RESUMO

Objetivo

Verificar a ocorrência dos sintomas sensoriais em pacientes pré e pós-tireoidectomia.

Método

Tratou-se de um estudo prospectivo, quantitativo e descritivo. Participaram 12 pacientes submetidos à tireoidectomia, que realizaram exame visual laríngeo e responderam aos questionários de Vias Aéreas Digestivas Superior e Escala de Desconforto do Trato Vocal pré e pós-cirurgia.

Resultados

Houve maior ocorrência de fadiga vocal, rouquidão, sensação de bolo na garganta, garganta seca e pigarro no pré-operatório. Houve maior ocorrência de rouquidão, fadiga, pigarro e sensação de bolo na garganta no pós-operatório. Quanto aos sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal, no pré-operatório, houve maior frequência e intensidade de secura e, no pós-operatório, maior frequência de coceira e maior intensidade de garganta irritada, sensível e bola na garganta. Houve redução do sintoma de engasgo e da frequência/intensidade do sintoma de secura na garganta pré e pós-tireoidectomia. Em relação à frequência/intensidade dos sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal, em ambos os momentos, houve redução da secura.

Conclusão

Os pacientes apresentam sintomas sensoriais de vias aéreas digestivas superiores e de desconforto do trato vocal tanto no pré quanto no pós-operatório, caracterizados pela autorreferência de rouquidão, fadiga vocal, sensação de bola na garganta e pigarro, assim como secura, garganta irritada, garganta sensível e bola na garganta. Houve redução na referência dos sintomas sensoriais de engasgo e frequência/intensidade de secura pós-tireoidectomia.

Descritores
Tireoidectomia; Disfonia; Transtornos de Deglutição; Sinais e Sintomas; Sensação

ABSTRACT

Purpose

To verify the occurrence of sensory symptoms in thyroidectomy patients pre- and post-operatively.

Methods

This is a prospective, quantitative, descriptive study conducted with a sample of twelve patients undergoing thyroidectomy. The participants underwent visual laryngeal examination and responded to the Upper Aerodigestive Symptoms (UADS) and Vocal Tract Discomfort Scale (VTDS) questionnaires before and after the surgery.

Results

There was higher occurrence of vocal fatigue, hoarseness, pharyngeal bolus, dry throat, and throat clearing preoperatively, whereas higher occurrence of hoarseness, vocal fatigue, cough, and pharyngeal bolus was observed postoperatively for the UADS. Regarding the VTDS sensory symptoms, higher frequency and severity of throat dryness were observed preoperatively, whereas more frequent tickling throat and more severe irritable and sore throat and lump in the throat were observed postoperatively. There was reduction in the choke symptom and in the frequency and severity of the throat dryness symptom pre- and post-operatively. With respect to the frequency and severity of vocal tract discomfort sensory symptoms, reduction in throat dryness was observed at both assessment times.

Conclusion

The patients presented sensory symptoms of upper aerodigestive tract and vocal tract discomfort pre- and post-operatively characterized by self-reference of hoarseness, vocal fatigue, pharyngeal bolus, and cough, as well as dry, sore, and irritable throat. Reduction in the sensory symptom of choke and in the frequency and severity of throat dryness was self-reported by thyroidectomy patients postoperatively.

Keywords
Thyroidectomy; Dysphonia; Swallowing Disorders; Signs and Symptoms; Sensation

INTRODUÇÃO

A glândula tireoide é um dos maiores órgãos endócrinos e sua inervação deriva dos gânglios simpáticos cervicais superior, médio e inferior. Estas fibras são vasomotoras provocando vasoconstrição e a função secretomotora é regulada por via endócrina. Apresenta íntima relação anatômica com o nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago, justificando pela proximidade anatômica o risco de lesão no acesso cirúrgico. É responsável pela produção de dois hormônios, a tiroxina (T₄) e a tri-iodotironina (T₃), os quais agem em praticamente todas as células e são responsáveis pelo controle de diversas partes do metabolismo dos órgãos do corpo humano⁽¹1 Tortora GJ, Grabowski SR. Corpo humano. 6. ed. Porto Alegre: Art Med; 2006.⁾, atuando em todos os sistemas do organismo e agindo no controle dos batimentos cardíacos, peristaltismo intestinal, regulação do ciclo menstrual, fertilidade, temperatura corporal, controle de peso, humor, memória, função cognitiva e controle emocional.

