A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial

Fonseca, Fabiana de Cássia Almeida; Coelho, Renata Zumerle; Nicolato, Rodrigo; Malloy-Diniz, Leandro Fernandes; Silva Filho, Humberto Corrêa da

doi:10.1590/S0047-20852009000200011

Resumos

OBJETIVO: Realizar revisão bibliográfica de artigos que abordam a relação entre hipertensão arterial e fatores emocionais, levando em consideração a relevância do tema. MÉTODOS: Fez-se busca ativa na Biblioteca Virtual em Saúde, na base de dados MedLine (1997-2008), utilizando palavras da língua portuguesa. Os descritores de assunto escolhidos foram "hipertensão" e "doença cardíaca coronária". Em seguida, refinou-se a busca com os termos "hostilidade", "raiva", "ansiedade", "comportamento impulsivo" e "personalidade impulsiva". Não foram selecionados artigos que tratavam exclusivamente de doenças cardiovasculares e fatores psicológicos ou que associavam hipertensão e doenças cardiovasculares com depressão e doença de Alzheimer. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Há inconsistência nos achados que relacionam os fatores emocionais com a hipertensão arterial e cardiopatias. Foram encontrados tanto estudos que demonstram relação positiva da raiva, hostilidade, ansiedade, impulsividade e estresse com hipertensão e doenças cardiovasculares quanto estudos que retratam relações negativas. CONCLUSÃO: O que se pode inferir das relações pesquisadas é que o risco de desenvolvimento da hipertensão arterial e a reatividade cardiovascular parecem ser influenciados por fatores emocionais como impulsividade, hostilidade, estressores, ansiedade e raiva. No entanto, mais estudos são necessários para melhor elucidar essas relações.

Hipertensão; doença cardíaca coronária; estresse; hostilidade

OBJETIVE: Conduct a bibliographic review of articles that deal a relationship between hypertension and emotional factors considering relevance of the subject. METHODS: Through an active search in the Virtual Health Library, querying the database MedLine (1997-2008), we used words of the Portuguese language. The chosen descriptors are "hypertension" and "coronary heart disease". After that, the search was improved by the adding of terms "hostility", "anger", "anxiety", "impulsive behavior" and "impulsive personality". All articles that had an exclusive reference about cardiovascular diseases and psychological factors or article that associated hypertension and cardiovascular disease with depression and Alzheimer's disease were not selected. RESULTS: There are inconsistencies in the findings about emotional factors related to hypertension and heart diseases. We found studies that demonstrate both positive and negative relationship between anger, hostility, anxiety, impulsivity and stress with hypertension and cardiovascular disease. CONCLUSION: We can infer from the searched relations is that the risk of hypertension's development and the cardiovascular reactivity seems to be influenced by emotional factors, like impulsivity, hostility, stressors, anxiety, anger. However, it is necessary to execute more studies to better elucidate these relations.

Hypertension; coronary heart disease; stress; hostility

REVISÃO DE LITERATURA

A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial

The influence of emotional factors on the arterial hypertension

Fabiana de Cássia Almeida Fonseca^I; Renata Zumerle Coelho^I; Rodrigo Nicolato^II; Leandro Fernandes Malloy-Diniz^III; Humberto Corrêa da Silva Filho^IV

^IUniversidade Fundação Mineira de Educação e Cultura (Fumec)

^IIUniversidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Departamento de Ciências Médicas, Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG)

^IIIUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, Departamento de Psicologia

^IVUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Mental

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Renata Zumerle Coelho Rua João Ferreira de Aguiar, 43/601, Fonte Grande 32013-550 - Contagem, MG Telefone: (031) 9141-0001 E-mail: zumerle@hotmail.com

RESUMO

OBJETIVO: Realizar revisão bibliográfica de artigos que abordam a relação entre hipertensão arterial e fatores emocionais, levando em consideração a relevância do tema.

MÉTODOS: Fez-se busca ativa na Biblioteca Virtual em Saúde, na base de dados MedLine (1997-2008), utilizando palavras da língua portuguesa. Os descritores de assunto escolhidos foram "hipertensão" e "doença cardíaca coronária". Em seguida, refinou-se a busca com os termos "hostilidade", "raiva", "ansiedade", "comportamento impulsivo" e "personalidade impulsiva". Não foram selecionados artigos que tratavam exclusivamente de doenças cardiovasculares e fatores psicológicos ou que associavam hipertensão e doenças cardiovasculares com depressão e doença de Alzheimer.

