RESUMO

Introdução:

Os atletas de taekwondo com instabilidade lateral crônica do tornozelo (ILCT) podem apresentar dificuldades com propriocepção e força muscular do tornozelo. Depois da cirurgia, um programa de exercícios de reabilitação convencional pode ser ineficaz, porque a propriocepção ou a força muscular podem não se restaurar e, portanto, resultar em melhora mínima.

Objetivos:

Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de um programa de ERA depois de TBM sobre a propriocepção, força isocinética e resistência do tornozelo.

Métodos:

Trinta atletas com diagnóstico de ILCT foram submetidos à TBM. Eles foram divididos em grupo ERA (n=15) e grupo controle CON (n = 15). O grupo ERA realizou exercícios ERA precoces seis vezes por semana durante 4 semanas. Os parâmetros aplicados para testar a força muscular do tornozelo foram velocidade angular de 30°/s e 180°/s (inversão: Inv e eversão: Eve, respectivamente). A propriocepção foi medida pela capacidade de sentir a posição articular de 15° de Inv e 5° de Eve

Resultados:

Foram observadas diferenças significativas entre os grupos ERA e CON na força do tornozelo 30°/s (Inv: p < 0,001, Eve: p < 0,001), 180°/s (Inv: p < 0,001, Eve: p < 0,001), e propriocepção a 15° (Inv: p < 0,001) e 5° (Eve: p < 0,001).

Conclusões:

Registramos efeitos de curto prazo significativos com ERA precoce em atletas de taekwondo com ILCT depois da TBM. Os resultados fornecem dados de referência para o reabilitador esportivo ou ATC (Certified athletic trainer) na avaliação da fase de reabilitação e informar os pacientes sobre as expectativas depois da TBM em termos de condições de desempenho e momento de retorno ao esporte. Nível de evidência III; Estudos terapêuticos – Investigação dos resultados do tratamento - Estudo de caso-controle.

Descritores:
Exercício de reabilitação; Tae Kwon Do; Tornozelo

ABSTRACT

Background:

Taekwondo athletes with lateral chronic ankle instability (LCAI) may experience difficulties with proprioception and ankle muscle strength. After surgery, a conventional rehabilitation exercise program can be ineffective, as it may not restore proprioception or muscle strength and, thus, result in minimal improvement.

Objective:

This study aimed to assess the effects of an ARE program following MBO on the proprioception, isokinetic strength, and endurance of ankle.

Methods:

Thirty athletes diagnosed with LCAI underwent MBO. They were divided into the ARE group (n=15) and the control group (CON, n=15). The ARE group performed early ARE exercises six times per week for 4 weeks. The parameters applied to test ankle muscle strength were angular speed of 30°/sec and 180°/sec (inversion: Inv. and eversion: Eve., respectively). Proprioception was measured as being able to sense a joint position of 15° of Inv. and 5° of Eve.

Results:

Significant differences were observed between the ARE and CON groups in ankle strength 30°/sec (Inv.: p<0.001, Eve.: p<0.001), 180°/sec (Inv.: p<0.001, Eve.: p<0.001), and proprioception at 15° (Inv.: p<0.001) and 5° (Eve.: p<0.001).

Conclusions:

We recorded significant short-term effects from early ARE in Taekwondo athletes with LCAI after MBO. The results provide reference data for the sports rehabilitator or ATC in evaluating the rehabilitation phase and informing patients about expectations after MBO in terms of performance status and the timing of return to sports. Level of evidence III; Therapeutic studies–Investigation of treatment outcomes - Case-control Study.

Keywords:
Rehabilitation exercise; Tae Kwon Do; Ankle

RESUMEN

Introducción:

Los atletas de Tae Kwon Do con inestabilidad lateral crónica del tobillo (ILCT) pueden presentar dificultades con la propiocepción y la fuerza muscular del tobillo. Después de la cirugía, un programa convencional de ejercicios de rehabilitación puede ser ineficaz porque la propiocepción o la fuerza muscular pueden no restablecerse y, por tanto, dar lugar a una mejora mínima.

Objetivos:

Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de un programa de ERA después de TBM sobre la propiocepción, la fuerza isocinética y la resistencia del tobillo.