Na presença de nódulos benignos/malignos, existem diferentes tratamentos como monitorização, cirurgia, terapia com iodo radioativo, reposição hormonal, radioterapia e quimioterapia. Além da presença dos nódulos aspectos estruturais, tamanho, localização e outros também são levados em consideração na indicação cirúrgica. Os pacientes podem evoluir com alterações de voz/deglutição e apresentar comprometimento da sua qualidade de vida em maior ou menor grau tanto no pré quanto no pós-operatório, seja parcial ou total⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾.

Previamente à tireoidectomia, os pacientes podem apresentar mixedema e espessamento das pregas vocais devido à maior concentração de ácido hialurônico, com presença de rouquidão, pitch grave e variação da frequência/intensidade em decorrência do hipotireoidismo e rouquidão, instabilidade vocal, incluindo tremor vocal, falta de ar, loudness reduzida, fadiga vocal e tosse seca nos casos de hipertireoidismo devido à redução da pressão subglótica causada por fraqueza dos músculos respiratórios⁽³3 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.⁾. Um estudo⁽⁴4 Senise AT, Queija DS, Degani C, Côrrea LAC, Deviditis AR, Lenh CN, et al. Sintomas e sinais de alterações da deglutição após a tireoidectomia. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2009;38(2):67-71.⁾ investigou as alterações de deglutição pré-tireoidectomia e os sintomas referidos foram engasgos, dor, incômodo ao deglutir, ardência ao engolir, alimento parado na garganta e disfagia para líquidos, pastosos e sólidos.

Segundo a literatura, as alterações vocais após tireoidectomia estão relacionadas com a manipulação e/ou lesão de nervos laríngeos próximos ou aderentes à glândula tireóidea, podendo causar modificação na sensibilidade laríngea, a qual exerce uma importante função no reflexo de proteção das vias aéreas, e alteração de mobilidade das pregas vocais relacionadas à função esfinctérica, protetora e fonatória⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾.

Pacientes tireoidectomizados podem cursar com diferentes sintomas sensoriais das vias aéreas digestivas superiores, de etiologia variada como: lesão do nervo laríngeo, alterações hormonais, trauma pós-intubação orotraqueal, infecções locais, sangramento pós-operatório e disfunção temporária da musculatura cervical⁽⁵5 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾. E, ainda, cursar com algum desconforto do trato vocal, o qual é definido como um grau leve de dor dentro da escala de “ausência de dor” a “dor insuportável”, sendo essencialmente subjetivo⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.... ^,77 Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. J Voice. 1993;2:40-8.⁾.

Em um estudo⁽⁵5 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾ com pacientes tireoidectomizados, observou-se que a prevalência de sintomas sensoriais de vias aéreas digestivas superiores foi: rouquidão, fadiga vocal, voz grave, dificuldade para falar em voz alta, sensação de corpo estranho na faringe, engasgo, pigarro durante a deglutição e garganta seca. No ano seguinte⁽⁸8 Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery. 2003;133(3):318-22. PMid:12660645. http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58.
http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58... ⁾, outro grupo estudou tal população retrospectivamente e evidenciou os seguintes sintomas sensoriais de vias aéreas digestivas superiores depois de 4 anos de pós operatório: rouquidão, fadiga vocal, tosse e aperto no pescoço.

Os sintomas sensoriais podem ser encontrados em pacientes disfônicos, os quais envolvem sensações desagradáveis durante a emissão vocal, mais especificamente na região de ombros e pescoço, ou sintomas audíveis, quando o paciente percebe auditivamente que a sua emissão está alterada. Estes sintomas podem variar quanto à frequência e intensidade⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007....

7 Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. J Voice. 1993;2:40-8.

8 Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery. 2003;133(3):318-22. PMid:12660645. http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58.
http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58... ^-99 Rodrigues G, Zambon F, Mathieson L, Behlau M. Vocal tract discomfort in teachers: its relationship o self-reported voice disorders. J Voice. 2013;27(4):473-80. PMid:23528674. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.01.005.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.... ⁾.