RESULTADOS E DISCUSSÃO: Há inconsistência nos achados que relacionam os fatores emocionais com a hipertensão arterial e cardiopatias. Foram encontrados tanto estudos que demonstram relação positiva da raiva, hostilidade, ansiedade, impulsividade e estresse com hipertensão e doenças cardiovasculares quanto estudos que retratam relações negativas.

CONCLUSÃO: O que se pode inferir das relações pesquisadas é que o risco de desenvolvimento da hipertensão arterial e a reatividade cardiovascular parecem ser influenciados por fatores emocionais como impulsividade, hostilidade, estressores, ansiedade e raiva. No entanto, mais estudos são necessários para melhor elucidar essas relações.

Palavras-chave: Hipertensão, doença cardíaca coronária, estresse, hostilidade/raiva.

ABSTRACT

OBJETIVE: Conduct a bibliographic review of articles that deal a relationship between hypertension and emotional factors considering relevance of the subject.

METHODS: Through an active search in the Virtual Health Library, querying the database MedLine (1997-2008), we used words of the Portuguese language. The chosen descriptors are "hypertension" and "coronary heart disease". After that, the search was improved by the adding of terms "hostility", "anger", "anxiety", "impulsive behavior" and "impulsive personality". All articles that had an exclusive reference about cardiovascular diseases and psychological factors or article that associated hypertension and cardiovascular disease with depression and Alzheimer's disease were not selected.

RESULTS: There are inconsistencies in the findings about emotional factors related to hypertension and heart diseases. We found studies that demonstrate both positive and negative relationship between anger, hostility, anxiety, impulsivity and stress with hypertension and cardiovascular disease.

CONCLUSION: We can infer from the searched relations is that the risk of hypertension's development and the cardiovascular reactivity seems to be influenced by emotional factors, like impulsivity, hostility, stressors, anxiety, anger. However, it is necessary to execute more studies to better elucidate these relations.

Keywords: Hypertension, coronary heart disease, stress, hostility/anger.

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial (HA) faz parte do grupo de doenças cardiovasculares que representam o maior percentual de causas de mortalidade por doenças como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio. Em 2001, as doenças do aparelho circulatório representaram 27% dos óbitos no Brasil, com a região Sudeste apresentando 29,6%. No Estado de Minas Gerais, as doenças cardiovasculares representaram 30,1% dos óbitos por causa básica¹. A hipertensão arterial constitui um agravo à saúde e sua prevalência na população brasileira adulta varia entre 15% e 20% e aumenta progressivamente com a idade².

Essa entidade clínica multifatorial é caracterizada pela presença de níveis de pressão arterial sistólica (PAS) persistentemente iguais ou acima de 140 mmHg e/ou níveis de pressão arterial diastólica (PAD) persistentemente iguais ou acima de 90 mmHg. Operacionalmente, existem dois critérios reconhecidos para classificar indivíduos normotensos e hipertensos:

o da Organização Mundial da Saúde (OMS)³, que estabelece pontos de corte em 95 mmHg para a pressão arterial diastólica e 160 mmHg para a pressão arterial sistólica, e o do Joint National Committee (JNC)⁴, com pontos de corte em 90 mmHg para a PAD e 140 mmHg para a PAS. Em relação à definição de normotensão limítrofe e de hipertensão, o JNC apresentou um critério para definir pressão arterial normal-alta, de 130-139 mmHg para a PAS e 85 a 89 mmHg para a PAD.

A hipertensão arterial pode ser primária/essencial ou secundária. As causas da hipertensão arterial primária não são conhecidas na maioria dos casos, já a hipertensão arterial secundária deve ser investigada, uma vez que o diagnóstico etiológico significa, em muitos casos, a possibilidade de tratamento específico e cura ou controle por intervenção clínica ou cirúrgica⁵.