Métodos:

Treinta atletas diagnosticados con ILCT fueron sometidos a TBM. Se dividieron en grupo ERA (n=15) y grupo de control CON (n = 15). El grupo de ERA realizó ejercicios ERA precoces seis veces por semana durante 4 semanas. Los parámetros aplicados para probar la fuerza muscular del tobillo fueron la velocidad angular de 30°/s y 180°/s (inversión: Inv y eversión: Eve, respectivamente). La propiocepción se midió por la capacidad de sentir la posición articular de 15° de Inv y 5° de Eve.

Resultados:

Se observaron diferencias significativas entre los grupos ERA y CON en la fuerza del tobillo a 30°/s (Inv: p < 0,001, Eve: p < 0,001), 180°/s (Inv: p < 0,001, Eve: p < 0,001), y la propiocepción a 15° (Inv: p < 0,001) y 5° (Eve: p < 0,001).

Conclusiones:

Registramos efectos significativos a corto plazo con ERA precoz en atletas de Tae Kwon Do con ILCT después de TBM. Los resultados proporcionan datos de referencia para el rehabilitador deportivo o ATC (Certified athletic trainer) a la hora de evaluar la fase de rehabilitación e informar a los pacientes sobre las expectativas después de la TBM en cuanto a las condiciones de desempeño y el momento de retorno al deporte. Nivel de evidencia III; Estudios terapéuticos – Investigación de los resultados del tratamiento - Estudio de caso-control

Descriptores:
Ejercicio de rehabilitación; Tae Kwon Do; Tobillo

INTRODUÇÃO

As lesões no tornozelo são frequentes em atividades esportivas. O tipo mais comum de lesão de tornozelo é a entorse de tornozelo por inversão; 80% das entorses de tornozelo são causadas por lesão do ligamento lateral. É importante ressaltar que as entorses repetidas do tornozelo podem levar à instabilidade.¹1 Acevedo JI, Mangone P. Arthroscopic Brostrom technique. Foot Ankle Int. 2015;36(4):465-73.,²2 Yeo ED, Lee KT, Sung IH, Lee SG, Lee YK. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Broström Procedure for Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2016;37(10):1037-45. Aproximadamente 30% da instabilidade do tornozelo progridem para instabilidade lateral crônica do tornozelo (ILCT), que limita as atividades esportivas.³3 Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002;37(4):364-75.,⁴4 van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008;121(4):324-31.e6. O tratamento da entorse lateral do tornozelo envolve métodos conservadores, isto é, gesso, órtese, medicamentos e exercícios de reabilitação. Apesar do nível adequado de tratamento conservador, a ILCT é detectada em muitos atletas, resultando em longo período de reabilitação antes do retorno ao esporte.⁵5 Lee K, Jegal H, Chung H, Park Y. Return to Play after Modified Broström Operation for Chronic Ankle Instability in Elite Athletes. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):126-30.

Os lutadores de taekwondo são obrigados a realizar movimentos que exigem dorsiflexão do tornozelo e flexão plantar frequentes. Esses movimentos levam à instabilidade do tornozelo, com alto índice de novas lesões.⁶6 Petrera M, Dwyer T, Theodoropoulos JS, Ogilvie-Harris DJ. Short- to medium-term outcomes after a modified Brostrom repair for lateral ankle instability with immediate postoperative weight bearing. Am J Sports Med. 2014;42(7):1542-8. Quando essa instabilidade ocorre repetidamente, resulta em ILCT, mesmo depois do tratamento conservador. A redução das funções e da estabilidade do tornozelo inevitavelmente leva ao tratamento cirúrgico.⁷7 Lee KT, Kim ES, Kim YH, Ryu JS, Rhyu IJ, Lee YK. All-inside arthroscopic modified Brostrom operation for chronic ankle instability: a biomechanical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1096-100. A cirurgia aberta de Broström tem sido usada no tornozelo desde a década de 1960.⁸8 Kim ES, Lee KT, Park JS, Lee YK. Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for chronic ankle instability with a suture anchor technique. Orthopedics. 2011;34(4). Atualmente, a técnica de Broström modificada (TBM) preferida é realizada via artroscopia. Estudos anteriores relataram a TBM como método cirúrgico adequado para a recuperação das funções estruturais, com excelentes resultados, sobretudo para instabilidade lateral crônica do tornozelo.⁹9 Bell SJ, Mologne TS, Sitler DF, Cox JS. Twenty-six-year results after Brostrom procedure for chronic lateral ankle instability. Am J Sports Med. 2006;34(6):975-8. A TBM fortalece o ligamento reforçando o retináculo extensor inferior.¹⁰10 Tourne Y, Mabit C, Moroney PJ, Chaussard C, Saragaglia D. Long-term follow-up of lateral reconstruction with extensor retinaculum flap for chronic ankle instability. Foot Ankle Int. 2012;33(12):1079-86. Essa é a atual técnica padrão para tratamento de pacientes com instabilidade subjetiva ou objetiva.¹¹11 Lee KT, Park YU, Kim JS, Kim JB, Kim KC, Kang SK. Longterm results after modified Brostrom procedure without calcaneofibular ligament reconstruction. Foot Ankle Int. 2011;32(2):153-7.

