; horário de funcionamento da unidade de saúde e o que ela diria do atendimento pré-natal. As respostas foram categorizadas em ótimo, bom, regular, ruim ou péssimo.

Para análise estatística, inicialmente foram estimados os pesos amostrais por tipo de unidade de saúde. As variáveis coletadas foram categorizadas. A associação entre história de prematuridade e riscos gestacionais, preenchimento do cartão de pré-natal e satisfação com o pré-natal do SUS foi avaliada através do teste qui-quadrado, considerando-se o nível de significância de 5%. Utilizou-se o software estatístico SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) em todas as análises de dados.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) (Parecer nº 142/06). Foi entregue um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido às participantes ou ao responsável por menores de idade.

Resultados

Foram convidadas 2331 gestantes, das quais 92 (3,9%) recusaram participar, 923 (39,6%) foram excluídas porque eram primigestas e 77 (3,3%) porque não sabiam informar história de prematuridade. A amostra final foi composta por 1239 gestantes, das quais 259 (20,9%) tinham história de prematuridade e 980 (79,1%) não. O grupo de baixo risco foi composto por 856 gestantes: 980 sem história de prematuridade menos 124 que não apresentaram hipertensão arterial, diabetes ou história de natimortalidade e/ou neomortalidade.

A maioria das participantes tinha entre 20 e 34 anos de idade, era da cor de pele parda, possuía até oito anos de estudo, vivia com companheiro e não tinha atividade remunerada. A proporção de mulheres de cor de pele preta, com atividade remunerada e com três ou mais gestações anteriores foi estatisticamente maior entre aquelas com história de prematuridade em relação às de baixo risco. Quase 70% das participantes foram classificadas na categoria de pré-natal adequado, enquanto que para 14% observou-se inadequação (Tabela 1).

Informações sobre o peso e a pressão arterial foram as mais registradas no cartão de pré-natal. Tiveram anotações intermediárias, entre 50 e 89%, o fundo uterino, batimento cardíaco fetal, a idade gestacional, VDRL, ultrassonografia no terceiro trimestre e EAS. Menos da metade dos cartões de pré-natal tinha registro do anti-HIV (46,8%) e ultrassonografia no primeiro trimestre (42,7%). A maioria das participantes realizou entre uma e três ultrassonografias obstétricas e fez esse exame no 1º e 2º trimestres. Nenhuma das informações registradas no cartão da gestante e sobre o exame de ultrassonografia obstétrica foi estatisticamente diferentes entre as gestantes com e sem história de prematuridade (Tabela 2).

Enquanto mais de 80% das gestantes relataram boa ou ótima satisfação em relação à maneira como foram tratadas antes e durante as consultas e o respeito a sua privacidade, o tempo de espera de espera foi considerado bom ou ótimo por apenas 41,6% delas. A boa ou ótima satisfação em relação a explicações do profissional de saúde, horário de funcionamento e a avaliação geral do atendimento pré-natal variou de 61,9% a 73,4%. A pior satisfação com o tempo de espera para ser atendida e as explicações dos profissionais de saúde foram significativamente maiores entre as gestantes com história de prematuridade em comparação com as de baixo risco (Tabela 3).

A proporção de gestantes com hipertensão arterial, com história de natimortalidade e/ou neomortalidade e história de recém-nascido (RN) com baixo peso ao nascer foi maior entre as com história de prematuridade em comparação aquelas sem esse passado obstétrico. A frequência de hipertensão arterial foi 1,7 vezes maior (14,8% vs 8,8%, p<0,001) entre aquelas com história de parto prematuro em comparação com as sem esse histórico; aquelas com história de baixo peso ao nascer foi 9,6 vezes maior (44,3% vs 4,6%, p<0,001) e com história de natimortalidade e/ou neomortalidade foi 9,7 vezes maior (26,3% vs 2,7%, p<0,001). Por outro lado, a diabetes foi mais comum entre as gestantes sem história de prematuridade em relação àquelas com essa história (p=0,01), mas só havia informações disponíveis para 37,7% do total de gestantes (Tabela 4).

Discussão

Entre as gestantes com história de prematuridade, o mais frequente foi aquelas com atividade remunerada, comparadas às de baixo risco. Há muito tempo se questiona se as atividades laborais causam ou predispõe a prematuridade. Silva et al.¹⁹ não verificaram associação de trabalho materno na posição ortostática durante a gravidez e prematuridade. É possível que repouso no leito possa diminuir o risco de parto prematuro, mas não foi encontrada evidência que sustente essa associação.²⁰ Esta conclusão pode ser mascarada pela complexa multicausalidade da prematuridade e seus fatores inter-relacionados. Especialistas acreditam que esta prática não deva ser padronizada como parte do tratamento para prevenir prematuridade.²¹

As multíparas predominaram no grupo de gestantes com história de prematuridade em relação às de baixo risco. A história de prematuridade tende a ser mais frequente quanto maior a possibilidade dela ocorrer, ou seja, quanto maior a paridade da paciente. Outro fator a ser considerado é a idade da gestante, pois as multíparas proporcionalmente se concentraram mais no grupo com mais idade, 35 anos ou mais, e as com menos filhos entre as adolescentes. Andrade et al.²² observaram que gestantes com mais de 39 anos de idade tiveram maior taxa de prematuridade em comparação àquelas com idade entre 18 e 29 anos, assim como maior ocorrência de baixo peso ao nascer e óbito fetal.