Quanto aos fatores de risco conhecidos para a HA, os mais importantes são: obesidade, fumo, ingestão de álcool, história familiar de hipertensão, fatores psicológicos, certos traços de personalidade e estresse, que podem ser importantes desencadeadores no desenvolvimento da hipertensão^6-9. Muriel et al.¹⁰ acrescentam, ainda, como fatores de risco, a genética e os fatores ambientais (obesidade, inatividade física e abundância no consumo de sódio).

Por causa da relevância do tema, muito se tem estudado sobre o assunto, embora pouca atenção tenha sido dada à associação dos fatores emocionais (raiva, hostilidade, impulsividade, ansiedade) com a pressão arterial. Os estudos iniciais sobre o assunto se deram pela abordagem da personalidade tipo A. Em 1957, Rosenman et al.¹¹, cardiologistas do hospital Monte Sinai em São Francisco, Califórnia, estabeleceram um estilo de comportamento que chamaram de padrão de conduta tipo A, que constitui um fator de risco para a cardiopatia isquêmica. Esse padrão de conduta, segundo Rosenman et al.¹¹, caracteriza-se por alta competitividade, impulsividade e agressividade. Eles sugeriram que esse seria um fator de risco independente e com potencial de predição aproximada aos fatores de risco clássicos das doenças coronarianas como fumo, pressão arterial elevada e taxas elevadas de colesterol. Atualmente, é sabido que o tipo A de personalidade não correspondeu às expectativas esperadas, mas foi um importante passo no estudo dessa correlação.

Na tentativa de averiguar melhor o ceticismo de estudos posteriores sobre o envolvimento do tipo A de personalidade e doenças cardiovasculares, Gallacher et al.¹², em um universo de 2.394 pessoas pesquisadas em um período de cinco anos, concluiu a potencialidade do tipo A como gatilho para eventos isquêmicos coronarianos, mas com ressalvas e necessidade de mais estudos futuros.

Atualmente, Muriel et al.¹⁰propuseram um estudo que analisa a relação da ansiedade com a personalidade tipo A - descrita como de maior vulnerabilidade ao estresse e à gênese da hipertensão arterial. Outros estudos apontam como a associação entre expressão da raiva e níveis de pressão arterial pode ser afetada por vários fatores.

De acordo com descrições neuroanatômicas, verifica-se que as áreas encefálicas relacionadas com o comportamento emocional ocupam territórios muito amplos do telencéfalo e do diencéfalo, nos quais se encontram as estruturas que integram o sistema límbico, a área pré-frontal e o hipotálamo. Cabe ressaltar o papel dessas áreas na regulação das atividades viscerais por intermédio do sistema nervoso autônomo (SNA)¹³.

Levando-se em consideração o aspecto neurobiológico, pode-se apontar relação entre o funcionamento do sistema nervoso simpático (SNS), as emoções e a hipertensão arterial. O SNA, também conhecido como involuntário, está dividido em sistema nervoso simpático e parassimpático, fornece inervação para todos os órgãos do corpo humano, bem como para vísceras, glândulas, músculos lisos e músculo cardíaco. O SNS prepara o organismo para lutar ou para fugir e, quando é estimulado, provoca sinais fisiológicos nas emoções. Nas situações de emergência, o SNS prepara o organismo para a ação por meio da elevação da pressão arterial, frequência cardíaca e respiração¹⁴.

Todas as funções e influências do SNC no corpo e na emoção tornam-se possíveis graças à presença dos neurotransmissores. A serotonina (5-HT) é um dos neurotransmissores do SNC e os seus níveis cerebrais estão relacionados a alterações de comportamento e humor, ansiedade, agressividade, depressão, sono, fadiga, supressão de apetite etc. Os mecanismos bioquímicos precisos pelos quais os neurônios serotoninérgicos controlam essas funções ainda não estão totalmente esclarecidos¹⁵.

Em virtude da influência desse neurotransmissor no comportamento, vários estudos têm sido desenvolvidos para verificar a relação de variáveis genotípicas do transportador de serotonina com suicídio, impulsividade/agressividade e os sítios de ligação dos receptores 5-HT_2ade plaquetas em pacientes deprimidos^16-18.