Durante os exercícios de reabilitação, a maior preocupação dos lutadores de taekwondo com ILCT é retornar ao esporte imediatamente. A duração do exercício de reabilitação pós-operatória é um fator crítico para os atletas.⁵5 Lee K, Jegal H, Chung H, Park Y. Return to Play after Modified Broström Operation for Chronic Ankle Instability in Elite Athletes. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):126-30. Os programas de exercícios de reabilitação mais recomendados depois da cirurgia convencional para ILCT concentram-se na restauração da estabilidade e da força muscular por meio da recuperação de coordenação, equilíbrio e tônus muscular.¹²12 Alghadir AH, Iqbal ZA, Iqbal A, Ahmed H, Ramteke SU. Effect of Chronic Ankle Sprain on Pain, Range of Motion, Proprioception, and Balance among Athletes. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(15):5318. Esses programas também podem destacar a importância do fortalecimento dos músculos fibular e tibial anterior.²2 Yeo ED, Lee KT, Sung IH, Lee SG, Lee YK. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Broström Procedure for Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2016;37(10):1037-45. Como o método convencional de cirurgia mudou e a TBM é preferida para aumentar a estabilidade do tornozelo, as abordagens de reabilitação também devem ser modificadas de acordo. Enquanto o tratamento da ILCT e o rápido retorno ao esporte podem ser alcançados pela recuperação precoce da cinestesia e posterior restauração da força muscular no exercício de reabilitação acelerada (ERA), o interesse atual da pesquisa tem sido concentrado principalmente na técnica cirúrgica, com apenas alguns estudos sobre os exercícios de reabilitação.

Este estudo teve como objetivo sugerir um programa ERA adequado de 4 semanas depois da TBM para permitir o retorno rápido dos lutadores de Taekwondo com ILCT à prática esportiva por meio da recuperação precoce da força muscular, resistência muscular e cinestesia. A importância do ERA precoce também será discutida.

MÉTODOS

Participantes

Trinta lutadores de taekwondo submetidos à TBM devido à instabilidade crônica do tornozelo foram recrutados no Hospital Bucheon SM e no Centro de Ciências do Esporte (República da Coreia). Eles foram randomizados em 2 grupos: grupo exercício de reabilitação acelerada (ERA, n = 15) e grupo controle (CON, n = 15). Todos os participantes foram informados sobre o objetivo e os procedimentos experimentais e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Depois da cirurgia de TBM, o tornozelo foi protegido por 1 semana de imobilização e por 1 semana com tornozeleira. Duas semanas depois da cirurgia, o ERA foi iniciado. O grupo CON não foi submetido à intervenção de exercícios de reabilitação entre os testes e serviu como controle. A força muscular do tornozelo e a propriocepção foram medidas com equipamento isocinético. As características basais dos participantes, incluindo idade, estatura, peso e invasão são mostradas na Tabela 1. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Catholic Kwandong University (CEP No. CKU-21-02-0210).