Poucos estudos abordam o desconforto do trato vocal e os que o fazem referem-se à terapia manual laríngea⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.... ^,88 Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery. 2003;133(3):318-22. PMid:12660645. http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58.
http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.58... ⁾, profissionais da voz⁽⁹9 Rodrigues G, Zambon F, Mathieson L, Behlau M. Vocal tract discomfort in teachers: its relationship o self-reported voice disorders. J Voice. 2013;27(4):473-80. PMid:23528674. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.01.005.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.... ⁾, como professores⁽¹⁰10 Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Kwiecień J, Wiktorowicz J, Sliwińska-Kowalska M. Applicability of the vocal tract discomfort (VTD) scale in evaluating the effects of voice therapy of occupational voice disorders. Med Pr. 2012;63(2):141-52. PMid:22779321.⁾, e diferentes grupos de diagnóstico laríngeo⁽¹⁰10 Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Kwiecień J, Wiktorowicz J, Sliwińska-Kowalska M. Applicability of the vocal tract discomfort (VTD) scale in evaluating the effects of voice therapy of occupational voice disorders. Med Pr. 2012;63(2):141-52. PMid:22779321.⁾.

Em uma pesquisa⁽¹⁰10 Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Kwiecień J, Wiktorowicz J, Sliwińska-Kowalska M. Applicability of the vocal tract discomfort (VTD) scale in evaluating the effects of voice therapy of occupational voice disorders. Med Pr. 2012;63(2):141-52. PMid:22779321.⁾ realizada com professores, observou-se que aqueles com queixa vocal têm maior frequência/intensidade quando comparados aos sem queixa. Isso ocorre geralmente com professores que estão expostos a mais fatores de riscos e problemas emocionais⁽¹¹11 Costa DB, Lopes LW, Silva EG, Cunha GMS, Almeida LNA, Almeida AAF. Fatores de risco e emocionais na voz de professores com e sem queixas vocais. Scielo. 2013;15(4):1001-10.⁾. Nos professores com queixa vocal, os sintomas sensoriais mais frequentes/intensos, respectivamente, foram garganta irritada (3,91/3,88) e secura (3,69/ 3,66). No grupo sem queixa, os sintomas sensoriais mais frequentes e intensos, respectivamente, foram: secura (2,23/ 3,30) e garganta irritada (1,17/ 1,23). A autorreferência do paciente, quanto aos sintomas/ sensações que apresenta, está intimamente relacionada à frequência e intensidade dos mesmos.

Poucos indivíduos relatam espontaneamente a presença de sintomas sensoriais relacionados à voz e deglutição por considerarem um resultado irreversível do problema de tireoide. Na prática clínica, os profissionais da voz são os que mais percebem as alterações e sofrem maior impacto⁽⁵5 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾.

Pretende-se alcançar maior conhecimento acerca dos sintomas relacionados às vias aéreas digestivas superiores e de desconforto do trato vocal visando maximizar a atuação clínica e científica fonoaudiológica. Diante de tal relevância, este estudo teve como objetivo investigar a ocorrência dos sintomas sensoriais e vocais em pacientes pré e pós-tireoidectomia.

MÉTODO

Tratou-se de um estudo prospectivo, quantitativo e descritivo, avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Instituição de origem, com o parecer número 712.194/2013. Todos os indivíduos que participaram da pesquisa foram avisados previamente dos procedimentos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram incluídos pacientes atendidos no Setor de Cabeça e Pescoço de dois hospitais públicos, que foram submetidos à tireoidectomia (parcial ou total). Os pacientes foram avaliados em dois momentos: pré e três meses pós-operatório. O critério de escolha de 3 meses pós-operatório foi baseado em estudos prévios que relatam a presença de sintomas vocais e de deglutição no curto e longo prazo, no entanto espera-se que, por volta de 3 meses, tal sintomatologia reduza, embora possa persistir ao longo do tempo⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.^,33 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.^,1212 Lombardi CP, Raffaelli M, D’Alatri L, Marchese MR, Rigante M, Paludetti G, et al. Voice and swallowing chances after thyroidectomy in patients without inferior laryngeal nerve injuries. Surgery. 2006;140(6):1026-32. PMid:17188153. http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2006.08.008.
http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2006.08... ^,1313 Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Ann Surg. 2002;236(6):823-32. PMid:12454521. http://dx.doi.org/10.1097/00000658-200212000-00015.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-20021... ⁾. Os critérios de exclusão foram: alterações laríngeas, hormonais tireoidianas e refluxo gastroesofágico visualizados por meio de videolaringoscopia em ambos os momentos.