É possível também verificar em estudos que emoções como a ansiedade, quando bloqueadas, podem, por meio da influência que exercem no sistema nervoso autônomo, favorecer a crise hipertensiva em determinados pacientes com predisposição genética. O estresse repetitivo ou uma resposta exacerbada de estresse é um sinal da ativação desse sistema. A atividade simpática na hipertensão está envolvida no índice de morbidade e mortalidade cardiovascular¹⁹.

Assim, o objetivo do presente estudo é realizar uma revisão bibliográfica de artigos que abordam a relação entre hipertensão e fatores emocionais, levando em consideração a relevância do tema.

MÉTODOS

Fez-se busca ativa na Biblioteca Virtual em Saúde, na base de dados MedLine (1997-2008), utilizando palavras da língua portuguesa. Com o descritor de assunto "hipertensão", foram disponibilizados 53.389 artigos. Refinando a pesquisa com o descritor de assunto "hostilidade", encontraram-se 28 artigos; com o descritor "raiva", 1 artigo; com o descritor "comportamento impulsivo", não se obteve artigo; com o descritor "personalidade impulsiva", 4 artigos; com o descritor "ansiedade", 142 artigos.

Uma nova pesquisa na base de dados MedLine utilizando o descritor de assunto "doença cardíaca coronária" trouxe 33.608 artigos. Refinando a pesquisa com o descritor de assunto "hostilidade", foram disponibilizados 90 artigos; com o descritor "raiva", não se conseguiram artigos; com o descritor "comportamento impulsivo", não se obteve artigo; com o descritor "personalidade impulsiva", registraram-se sete artigos; com o descritor "ansiedade", foram encontrados 112 artigos.

Entre os estudos pesquisados, selecionaram-se os que relacionavam pressão arterial e doença cardiovascular com os fatores psicológicos. Incluíram-se as doenças cardiovasculares por a hipertensão arterial ser fator de risco para doenças coronarianas e pelos artigos sugerirem raiva, hostilidade e estresse como fatores de risco para hipertensão e outras doenças cardiovasculares. No entanto, não foram selecionados artigos que tratavam exclusivamente de doenças cardiovasculares e fatores psicológicos ou que associavam hipertensão e doenças cardiovasculares com depressão ou doença de Alzheimer.

Pesquisando a bibliografia dos artigos encontrados, foram selecionados estudos, antes de 1997, que traziam conceitos sobre as emoções estudadas, bem como resultados de estudos significativos para a presente revisão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Entre os estudos pesquisados, observou-se inconsistência nos achados que relacionam os fatores emocionais com a hipertensão arterial e cardiopatias. Foram encontrados tanto estudos que demonstram relação positiva da raiva, hostilidade, ansiedade e estresse com hipertensão e doenças cardiovasculares quanto estudos que retratam relações negativas. Nos poucos estudos encontrados sobre a impulsividade e as cardiopatias, percebe-se, também, uma dicotomia nos achados. Os dados citados anteriormente estão descritos no ^Anexo Anexo .

Em razão das graves consequências da hipertensão arterial para o organismo humano, pesquisadores têm se dedicado ao estudo de vários agentes de natureza química, física e psíquica capazes de provocar elevação da pressão arterial. Encontram-se na literatura como fatores de risco para a hipertensão arterial: idade, raça, sexo, consumo de sódio, obesidade, fumo, estresse, raiva, hostilidade, impulsividade, ansiedade e depressão. O presente trabalho se propõe a descrever os fatores emocionais e suas associações com a elevação da pressão arterial.

Estresse

O estresse contribui para grande número de enfermidades, tanto de ordem psíquica como orgânica, e nesta se enquadra a hipertensão arterial.

De maneira genérica, entende-se que o estresse é um conjunto de reações do organismo, caracterizadas pelo desequilíbrio da homeostase, em resposta às ameaças e/ou agressões oriundas de estímulos ambientais, de natureza psíquica ou física, inusitados ou hostis. Para Selye²⁰, estresse designa todos os efeitos inespecíficos de fatores que podem agir sobre o organismo - os agentes estressores capazes de produzir o estresse - que foi caracterizado como uma síndrome de adaptação geral, composta de três fases: reação de alarme; fase de adaptação; fase de exaustão. Para Lazarus e Folkman²¹, o estresse psicológico caracteriza-se por uma relação particular entre o indivíduo e o ambiente, que é interpretado pelo indivíduo como um processo de sobrecarga que ultrapassa as suas possibilidades de adaptação e que ameaça o seu bem-estar.