Na comparação entre os grupos ocorreu uma tendência de predomínio de mulheres de cor de pele preta, em relação às brancas e pardas, naquelas com história de prematuridade em comparação com as de baixo risco. Leal et al.²³ verificaram que a qualidade da assistência pré-natal das gestantes de cor de pele preta foi pior, segundo índice de Kotelchuck, do que as de cor branca. Whitehead e Helms²⁴ observaram, entre gestantes de baixo risco, chance maior de prematuridade nas gestantes de cor de pele preta em comparação às brancas, mas apenas entre multíparas.

As pacientes de risco devido ao histórico de prematuridade deveriam mas não receberam, atenção pré-natal diferenciada em relação às de baixo risco. Os registros nos cartões de pré-natal sobre a gravidez, exame físico e exames complementares não apresentaram diferenças entre esses dois grupos, assim como também não houve diferença na qualidade do pré-natal. Não apenas a presença, mas também a qualidade do pré-natal está diretamente relacionada ao risco de prematuridade. Vettore et al.⁵ identificaram associação entre número reduzido de consultas pré-natal com risco aumentado para parto prematuro. Beeckman et al.²⁵ utilizaram na avaliação de pré-natal o Content and Timing of care in Pregnancy, que leva em consideração a idade gestacional no início do pré-natal, a realização e o momento dos exames de sangue, ultrassonografia e verificação de pressão arterial. Esses autores observaram um risco menor de parto prematuro para as gestantes que se encontravam nas categorias de realização de pré-natal suficiente e apropriado comparadas àquelas do grupo considerado inadequado. Assunção et al.²⁶ também verificaram um maior risco para parto prematuro nas gestantes com pré-natal inadequado. Nessa avaliação os parâmetros utilizados foram: idade gestacional do início do pré-natal, número de consultas, exame de urina e de sangue, ultrassonografia, informações do exame físico e orientações às gestantes.

Entre as pacientes com história de prematuridade, a maioria recebeu solicitação de ultrassonografia obstétrica na primeira consulta de pré-natal e em apenas um quarto delas foi realizado toque vaginal. A medição do comprimento do colo uterino se mostrou muito relevante na predição da prematuridade, porém essa avaliação não foi realizada em 25% das gestantes, o que denota uma necessidade da melhoria da qualidade assistencial. Entre as medidas a serem adotadas no pré-natal estão a avaliação do comprimento cervical e o teste da fibronectina fetal, que demonstraram serem fatores preditores para a prematuridade.^27,28

As gestantes, de uma forma geral, estavam satisfeitas com o atendimento do profissional de saúde. As gestantes com história de prematuridade estavam descontentes com os profissionais de saúde em relação às explicações sobre riscos envolvidos na prematuridade e com a forma de funcionamento do serviço de saúde, em comparação com as sem esse passado obstétrico. Isso parece demonstrar que elas eram mais ansiosas e tiveram uma percepção pior em relação a esses aspectos. Mulheres com antecedentes de aborto espontâneo recorrente, óbito fetal, prematuridade ou óbito neonatal precoce parecem ter mais sintomas de ansiedade e depressão durante a gestação.^6,29

Houve uma forte tendência de a hipertensão arterial estar associada à história de prematuridade em comparação ao grupo sem esse passado obstétrico. A hipertensão arterial pode acarretar complicações maternas e/ou fetais que podem levar a interrupção prematura da gravidez. As síndromes hipertensivas da gravidez foram associadas a um aumento no risco de parto prematuro.^6,30

Recomenda-se, após os resultados apresentados neste artigo, que os serviços de pré-natal promovam educação continuada dos profissionais de saúde com enfoque na comunicação com o paciente, no preenchimento e valorização do cartão pré-natal como instrumento para identificar as gestantes de risco. Em relação às unidades de saúde sugere-se adequar o número de atendimentos no pré-natal, a fim de possibilitar um melhor tempo para esclarecimentos dos riscos da prematuridade na gravidez. É importante também chamar a atenção das chefias das unidades de saúde para criar instrumentos a fim de diminuir o tempo de espera pelas consultas de pré-natal e, na medida do possível, flexibilizar o horário de funcionamento dessas unidades.

Os resultados deste estudo são válidos apenas para mulheres que fizeram acompanhamento pré-natal em unidades de saúde do SUS de baixo risco. Os desfechos encontrados devem ser melhores do que para a população geral, que engloba as gestantes sem acompanhamento pré-natal e dos setores privado e conveniado. A amostra deste trabalho foi oriunda de gestantes atendidas em serviços de pré-natal de baixo risco e portanto, caso fossem incluídas também as de alto risco, é provável que a proporção de grávidas com história de prematuridade fosse maior. Em virtude disso, possíveis associações entre passado de parto pré-termo e co-morbidades maternas, tais como hipertensão arterial, diabetes e infecções, poderiam ser detectadas.

A proporção de pré-natal inadequado foi observada em um número significativo de gestantes e a presença da história de prematuridade não influenciou para que essas gestantes tivessem um pré-natal de melhor qualidade.

As unidades de saúde apresentavam problemas, segundo a percepção das gestantes, em relação ao modo de funcionamento, assim como as explicações fornecidas pelos profissionais de saúde sobre os riscos da prematuridade não corresponderam às suas expectativas.

Recebido em 30 de março de 2012

Versão final apresentada em 21 de março 2013

Aprovado em 18 de abril de 2013

Datas de Publicação

Histórico