Os pacientes foram avaliados por meio dos questionários de Sintomas de Vias Aéreas Digestivas Superiores⁽⁵5 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾ e da Escala de Desconforto do Trato Vocal⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.... ⁾. O primeiro aborda sintomas sensoriais vocais (fadiga vocal, dificuldade para falar alto, rouquidão, voz grave, não posso falar no tom agudo e voz aguda) e de deglutição (queimação, sensação de bolo na garganta, dor durante a deglutição, dor na garganta, engasgos, garganta seca, desconforto durante a deglutição, pigarro, retração cicatricial no pescoço durante a deglutição, estrangulamento, corpo estranho na faringe e tosse) em uma escala Likert de 4 pontos, na qual 1 “não é um problema” e 4 é “um grande problema”.

Ressalta-se que a prevalência do sintoma sensorial foi definida quando o paciente considerasse aquele sintoma sensorial como um “problema”, mesmo que fosse um problema pequeno.

A Escala de Desconforto do Trato Vocal⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.... ⁾ mensura, por meio de uma escala Likert de 7 pontos, a frequência e intensidade de 8 sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal: queimação, aperto, secura, garganta dolorida, coceira, garganta sensível, garganta irritada e bola na garganta. A escala é enumerada de “0 a 6”, na qual “0” corresponde a “nunca” e “6” a “sempre”, quanto ao domínio frequência. Em relação à intensidade, “0” refere-se a “nenhuma” e “6” refere-se a “extrema”.

A pontuação dos instrumentos foi contabilizada por meio de contagem simples da numeração encontrada em cada escala, nas quais os sintomas de voz e deglutição do questionário de Sintomas de Vias Aéreas Digestivas Superiores e da frequência e intensidade da Escala de Desconforto do Trato Vocal foram avaliados separadamente não havendo somatório das subescalas, realizando uma comparação dos dados informados pelos pacientes no pré e pós-operatório.

Foram incluídos 16 pacientes. Destes, quatro foram excluídos. Dois apresentaram alterações laríngeas após a cirurgia (uma paciente evoluiu com paralisia de prega vocal direita em posição paramediana e outra com paresia de prega vocal direita), um não se conseguiu contato e um não quis retornar para o atendimento. Sendo assim, 12 pacientes responderam a ambos os instrumentos supracitados: pré e três meses pós-cirurgia.

Para análise dos dados, foi realizada estatística descritiva das variáveis estudadas, o Teste quiquadrado de McNemar para comparação dos momentos pré e pós-cirurgia em relação à prevalência dos sintomas sensoriais investigados e o Teste de Wilcoxon para comparação dos momentos pré e pós-cirurgia em relação à frequência e intensidade dos sintomas sensoriais investigados.

Todas as análises foram realizadas pelo software SPSS versão 2.0. O nível de significância adotado foi de 0,10 (p<0,1). A decisão estatística em adotar esse nível de significância se deu a partir do número reduzido de participantes e do interesse em se observar variáveis que possam apresentar maior diferença estatística em estudos com amostras maiores. Essa decisão não gera prejuízos na análise, visto que este estudo visa apenas à identificação de uma possível associação entre as variáveis descritas.

RESULTADOS

Foram incluídos 12 pacientes, com prevalência do gênero feminino (83,3% n=10), com média de idade de 45,5 anos (±13,8) anos. A maior parte da amostra foi submetida à tireoidectomia total (83,3%; n= 10) (Tabela 1).