A falta de consenso sobre o conceito de estresse tem causado muitas dificuldades na determinação do verdadeiro papel que ele exerce na epidemiologia das doenças cardiovasculares²². No entanto, encontram-se na literatura alguns estudos que demonstram relação válida entre a hipertensão arterial e o estresse mental. Vários estudiosos têm enfatizado a relação entre estresse executivo (laboral) e o aumento do risco de enfermidades cardiovasculares e desenvolvimento progressivo da hipertensão arterial²³. Em Nova York, estudos de casos e controles foram realizados com 196 empregados vinculados a diferentes tipos de trabalho, constatando-se que 76 sujeitos hipertensos (casos) eram 2,7 vezes mais propensos a ter tensão laboral que os 120 normotensos (controles)²⁴. Lindquist et al.²⁵também analisaram a influência, a longo prazo, do estilo de vida, da conduta e do estresse laboral na pressão arterial em homens e mulheres. Todas as conclusões apontam para a necessidade de mudanças nas condutas individuais e de ambiente agradável no local de trabalho, o que pode influenciar beneficamente na variação da pressão arterial.

Pesquisa desenvolvida na Inglaterra com 1.259 homens aponta variações na pressão arterial verificada em hipertensos durante sessões experimentais, em virtude do estresse psicológico²⁶. O estudo permitiu concluir que, embora oscilações pressóricas tivessem ocorrido, elas não poderiam justificar a reatividade cardiovascular verificada em inúmeros estudos. O estresse emocional teria sido o principal elemento desencadeador da reatividade observada. Estudos brasileiros conduzidos por Lipp²⁷, com paciente hipertensos, e por Lipp et al.²⁸, com adultos, mostram que os hipertensos exibem aumento significativo na pressão arterial quando submetidos a sessões experimentais de estresse emocional. Já no estudo piloto de Webb et al.²⁹, com mulheres negras, constatou-se que a eficácia das intervenções para a redução da pressão arterial entre as participantes foi incerta, uma vez que não se obteve redução significativa da pressão arterial delas.

Raiva e hostilidade

Spielberger et al.³⁰definem raiva como um estado emocional que consiste de sentimentos que variam em intensidade, de leve irritação a fúria. A variação em intensidade desses sentimentos é referida como estado de raiva (state anger), enquanto a frequência com que esses sentimentos são vivenciados é referida como traço de raiva (trait tanger). Quando os sentimentos de raiva são experimentados, eles podem ser reprimidos ou expressados. Para Spielberger et al.³⁰, a forma "anger in" refere-se à raiva conscientemente reprimida e "anger out", à raiva expressada. Quanto à hostilidade, sugerem que esta representa um grupo complexo de atitudes negativas que estão relacionadas às emoções tais como cinismo, ressentimento, vingança e alienação.

Estudos têm encontrado relação positiva entre HA e a inibição da expressão de raiva, bem como entre HA e o excesso da expressão de raiva^31,32. Por sua vez, tem se demonstrado que a hostilidade aumenta o ritmo cardíaco e a pressão arterial^33-38.

Uma pesquisa de metanálise com 45 estudos, publicada em 1996, concluiu que a hostilidade é um fator de risco independente para doença coronariana³⁹. Desde então, estudos que investigam a relação entre hostilidade e raiva e doenças cardiovasculares têm demonstrado associações positivas.

Ressalta-se que trabalhos pioneiros desenvolvidos em 1950 e 1960 denominaram o padrão de comportamento tipo A. Nas bases das observações de seus pacientes cardíacos, Friedman e Rosenman⁴⁰descreveram o indivíduo tipo A como o que é excessivamente inflexível, ambicioso, competitivo, impulsivo e usualmente ansioso.