Programa de exercício de reabilitação acelerada

O programa ERA aplicado neste estudo foi estruturado como reabilitação precoce e acelerada para combinar amplitude de movimento (AM), sentido proprioceptivo e exercícios de fortalecimento muscular. Esse programa é uma versão modificada e complementada dos exercícios de reabilitação usados nos estudos de Pearce et al.,¹³13 Hall EA, Docherty CL, Simon J, Kingma JJ, Klossner JC. Strength-training protocols to improve deficits in participants with chronic ankle instability: a randomized controlled trial. J Athl Train. 2015;50(1):36-44. White et al.,¹⁴14 Pearce CJ, Tourne Y, Zellers J, Terrier R, Toschi P, Silbernagel KG, et al. Rehabilitation after anatomical ankle ligament repair or reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1130-9. Hall E.A.¹⁵15 White WJ, McCollum GA, Calder JD. Return to sport following acute lateral ligament repair of the ankle in professional athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1124-9. e Park et al.¹⁶16 Mohammadi F, Roozdar A. Effects of fatigue due to contraction of evertor muscles on the ankle joint position sense in male soccer players. Am J Sports Med. 2010;38(4):824-8. No protocolo, entre cada treino, o total do ERA foi de 90 minutos diários, seis vezes por semana por um período de 4 semanas, e o grupo CON não participou de nenhum programa de exercícios (Tabela 2).

Medição da força isocinética

Foi usado um equipamento isocinético para medir a inversão (Inv) e a eversão (Eve) do tornozelo (Isoforce, SungDo MC Co., Seul, República da Coreia). Os participantes foram colocados em decúbito dorsal na cadeira de medição isocinética. Em seguida, o maléolo lateral foi colocado na rotação do aparelho de medição, ajustando-se a inclinação e a altura da cadeira. Ao medir a inversão e a eversão, as regiões femoral e precordial foram fixadas para evitar que qualquer esforço adicional fosse exercido nessas áreas. Para evitar qualquer reação adversa do dispositivo isocinético, os participantes praticaram de modo suficiente antes de medir. O protocolo isocinético aplicado no exame foi de 6 repetições na velocidade angular de 30°/s e 12 repetições a 180°/s.

Medida da sensação de posição articular (SPA) do tornozelo

O teste SPA foi calibrado antes da medição do equipamento isocinético. SPAs testadas no tornozelo: 15° de inversão e 5° de eversão. O pé dominante do participante foi colocado na fixação do tornozelo do aparelho e ajustado na posição de teste com flexão de joelho de 45° e de quadril de 70°.¹⁷17 Park JH, Rhyu HS, Rhi SY. The effects of instrument-assisted soft tissue mobilization rehabilitation exercise on range of motion, isokinetic strength, and balance in chronic ankle instability taekwondo players. J Exerc Rehabil. 2020;16(6):516-21. Os participantes praticaram antes de iniciar o teste para evitar erros (permitidas 2 tentativas). Os participantes foram vendados para garantir a eliminação de pistas visuais e foram solicitados a apertar um botão de parada quando achassem que a posição de teste havia sido alcançada.

Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS versão 22.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA), e a média e o desvio padrão de cada variável foram obtidos por meio de estatística descritiva. O teste de Kolmogorov-Smirnov e o teste de Shapiro-Wilk de uma amostra foram realizados como teste de normalidade. Foi empregado o teste F para igualdade de variâncias de Levene. O teste paramétrico foi realizado, uma vez que satisfez o nível de significância estatística. Foram feitos testes de análise de medidas repetidas para avaliar as diferenças entre os pré e pós-testes e as relações entre os grupos quanto ao desempenho do grupo ERA. A significância estatística foi aceita para valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Alteração da força muscular isocinética

A Tabela 3 mostra as mudanças da força muscular isocinética. Quando a potência muscular foi medida com TBM na instabilidade crônica lateral usando a velocidade angular de 30°/s do equipamento isocinético, comparando pós-ERA e pré-ERA, o grupo ERA e o grupo CON apresentaram diferença significativa dependendo da interação (grupo x tempo) em Inv (p < 0,001, F = 30,718) e Eve (p < 0,001, F = 28,887).

Alteração da força muscular isocinética (resistência)

A força isométrica do tornozelo em Inv e Eve na velocidade angular de 180°/s foi medida com o uso do equipamento isocinético. O resultado foi mostrado na Tabela 4. O grupo ERA e o grupo CON apresentaram diferença significativa em Inv (p < 0,001, F = 118,438) e Eve (p < 0,001, F = 16,911).

Mudança de sentido proprioceptivo

A Tabela 5 mostra os resultados do sentido proprioceptivo. Houve diferença significativa de sentido proprioceptivo na Inv de 15° entre o grupo ERA e o grupo CON (p < 0,001, F = 74,491). A diferença do sentido proprioceptivo na Eve de 5° do tornozelo foi significativa entre os grupos ERA e CON (p< 0,001, F = 242,311).

DISCUSSÃO

A instabilidade lateral crônica do tornozelo (ILCT) é uma lesão frequente em atletas. Mais de 40% dos atletas depois de entorse de tornozelo relatam a sensação de o tornozelo cedendo, mesmo na ausência de restrição mecânica passiva.¹⁸18 Yeo ED, Park JY, Kim JH, Lee YK. Comparison of Outcomes in Patients with Generalized Ligamentous Laxity and Without Generalized Laxity in the Arthroscopic Modified Brostrom Operation for Chronic Lateral Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2017;38(12):1318-23. Assim, o debate sobre o método de tratamento (cirúrgico vs. conservador) continua. Os avanços recentes das técnicas cirúrgicas e a alta probabilidade de nova lesão e progressão de ILCT causados pela falta de exercícios de reabilitação adequados e manejo durante o tratamento conservador sustentam a abordagem cirúrgica.⁵5 Lee K, Jegal H, Chung H, Park Y. Return to Play after Modified Broström Operation for Chronic Ankle Instability in Elite Athletes. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):126-30. Assim, para atletas, a cirurgia é a recomendação preferida no momento. No entanto, como foi apontado que a cirurgia pode causar problemas,¹⁹19 Herzog MM, Kerr ZY, Marshall SW, Wikstrom EA. Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2019;54(6):603-10. como a queda rápida da função do tornozelo ou atrofia muscular,²⁰20 Mederake M, Hofmann UK, Ipach I. Arthroscopic modified Brostrom operation versus open reconstruction with local periosteal flap in chronic ankle instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2021;16.,²¹21 Delahunt E, Remus A. Risk factor for lateral ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train. 2019;54(6):611-6. a importância do exercício de reabilitação acelerada pós-operatória tem sido destacada.⁵5 Lee K, Jegal H, Chung H, Park Y. Return to Play after Modified Broström Operation for Chronic Ankle Instability in Elite Athletes. Clin Orthop Surg. 2019;11(1):126-30.,²⁰20 Mederake M, Hofmann UK, Ipach I. Arthroscopic modified Brostrom operation versus open reconstruction with local periosteal flap in chronic ankle instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2021;16.

Nos últimos anos, a TBM como tratamento cirúrgico da instabilidade do tornozelo tem sido amplamente utilizada. Geralmente, a TBM requer três âncoras de sutura, uma inserida no ligamento talofibular anterior (LTFA), uma no ligamento calcaneofibular (LCF) e outra em uma área próxima ao LTFA para fortalecer o ligamento.²²22 Li X, Lin TJ, Busconi BD. Treatment of chronic lateral ankle instability: a modified Broström technique using three suture anchors. J Orthop Surg Res. 2009;4:41. Depois da cirurgia, a força de fixação é alcançada com base no ligamento reforçado da articulação do tornozelo. O tratamento conservador no pós-operatório muitas vezes leva a uma amplitude de movimento (AM) limitada da articulação do tornozelo, força muscular reduzida e cinestesia reduzida.²³23 Moradi R, Cengiz B. Modified arthroscopic Broström procedure using a soft anchor for chronic lateral ankle instability: Short-term follow-up results. Jt Dis Relat Surg. 2021;32(3):744-51. As duas últimas são as causas mais comuns de atraso prolongado do retorno ao esporte.²¹21 Delahunt E, Remus A. Risk factor for lateral ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train. 2019;54(6):611-6.,²²22 Li X, Lin TJ, Busconi BD. Treatment of chronic lateral ankle instability: a modified Broström technique using three suture anchors. J Orthop Surg Res. 2009;4:41.,²³23 Moradi R, Cengiz B. Modified arthroscopic Broström procedure using a soft anchor for chronic lateral ankle instability: Short-term follow-up results. Jt Dis Relat Surg. 2021;32(3):744-51. Assim, um programa de ERA pós-operatório precoce deve ser fornecido aos atletas. O programa de recuperação para aumentar a força muscular e cinestésica deve ser diferente, de acordo com os tipos e técnicas da cirurgia.

Neste estudo, foi aplicado um programa de ERA precoce de 4 semanas depois de uma semana de imobilização. A força muscular de eversão e inversão e a resistência muscular foram monitoradas, e verificou-se aumento significativo no grupo ERA em relação ao grupo CON. O método atual de reabilitação para recuperação precoce da força muscular depois da cirurgia de tornozelo envolve nenhuma carga por 2 semanas, com a imobilização do tornozelo em estado de leve dorsiflexão.²2 Yeo ED, Lee KT, Sung IH, Lee SG, Lee YK. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Broström Procedure for Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2016;37(10):1037-45.,¹²12 Alghadir AH, Iqbal ZA, Iqbal A, Ahmed H, Ramteke SU. Effect of Chronic Ankle Sprain on Pain, Range of Motion, Proprioception, and Balance among Athletes. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(15):5318. A seguir, a carga de 50% de peso é permitida.²2 Yeo ED, Lee KT, Sung IH, Lee SG, Lee YK. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Broström Procedure for Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2016;37(10):1037-45. Nas 4 a 6 semanas seguintes têm início os exercícios de fortalecimento do tornozelo, com 100% de carga de peso, 6 semanas depois da cirurgia, com exercícios adicionais para fortalecer o tendão do calcâneo e, depois de 10 semanas, começam os exercícios de salto.²2 Yeo ED, Lee KT, Sung IH, Lee SG, Lee YK. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Broström Procedure for Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2016;37(10):1037-45.,⁸8 Kim ES, Lee KT, Park JS, Lee YK. Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for chronic ankle instability with a suture anchor technique. Orthopedics. 2011;34(4). Esses métodos de reabilitação antagonizam a abordagem cirúrgica atual, aumentando o período de imobilização. Isso reduz a função do tornozelo e prejudica o prognóstico do paciente.⁶6 Petrera M, Dwyer T, Theodoropoulos JS, Ogilvie-Harris DJ. Short- to medium-term outcomes after a modified Brostrom repair for lateral ankle instability with immediate postoperative weight bearing. Am J Sports Med. 2014;42(7):1542-8. Aydogan et al.²³23 Moradi R, Cengiz B. Modified arthroscopic Broström procedure using a soft anchor for chronic lateral ankle instability: Short-term follow-up results. Jt Dis Relat Surg. 2021;32(3):744-51. relataram que o longo período de imobilização resulta na redução da função do tornozelo e diminuição da força muscular porque a TBM envolve o aumento do retináculo para reforçar o LTFA e LCF visando aumentar a rigidez de inversão. Também sugeriram a introdução precoce de ERA para ampliar a força muscular. Em consonância com isso e com base em um método de fortalecimento muscular eficaz recomendado em estudos anteriores,²⁴24 Aydogan U, Glisson RR, Nunley JA. Extensor retinaculum augmentation reinforces anterior talofibular ligament repair. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:210-5. este estudo aplicou um programa precoce combinando exercícios isométricos e isocinéticos de baixa e alta velocidade²⁶26 Beattie K, Kenny IC, Lyons M, Carson BP. The effect of strength training on performance in endurance athletes. Sports Med. 2014;44(6):845-65.,²⁷27 Jiménez-Reyes P, Samozino P, Morin JB. Optimized training for jumping performance using the force-velocity imbalance: Individual adaptation kinetics. PLoS One. 2019;14(5):e0216681. de médios a tardios. Os músculos agonistas da inversão e eversão do tornozelo, fibular e tibial posterior, diferem quanto à força, sendo o primeiro estruturalmente mais fraco.²⁸28 Triantafyllopoulos IK, Economopoulos DG, Panagopoulos A, van Niekerk L. Chronic Lateral Ankle Instability in Highly Active Patients: A Treatment Algorithm Based on the Arthroscopic Assessment of the Calcaneofibular Ligament. Cureus. 2021;13(4):e14310. A função mais importante do músculo fibular é seu papel na eversão do tornozelo, mas também tem função reguladora para prevenir a hiperinversão do tornozelo.²⁹29 Ferran, NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11(3):659-62. Além disso, como o músculo fibular protege o ligamento e a articulação na inversão do tornozelo, a recuperação da força e da função leva ao melhor controle durante a eversão e inversão do tornozelo.²⁷27 Jiménez-Reyes P, Samozino P, Morin JB. Optimized training for jumping performance using the force-velocity imbalance: Individual adaptation kinetics. PLoS One. 2019;14(5):e0216681.,²⁸28 Triantafyllopoulos IK, Economopoulos DG, Panagopoulos A, van Niekerk L. Chronic Lateral Ankle Instability in Highly Active Patients: A Treatment Algorithm Based on the Arthroscopic Assessment of the Calcaneofibular Ligament. Cureus. 2021;13(4):e14310.,²⁹29 Ferran, NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11(3):659-62. Com base nisso, a melhora na força muscular isocinética de inversão e eversão de 30°/s foram consideradas o resultado do programa ERA precoce. Nossos resultados estão de acordo com os de estudos anteriores. Assim, prevê-se que o ERA precoce contribuirá para o rápido aumento da força muscular e restauração funcional nos atletas depois da TBM. Além disso, a melhora da resistência muscular isocinética no grupo ERA na inversão e eversão de 180°/s foi estatisticamente significativa. Em contraste, um estudo anterior relatou que, à medida que a resistência muscular diminui, a velocidade angular aumenta e a queda da resistência muscular devido à fadiga acumulada por um longo período de exercício,³⁰30 Kubo K, Miyazaki D, Yata H, Tsunoda N. Mechanical properties of muscle and tendon at high strain rate in sprinters. Physiol Rep. 2020;8(19):e14583.,³¹31 Pethick J, Winter SL, Burnley M. Physiological complexity: influence of ageing, disease and neuromuscular fatigue on muscle force and torque fluctuations. Exp Physiol. 2021;106(10):2046-59. sugere outra causa para a redução da resistência muscular. Hobara et al.³²32 Hobara H, Dimura K, Omuro K, Gomi K, Muraoka T, Iso S, et al. Determinants of difference in leg stiffness between endurance-and power-trained athletes. J Biomech. 2018;41(3):506-14. demonstraram um aumento da resistência muscular em velocidade alta e baixa durante exercício de movimento rápido. Esse estudo demonstrou que o aumento da resistência muscular pode ser atribuído ao aumento da força muscular em baixa velocidade, o que leva à retenção da força muscular aumentada em alta velocidade; esse achado é apoiado por vários estudos anteriores.³⁰30 Kubo K, Miyazaki D, Yata H, Tsunoda N. Mechanical properties of muscle and tendon at high strain rate in sprinters. Physiol Rep. 2020;8(19):e14583.,³¹31 Pethick J, Winter SL, Burnley M. Physiological complexity: influence of ageing, disease and neuromuscular fatigue on muscle force and torque fluctuations. Exp Physiol. 2021;106(10):2046-59.,³²32 Hobara H, Dimura K, Omuro K, Gomi K, Muraoka T, Iso S, et al. Determinants of difference in leg stiffness between endurance-and power-trained athletes. J Biomech. 2018;41(3):506-14. Os resultados em nosso estudo sugerem a possibilidade de que a aplicação rápida da ERA possa auxiliar a resistência muscular e, assim, o retorno precoce dos lutadores taekwondo.

A percepção do movimento articular e da posição do corpo é influenciada por uma multiplicidade de sentidos. Entre eles, a propriocepção tem um papel crítico no controle neuromotor e governa o aferente somatossensorial com base na cinestesia e SPA.³³33 Ben A, Michelle AS. Two 4-week balance-training programs for chronic ankle instability. J Athl Train. 2018;53(7):662-71.,³⁴34 Lavrov I, Gerasimenko Y, Burdick J, Zhong H, Roy RR, Edgerton VR. Integrating multiple sensory systems to modulate neural networks controlling posture. J Neurophysiol. 2015;114(6):3306-14. As informações sensoriais proprioceptivas recebidas pelos receptores mecânicos dos músculos, tendões e ligamentos também afetam o sistema musculoesquelético e desempenham um papel na estabilidade dinâmica da articulação.³⁵35 Zelenin PV, Lyalka VF, Orlovsky GN, Deliagina TG. Changes in Activity of Spinal Postural Networks at Different Time Points After Spinalization. Front Cell Neurosci. 2019;21(13):387. No entanto, se a transmissão eficiente dessa informação for impedida por uma estrutura anormal ao redor da articulação depois de cirurgia ou doença, a função proprioceptiva reduzida aumenta a probabilidade de controle reduzido em postura, habilidade motora e capacidade de resposta à perturbação.³⁶36 Cullen KE. The vestibular system: multimodal integration and encoding of self-motion for motor control. Trends Neurosci. 2012;35(3):185-96. Em geral, os dados visuais, vestibulares e somatossensoriais têm mecanismos regulatórios para determinar variações do equilíbrio postural com base no centro de gravidade, bem como nas características da posição e dos planos de apoio. Contudo, para a manutenção do equilíbrio em movimento, a informação sensorial proprioceptiva é priorizada entre todos os dados somatossensoriais para o controle do comprimento muscular, tônus muscular e neurônios.³⁵35 Zelenin PV, Lyalka VF, Orlovsky GN, Deliagina TG. Changes in Activity of Spinal Postural Networks at Different Time Points After Spinalization. Front Cell Neurosci. 2019;21(13):387.,³⁶36 Cullen KE. The vestibular system: multimodal integration and encoding of self-motion for motor control. Trends Neurosci. 2012;35(3):185-96.,³⁷37 Dietrich H, Heidger F, Schniepp R, MacNeilage PR, Glasauer S, Wuehr M. Head motion predictability explains activity-dependent suppression of vestibular balance control. Sci Rep. 2020;10(1):668. Neste estudo, o programa ERA de 4 semanas melhorou significativamente propriocepção no grupo ERA em comparação com o grupo CON. O resultado pode ser devido à disfunção transitória depois da cirurgia, pois o taekwondo usa a repetição de vários movimentos característicos por meio de saltos e rotações de um único pé e movimentos que envolvem funções físicas mais avançadas do tornozelo do que outros esportes. O treinamento do tornozelo no programa ERA promoveu a recuperação por meio de desempenho repetido e adaptação rápida. Nossos resultados foram condizentes com estudos anteriores que relataram altos níveis de recuperação de propriocepção e capacidade de adaptação dos atletas envolvidos em esportes que exigem vários movimentos de força muscular aprimorada.³⁶36 Cullen KE. The vestibular system: multimodal integration and encoding of self-motion for motor control. Trends Neurosci. 2012;35(3):185-96.,³⁷37 Dietrich H, Heidger F, Schniepp R, MacNeilage PR, Glasauer S, Wuehr M. Head motion predictability explains activity-dependent suppression of vestibular balance control. Sci Rep. 2020;10(1):668. Da primeira à quarta semana de exercício, a melhora da força muscular depende sobretudo de fatores neurológicos (neurônios, células gliais, etc.).³⁸38 Han K, Ricard MD, Fellingham GW. Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;39(4):246-55. A melhora foi estagnada quando os efeitos desse fatores foram retardados.³⁵35 Zelenin PV, Lyalka VF, Orlovsky GN, Deliagina TG. Changes in Activity of Spinal Postural Networks at Different Time Points After Spinalization. Front Cell Neurosci. 2019;21(13):387.,³⁸38 Han K, Ricard MD, Fellingham GW. Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;39(4):246-55. Para isso, se a órtese pós-operatória demorar muito, a facilitação mioneural é retardada, a expressão somatossensorial é reduzida e a sintonia para o processamento de entrada e saída somatossensorial conforme necessário no controle do equilíbrio no sistema nervoso central é diminuída.³⁹39 Hertel J. Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability. Clin Sports Med. 2008;27:353-70. Neste estudo, o ERA precoce depois da TBM mostrou promover melhora da força muscular, com efeitos subsequentes na melhora da propriocepção. Para atletas de taekwondo com ILCT, um programa de exercícios de reabilitação precoce depois de TBM é essencial para que os atletas retomem a prática esportiva o mais rápido possível. Os resultados forneceram informações de referência para reabilitadores esportivos ou ATCs para avaliar os resultados dos exercícios de reabilitação e informar os atletas sobre o que eles devem esperar depois da TBM em termos de estado de desempenho e tempo de retorno ao esporte.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi apoiado pela Bolsa de Pesquisa (2019-052) da Jungwon University. Agradecemos a todos os participantes e à equipe de pesquisa que ajudaram na coleta de dados para o projeto.

REFERENCES

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