Quanto à frequência dos sintomas sensoriais de Vias Aéreas Digestivas Superiores (SVADS), evidenciou-se que, em relação aos sintomas sensoriais vocais, houve maior ocorrência de fadiga vocal (pré: 41,7%, n= 5; pós: 33,3%, n=4) e rouquidão (pré: 33,3%, n=4; pós: 50,0%, n=6). Quanto aos sintomas sensoriais de deglutição, observou-se maior ocorrência de sensação de bolo na garganta (pré: 41,7%, n=5; pós: 25,0%, n=3), garganta seca (pré: 41,7%, n=5; pós: 16,7%, n=2) e pigarro (pré: 41,7%, n=5; pós: 25,0%, n=3). Ao comparar os SVADS, observou-se que não houve diferença estatística entre os sintomas sensoriais vocais e de deglutição, exceto para redução dos engasgos (p=0,07) (Tabela 2).

Quanto à frequência dos sintomas e sensações da Escala de Desconforto do Trato Vocal (EDTV), foi observado que no pré-operatório houve maior ocorrência de secura, graus 2 (33,3%, n=4) e 5 (8,3%, n=1) e, no pós-operatório de coceira, grau 2 (25%, n=3) . Quanto à intensidade, no pré-operatório, foi observada maior intensidade de secura, graus 2 (50%, n=6) e 5 (8,3%, n=1) e, no pós-operatório, maior intensidade de garganta irritada, grau 3 (8,3%, n=1), sensível, grau 2 (8,3%, n=1) e de bolo na garganta, graus 2 (8,3%, n=1) e 3 (8,3%, n=1) (Tabela 3).

Ao comparar a frequência dos sintomas/sensações da EDTV, no pré e pós-operatório, observou-se diferença apenas para o sintoma secura (p=0,059) (Tabela 3). Em relação à intensidade dos sintomas/sensações da EDTV, no pré e pós-operatório, observou-se redução da secura (p=0,02) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A preservação dos nervos laríngeos é uma das maiores preocupações durante as cirurgias de tireoide⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾. A manipulação e/ou lesão do nervo vago pode ocasionar um importante impacto funcional e na qualidade de vida do paciente, pois pode evoluir com alterações motoras e sensoriais como redução/ausência de sensibilidade laríngea, restrição de modulação de frequência aguda e comprometimento da mobilidade da prega vocal⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾. Na tireoidectomia, a manipulação cirúrgica é responsável por 46% e 56% dos casos de paralisia unilateral e bilateral das pregas vocais, que, muitas vezes, resultam em disfonia grave, disfagia e dispnéia⁽¹⁴14 Lopes LW, Cabral GF, Almeida AAF. Vocal tract discomfort symptoms in patients with different voice disorders. J Voice. 2015;29(3):317-23. PMid:25499523. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.07.013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.... ^,1515 Francis DO, Penson DF, Ni S, Garrett CG. Epidemiology of vocal fold paralyses after total thyreoidectomy well-differeniated thyreoid cancer in a medicare population. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(4):548-57. PMid:24482349. http://dx.doi.org/10.1177/0194599814521381.
http://dx.doi.org/10.1177/01945998145213... ⁾. Assim, observa-se a importância de documentar a avaliação laríngea pré e pós-tireoidectomia devido ao potencial impacto que pode ser causado pela cirurgia⁽¹⁶16 Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(6, Supl):1-37. PMid:23733893. http://dx.doi.org/10.1177/0194599813487301.
http://dx.doi.org/10.1177/01945998134873... ⁾ e realizar orientações no pré-operatório quanto às possíveis sequelas da cirurgia⁽¹⁷17 Kuhn MA, Bloom G, Myssiorek D. Patient perspectives on dysphonia after thyroidectomy for thyroid cancer. J Voice. 2013;27(1):111-4. PMid:22925427. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2012.07.012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2012.... ⁾.

Alterações vocais e de deglutição são comuns nos pacientes com função preservada dos nervos laríngeos após tireoidectomia. Alguns pacientes podem apresentar dor, infecção, hemorragias, alteração da mucosa laríngea, hematoma compressivo, hipocalcemia, edema laríngeo, edema de pregas vocais, inflamação causada pela intubação orotraqueal, danos ou disfunção temporária da musculatura extralaríngea e fixação laringotraqueal que impedem o movimento vertical de laringe e podem alterar a sensibilidade laríngea importante no reflexo de proteção de vias aéreas⁽¹⁸18 Hong KH, Kim YK. Phonatory characteristics of patients undergoing thyroidectomy without laryngeal nerve injury. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(4):399-404. PMid:9339803. http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(97)70133-5.
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http://dx.doi.org/10.1097/00000542-19980...