Ansiedade

O conceito ansiedade não envolve um critério unitário, principalmente no contexto psicopatológico. A ansiedade pode ser definida como um conjunto de manifestações somáticas - aumento da frequência cardíaca e respiratória, sudorese, tensão muscular, náusea, vazio no estômago, tonteira - e psicológicas - apreensão, alerta, inquietude, hipervigilância, dificuldade de concentração e de conciliação do sono, entre outros⁴¹. É definida, ainda, como um estado ou sensação de desassossego, agitação, incerteza e temor resultante da previsão de alguma ameaça ou perigo, geralmente de origem intrapsíquica, cuja fonte é desconhecida ou não pode ser determinada^42,43.

Com base na hipótese de que o estado emocional interfere na variabilidade da pressão arterial, pesquisaram-se os efeitos da felicidade, da raiva e da ansiedade em pacientes com hipertensão arterial borderline e concluiu-se que os três estados emocionais elevam a pressão arterial, encontrando-se forte associação entre a intensidade da ansiedade e a pressão arterial diastólica⁴⁴.

Coryell et al.⁴⁵expõem que estudos com pacientes com doenças coronarianas e psiquiátricas, bem como amostras baseadas na comunidade, sugerem que transtornos de ansiedade podem estar associados a maior mortalidade, particularmente morte cardíaca repentina, e maior morbidade cardiovascular. Evidências anteriores sugerem que pacientes psiquiátricos com transtorno de pânico tinham maior índice de mortalidade. Estudos de Frasure-Smith et al.⁴⁶associam altos níveis de ansiedade a pior prognóstico e maior recorrência de eventos cardíacos pós-infarto do miocárdio em pacientes coronarianos, embora os achados sejam inconsistentes. Os estudos que examinam a influência da ansiedade no risco de doenças cardiovasculares entre os homens são geralmente positivos, mas a associação entre as mulheres é menor, e algumas evidências clínicas sugerem que a ansiedade pode ser protetora.

No estudo de Muriel et al.¹⁰, que analisou a relação entre a ansiedade, a personalidade tipo A, descrita como de maior vulnerabilidade ao estresse, e a gênese da hipertensão arterial, não se encontrou associação significativa entre a personalidade tipo A e a hipertensão arterial, mas foi encontrada forte associação entre ansiedade e origem e progressão da hipertensão arterial.

Impulsividade

Vários são os modelos teóricos que descrevem a impulsividade. Fuentes⁴⁷agrupa-os em impulsividade como desejo de experimentação, como capacidade reduzida de reflexão e precipitação ao ato e como intolerância à frustração e incapacidade de postergar gratificação.

Segundo Cloninger⁴⁸, a impulsividade está associada a elevada busca por novidades e desprezo por indicadores de perigo ou punição. Já Barratt⁴⁹destaca a impulsividade por falta de atenção, a impulsividade motora e a impulsividade por não planejamento. Seu modelo teórico relaciona a impulsividade à precipitação ao ato e reduzida capacidade de reflexão. McCrae e Costa⁵⁰definem a impulsividade como dificuldade de autocontrole, o que incapacita o sujeito a frear seus desejos e adequá-los ao ambiente.

Yan et al.⁵¹ demonstraram em seu estudo que a impulsividade está relacionada com alto risco cardiovascular e com outros comprometimentos de saúde. No entanto, outros estudos não apresentam resultados tão substanciais.

CONCLUSÃO

Percebe-se que a associação entre distúrbios emocionais e alterações nas funções viscerais, como a hipertensão arterial, se evidencia quando as estruturas límbicas, responsáveis pelas emoções, são acionadas e produzem respostas cardiovasculares e respiratórias.

O que se pode inferir das relações pesquisadas é que o risco de desenvolvimento da hipertensão arterial e a reatividade cardiovascular parecem ser influenciados por fatores emocionais como impulsividade, hostilidade, estressores, ansiedade e raiva. No entanto, mais estudos são necessários para melhor elucidar essas relações.

Recebido em 9/4/2009

Aprovado em 21/5/2009

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Anexo

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Anexo

Endereço para correspondência:

Renata Zumerle Coelho

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E-mail:

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
14 Ago 2009
Data do Fascículo
2009

Histórico

Aceito
21 Maio 2009
Recebido
09 Abr 2009

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Brazil

Brazil

A influência de fatores emocionais sobre a hipertensão arterial

The influence of emotional factors on the arterial hypertension

Resumos

Anexo

Datas de Publicação

Histórico