20 Aluffi P, Policarpo M, Cherovac C, Olina M, Dosdegani R, Pia F. Post-thyroidectomy superior laryngeal nerve injury. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258(9):451-4. PMid:11769989. http://dx.doi.org/10.1007/s004050100382.
http://dx.doi.org/10.1007/s004050100382... ^-2121 Stojadinovic A, Henry LR, Howard RS, Gurevich-Uvena J, Makashay MJ, Coppit GL, et al. Prospective trial of voice outcomes after thyroidectomy: evaluation of patient-reported and clinician-determined voice assessments in identifying post thyroidectomy dysphonia. Surgery. 2008;143(6):732-42. PMid:18549889. http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2007.12.004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2007.12... ⁾.

A prevalência do gênero feminino com nódulos tireoidianos é maior do que no gênero masculino, variando de 19% a 67%, em mulheres e idosos⁽²²22 AMBNS: Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar [Internet]. Doença Nodular de Tireóide: diagnóstico. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2011 [citado em 2014 Mar 10]. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/doenca_nodular_da_tireoide-diagnostico.pdf
http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/... ⁾. No presente estudo, a prevalência foi do gênero feminino com a faixa etária média de 45 anos submetidos à tireoidectomia total. Em estudos prévios observou-se prevalência de tireoidectomia total e tal conduta é justificada pela característica histológica e clínica da doença de tireoide⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾.

Na presente pesquisa, os SVADS mais frequentes no pré-operatório foram: “fadiga vocal”, “rouquidão”, “sensação de bolo na garganta”, “garganta seca” e “pigarro”. O sintoma que representou maior problema foi “rouquidão”. No pré-operatório, estes sintomas podem ocorrer por disfunção metabólica e pelo nódulo tireoidiano⁽²³23 Montoni NPC. Avaliação eletromiográfica de superfície e nasofibroscópica da deglutição em pacientes submetidos à tireoidectomia e seu impacto na qualidade de vida [tese]. Fundação Antônio Prudente, São Paulo; 2012.⁾, porém os referidos participantes não tinham alteração metabólica, assim, o tamanho do nódulo pode ter sido o principal responsável por tais sintomas, uma vez que, dependendo do tamanho, pode haver compressão das estruturas do trato aerodigestivo e do nervo laríngeo recorrente, acarretando alteração motora e cursando com os sintomas supracitados.

No pós-operatório, os sintomas sensoriais mais prevalentes foram: “rouquidão” e “fadiga” em relação à voz, “pigarro” e “sensação de bolo na garganta” quanto à deglutição. Estes dados estão de acordo com a literatura que mostra que após a tireoidectomia, pacientes podem apresentar “fadiga vocal”, “rouquidão”, “voz com pitch grave”, “dificuldade de falar em voz alta”, “sensação de corpo estranho na faringe”, “garganta seca”, “engasgo” e “pigarro”⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.^,55 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ^,77 Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. J Voice. 1993;2:40-8.⁾. Os sintomas encontrados no pós-operatório podem estar relacionados com o trauma do nervo vago, intubação orotraqueal, secção de musculatura extralaríngea e fixação laringotraqueal, que podem comprometer o movimento vertical e sensibilidade laríngea, fatores importantes na função do reflexo de proteção de vias aéreas e na mobilidade das pregas vocais, relacionados à função primaria esfinctérica protetora e à produção da voz⁽¹³13 Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Ann Surg. 2002;236(6):823-32. PMid:12454521. http://dx.doi.org/10.1097/00000658-200212000-00015.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-20021... ^,2424 McIvor NP, Flint DJ, Gillibrand J, et al. Thyroid surgery and voice-related outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;63:32-9.^,2525 Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Falco JE, Mezzadri NA, et al. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. J Am Coll Surg. 2004;199(4):556-60. PMid:15454138. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.06.020.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.... ⁾.

Alguns estudos citam sintomas sensoriais de deglutição na ausência de lesão dos nervos laríngeos, normalmente solucionados depois de um curto período⁽³3 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.⁾, mas podem persistir muito tempo depois da cirurgia em aproximadamente 30%⁽¹³13 Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Ann Surg. 2002;236(6):823-32. PMid:12454521. http://dx.doi.org/10.1097/00000658-200212000-00015.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-20021... ^,2626 Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, D’Alatri L, Maccora D, Marchese MR, et al. Long-term outcome of functional post thyroidectomy voice and swallowing symptoms. Surgery. 2009;146(6):1174-81. PMid:19958946. http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2009.09.010.
http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2009.09... ⁾. Estudo prévio mostrou que, dos 88 indivíduos, tireoidectomizados, analisados no pós-operatório, 6,8% relataram queixa de deglutição⁽³3 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.⁾. A ansiedade⁽⁴4 Senise AT, Queija DS, Degani C, Côrrea LAC, Deviditis AR, Lenh CN, et al. Sintomas e sinais de alterações da deglutição após a tireoidectomia. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2009;38(2):67-71.⁾ mediante a cirurgia é um fator que deve ser levado em consideração e ser estudado mais profundamente, pois pesquisas⁽³3 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.^,44 Senise AT, Queija DS, Degani C, Côrrea LAC, Deviditis AR, Lenh CN, et al. Sintomas e sinais de alterações da deglutição após a tireoidectomia. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. 2009;38(2):67-71.⁾ relatam a diminuição significativa dos sintomas no pós-operatório e a ansiedade poderá estar relacionada.

Observou-se que, em relação aos sintomas sensoriais de vias aéreas digestivas superiores relacionados à voz, não houve diferença entre os dois momentos. Quanto aos sintomas sensoriais de deglutição, houve redução do engasgo. As possíveis razões de eles permanecerem após a tireoidectomia podem ser devido à alteração do plexo neural peritireoideal extrínseco⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.⁾ que inerva as estruturas da faringe/laringe e pode ter sido modificado pela manipulação cirúrgica.

O sintoma sensorial de desconforto do trato vocal mais frequente, no pré-operatório, foi “secura” e, no pós-operatório, “coceira”. Não foi encontrado na literatura algo que justifique tais sintomas, no entanto acredita-se que a secura pode estar associada à demanda vocal e/ou falta de hidratação, e a “coceira”, devido ao processo de cicatrização e secura, pois não havendo muco suficiente para proteger o tecido sensível, um prurido é acionado.

Os sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal mais intensos foram, no pré-operatório, “secura” e, no pós-operatório, “garganta irritada”, “sensível” e bolo na garganta”. O sintoma sensorial de “garganta irritada”, “sensível” e “bolo na garganta” pode ser devido à intervenção cirúrgica. Dependendo da extensão e manipulação da musculatura extrínseca da laringe, pode haver disfunção desta⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.^,33 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.^,55 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾.

É interessante ressaltar que a escala de desconforto do trato vocal parece ser uma ferramenta promissora, sendo usada, até o momento, em três países: Grã-Bretanha⁽⁶6 Mathieson L, Hirani SP, Epstein R, Baken RJ, Wood G, Rubin JS. Laryngeal manual therapy: a preliminarystudyto examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia. J Voice. 2009;23(3):353-66. PMid:18036777. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.10.002.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.... ^,77 Mathieson L. Vocal tract discomfort in hyperfunctional dysphonia. J Voice. 1993;2:40-8.⁾, Brasil⁽⁹9 Rodrigues G, Zambon F, Mathieson L, Behlau M. Vocal tract discomfort in teachers: its relationship o self-reported voice disorders. J Voice. 2013;27(4):473-80. PMid:23528674. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.01.005.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.... ^,1414 Lopes LW, Cabral GF, Almeida AAF. Vocal tract discomfort symptoms in patients with different voice disorders. J Voice. 2015;29(3):317-23. PMid:25499523. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.07.013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.... ⁾ e Polônia⁽¹⁰10 Woźnicka E, Niebudek-Bogusz E, Kwiecień J, Wiktorowicz J, Sliwińska-Kowalska M. Applicability of the vocal tract discomfort (VTD) scale in evaluating the effects of voice therapy of occupational voice disorders. Med Pr. 2012;63(2):141-52. PMid:22779321.⁾. E, normalmente, as publicações abordam um público diferente do abordado neste estudo: professores/profissionais da voz. No entanto é importante o uso deste instrumento não somente nos casos comportamentais, mas também nas disfonias orgânicas.

Em uma pesquisa⁽¹⁴14 Lopes LW, Cabral GF, Almeida AAF. Vocal tract discomfort symptoms in patients with different voice disorders. J Voice. 2015;29(3):317-23. PMid:25499523. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.07.013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.... ⁾ realizada no Brasil com cinco grupos de diagnósticos diferentes, lesão na porção membranosa das pregas vocais, ausência de lesão laríngea, fendas glóticas, distúrbio de voz secundário a refluxo gastroesofágico e distúrbio de voz de origem neurológica, utilizando a EDTV, foi observado que o grupo sem alteração laríngea apresentou o número de sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal bem distribuído entre 1-4 (48,21%) e 5-8 sintomas (42,85%), resultado similar ao encontrado no nosso estudo, no qual os pacientes apresentaram um valor máximo de 4 sintomas presentes, sendo possível observar uma mudança no relato da quantidade de sintomas nos momentos pré e pós-operatório sendo o sintoma sensorial “secura” o mais relatado nos dois momentos.

Ao investigar ambos os momentos (pré e pós-operatório) com relação à frequência e intensidade dos sintomas/sensações de desconforto do trato vocal, observou-se redução da frequência e intensidade desses sintomas no momento pós-operatório, mas a sensação secura apresentou uma redução de forma significativa. Este dado corrobora com os resultados de um estudo⁽²³23 Montoni NPC. Avaliação eletromiográfica de superfície e nasofibroscópica da deglutição em pacientes submetidos à tireoidectomia e seu impacto na qualidade de vida [tese]. Fundação Antônio Prudente, São Paulo; 2012.⁾, com pacientes tireoidectomizados, no qual o sintoma sensorial referido diminui ao longo do pós-operatório.

Neste estudo, foi percebido que os sintomas sensoriais foram os que causaram maior impacto nos pacientes. É importante que se valorize a queixa do paciente especialmente no que se refere às questões sensoriais, uma vez que se refletem não somente na sua qualidade de vida mais também em algum grau de desvantagem⁽²⁷27 Daher JL. Análise da qualidade de vida, voz e deglutição no paciente com câncer de cabeça e pescoço pré e pós tratamento oncológico [dissertação]. Fundação Pio XII, Hospital de Câncer de Barretos, São Paulo; 2013.⁾. A falta de conhecimento da existência do profissional habilitado para atender nessa especialidade e, principalmente, a escassez de fonoaudiólogos nos serviços públicos, são fatores que contribuem para esses indivíduos não relatarem espontaneamente os sintomas apresentados.

Os resultados encontrados neste estudo mostraram a importância de realizar acompanhamento pré e pós-operatório dos pacientes que são submetidos à tireoidectomia, uma vez que podem evoluir com sintomas sensoriais vocais e de deglutição conhecidos na literatura⁽²2 Arakawa-Sugueno L. Voz e deglutição de pacientes com e sem mobilidade laríngea após tireoidectomia [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.^,33 Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia [dissertação]. São Paulo: Fundação Antônio Prudente; 2005.^,55 Silva ICM, Netto IP, Vartanian JG, Kowalski LP, Angelis EC. Prevalence of upper aerodigestive symptoms in patients who underwent thyroidectomy with and without the use of intra operative laryngeal nerve monitoring. Thyroid. 2012;22(8):814-9. PMid:22780215. http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0118... ⁾, além de sintomas sensoriais de desconforto do trato vocal. Observou-se ainda a aplicabilidade da EDTV como instrumento de avaliação nas disfonias orgânicas, além do seu uso nas disfonias comportamentais, sendo de grande valia para auxiliar na autorreferência da frequência e intensidade do desconforto do trato vocal.

CONCLUSÃO

Pacientes submetidos à tireoidectomia apresentam sintomas sensoriais de vias aéreas digestivas superiores e de desconforto do trato vocal tanto no pré quanto no pós-operatório caracterizados por rouquidão, fadiga vocal, sensação de bola na garganta e pigarro assim como secura, garganta irritada/sensível e bola na garganta. O sintoma sensorial de engasgo e a frequência e intensidade da secura foram os únicos parâmetros que mostraram diferença no pré e pós-operatório.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico