Resumo:

O marco atual sobre a adesão à farmacoterapia compreende um conjunto de comportamentos experimentados pelo usuário em que se observa a trajetória detalhada e contínua do uso de cada dose do medicamento. Indicadores provenientes de registros de dispensação de medicamentos têm sido utilizados para a mensuração da adesão. A presente revisão visou a identificar e a caracterizar indicadores provenientes de registros de dispensação e a discutir sua adequação e limitações para mensuração da adesão. Foi realizada uma busca bibliográfica exploratória em três bases de dados a partir dos termos "adesão", "registros de farmácia/dados administrativos" e "medida" na composição dos descritores para a seleção de 81 artigos e elaboração de um quadro com a denominação, fontes, método de cálculo, descrição e interpretação do significado operacional e referencial de 14 indicadores. Tendo em vista a mais recente taxonomia da adesão proposta na literatura, concluiu-se que os indicadores encontrados podem ser úteis na identificação de pacientes com problemas relacionados ao comportamento de busca de medicamentos e na análise da persistência. A distância entre os eventos relacionados ao fornecimento e as dificuldades no seguimento da terapêutica podem influenciar a análise baseada exclusivamente no uso desses indicadores.

Palavras-chave:
Adesão à Medicação; Indicadores de Serviços; Assistência Farmacêutica

Resumen:

El marco de referencia actual sobre la adherencia a la farmacoterapia incluye un conjunto de comportamientos experimentados por el usuario, con observación de la historia detallada y continua del uso de cada dosis de la medicación. Se han utilizado indicadores basados en registros de farmacia para medir la adherencia. La revisión actual tuvo como objetivo identificar y describir indicadores basados en registros de farmacia y discutir su adecuación y limitaciones para medir la adherencia. Se realizó una revisión exploratoria de la literatura en tres bases de datos utilizando los términos "adherencia", "registros de farmacia/datos administrativos" y "medida" para componer los descriptores para la selección de 81 artículos y la elaboración de un cuadro con la denominación, métodos de cálculo, descripción e interpretación del significado operacional y referencial de 14 indicadores. Dada la taxonomía más reciente para la adherencia propuesta en la literatura, concluimos que los indicadores pueden ser útiles para identificar pacientes con problemas relacionados con el comportamiento de búsqueda de medicamentos y el análisis de la persistencia. La distancia entre los eventos relacionados con la oferta y las dificultades en el seguimiento del tratamiento puede influir en un análisis basado exclusivamente en el uso de estos indicadores.

Palabras-clave:
Cumplimiento de la Medicación; Indicadores de Servicios; Servicios Farmacéuticos

Abstract:

The current frame of reference on adherence to pharmacotherapy includes a set of behaviors experienced by the user, with observation of the detailed and continuous history of the use of each dose of the medication. Indicators based on pharmacy records have been used to measure adherence. The current review aimed to identify and describe indicators based on pharmacy records and to discuss their adequacy and limitations for measuring adherence. An exploratory literature review was conducted in three databases using the terms "adherence", "pharmacy records/administrative data", and "measure" to compose the descriptors for the selection of 81 articles and the elaboration of a chart with the denomination, sources, methods for calculation, description, and interpretation of the operational and referential meaning of 14 indicators. Given the most recent taxonomy for adherence proposed in the literature, we concluded that the indicators can be useful for identifying patients with medication-seeking behavior-related problems and analysis of persistence. The distance between supply-related events and difficulties in treatment follow-up can influence an analysis based exclusively on the use of these indicators.

Keywords:
Medication Adherence; Indicators of Health Services; Pharmaceutical Services

Adesão à terapêutica medicamentosa pode ser incluída no escopo do conceito geral de adesão adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹1. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. (p. 3), que a define como "a extensão na qual o comportamento de uma pessoa corresponde a recomendações acordadas com um profissional de saúde".

O marco teórico da OMS é amplo, por considerar muitos determinantes da adesão. Elenca desde aqueles mais distantes ao paciente/usuário (que incluem o sistema de saúde e os serviços) aos mais próximos, como questões ligadas ao medicamento. Para que se justifique medir adesão, alguns critérios precisam ser respeitados, como uma prescrição orientada por necessidade terapêutica comprovada, indicação correta de dose, posologia, tempo de tratamento, bem como a disponibilidade de quantidade adequada de medicamentos ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97..

A literatura apresenta e classifica os métodos para mensuração da adesão como diretos e indiretos. As medidas com base em critérios diretos são consideradas as mais confiáveis por se fundamentarem na verificação objetiva da ingestão (tratamento diretamente observado) ou na dosagem plasmática do medicamento ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.^,33. Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Ciênc Saúde Coletiva 2010; 15 Suppl 1:S1201-8..

Por outro lado, medidas indiretas - resultantes da interação entre usuário e instrumentos de aferição da adesão (como entrevistas e questionário autopreenchido) - ficam suscetíveis a vieses de memória ou do exercício da vontade do paciente/usuário ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.^,44. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. What are validated self-report adherence scales really measuring? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014; 77:427-45.. De forma a criar condições de objetividade, as informações resultantes da entrevista ou do questionário são balizadas por escalas, que transformam tais dados em itens mensuráveis ⁴4. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. What are validated self-report adherence scales really measuring? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014; 77:427-45.^,55. Pasquali L. Psicometria: teoria dos testes na psicologia e na educação. 2ª Ed. Petrópolis: Editora Vozes; 2004.. As escalas incluem elementos sobre comportamento relacionado à busca de medicamentos (medication seeking behavior), à ingestão do medicamento (medication taking behavior), às crenças e às barreiras à adesão e seus determinantes. Nem todas as escalas aferem adesão nas mesmas condições clínicas ou nos mesmos contextos ⁴4. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. What are validated self-report adherence scales really measuring? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014; 77:427-45..

Outras medidas indiretas, como contagem física ou eletrônica de medicamentos disponíveis para uso, tentam gerar dados sobre a frequência da ingestão. Embora mais objetivas que entrevistas ou relato, não se pode garantir que medicamentos contados tenham sido ingeridos.

A atual taxonomia sobre a adesão medicamentosa abrange um conjunto de comportamentos experimentados pelo usuário ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705. e enfatiza a necessidade de se buscarem respostas na "história de dosificação", traduzida pela trajetória detalhada e contínua do uso do medicamento, a cada dose ⁷7. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301.. Nesse sentido, a adesão poderia ser considerada uma etapa na regressão multifatorial entre a prescrição do medicamento e o efeito terapêutico ⁸8. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epimiol 1997; 50:105-16.^,99. Steiner JF. Rethinking adherence. Ann Intern Med 2012; 57:580-5.. Sua mensuração pretenderia, em última análise, predizer um desfecho clínico: a efetividade do medicamento ¹⁰10. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care 2002; 40:794-811..

Em estudos de adesão, bases de dados secundários podem ser úteis por oferecem possibilidade de acesso rápido a um conjunto de informações individualizadas de um grande número de usuários. No entanto, o contexto clínico, por vezes, é imprescindível para o cotejamento e determinação da validade das informações ¹¹11. Harper S. Using secondary data sources for pharmacoepidemiology and outcomes research. Pharmacotherapy 2009; 29:138-53.. Considerando a pouca disponibilidade de registros clínicos e de prescrição, muitos estudos ficam limitados a sistemas de informação, nacionais ou locais, que possuem registros sobre o fornecimento e dispensação de medicamentos ¹²12. Gomes RRFM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Utilização dos registros de dispensação da farmácia como indicador da não-adesão à terapia anti-retroviral em indivíduos infectados pelo HIV. Cad Saúde Pública 2009; 25:495-506.^,1313. Soares C, Silva GA. Uso de registros de assistência farmacêutica do Sistema de Informações Ambulatorial para avaliação longitudinal de utilização e adesão a medicamentos. Cad Saúde Colet (Rio J.) 2013; 21:245-52.^,1414. Freitas FP, Pinto IC. Percepção da equipe de saúde da família sobre a utilização do Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB. Rev Latinoam Enferm 2005; 13:547-54.^,1515. Lima-Dellamora EC, Matos GC. Perspectivas e importa^ncia da investigac¸a~o sobre uso de medicamentos no cena´rio brasileiro. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde 2013; 4:4-5.. Esses registros vêm sendo utilizados na construção de indicadores para análise da adesão e de seus determinantes ¹²12. Gomes RRFM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Utilização dos registros de dispensação da farmácia como indicador da não-adesão à terapia anti-retroviral em indivíduos infectados pelo HIV. Cad Saúde Pública 2009; 25:495-506.^,1616. Blatt CR, Citadin CB, Souza FG, Mello RS, Galato D. Avaliação da adesão aos anti-retrovirais em um município no Sul do Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2009; 42:131-6.^,1717. Cardoso L, Galera SAF. Doentes mentais e seu perfil de adesão ao tratamento psicofarmacológico. Rev Esc Enferm USP 2009; 43:161-7.^,1818. Rocha GM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Monitoring adherence to antirretroviral treatment in Brazil: an urgent challenge. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S67-78.^,1919. Romeu GA, Tavares MM, Carmo CP, Magalhães KN, Nobre ACL, Matos VC. Avaliação da adesão a terapia antirretroviral de pacientes portadores de HIV. Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde 2012; 3:37-41.^,2020. Fonseca LC, Martins FJ, Alves RCPV, Pereira RMC, Ferreira AS, Raposo NRB. Evaluation of inadequate anti-retroviral treatment in patients with HIV/AIDS. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:151-5.^,2121. Dabés CGS, Almeida AM, Acurcio FA. Não adesão à terapia biológica em pacientes com doenças reumáticas no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2015; 31:2599-609.^,2222. Acurcio FA, Machado MAA, Moura CS, Ferre F, Guerra Júnior AA, Andrade EIG, et al. Medication persistence of DMARDs and anti-TNF agents in a cohort of patients with rheumatoid arthritis in Brazil. Arthritis Care Res 2016; 68:1489-96..

Nesse sentido, o presente trabalho visou a identificar e a caracterizar indicadores provenientes de registros de dispensação, e discutir sua adequação e limitações para mensuração da adesão a partir de uma revisão da literatura. Optou-se pela apresentação de aspectos metodológicos relacionados à aferição da adesão, tendo como objeto o confronto entre a aplicabilidade desses indicadores e pressupostos teórico-conceituais e práticos que fundamentam e justificam tal aferição.

Abordagem metodológica

Foi realizada uma busca bibliográfica exploratória nas bases PubMed, SciELO e Scopus. Foram considerados os termos "adesão", "registros de farmácia/dados administrativos" e "medida" na composição dos descritores e de equações booleanas [OR, AND], que permitiram a seleção de artigos publicados em inglês, espanhol ou português, sem limitação temporal. Em seguida, os critérios de exclusão: (i) artigos em duplicatas, (ii) texto completo indisponível ou (iii) textos que não abordavam adesão e/ou não usavam dados administrativos ou registros de farmácia foram aplicados em duas etapas (leitura dos resumos e do texto completo), conforme exemplificado no fluxograma (Figura 1).

As informações da literatura subsidiaram a elaboração de um quadro descritivo dos indicadores, contemplando fontes e aplicação, método de cálculo, descrição e interpretação do significado operacional e referencial do indicador.

Explicitaram-se, a partir desse quadro, as implicações para o uso dos indicadores e cuidados a serem tomados na interpretação dos resultados, considerando o pressuposto de que não é possível estudar adesão sem a certeza de que o paciente recebeu o medicamento na quantidade e no momento adequados ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.^,2323. Osorio-de-Castro CG, Suárez-Mutis MC, Miranda ES, Luz TCB. Dispensing and determinants of non-adherence to treatment for non complicated malaria caused by Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum in high-risk municipalities in the Brazilian Amazon. Malar J 2015; 14:471.. Buscou-se conceituar aspectos relacionados à cobertura do tratamento, à posse e à falta de medicamento, como formas de explorar as relações possíveis - proximais ou distais - entre a disponibilidade do medicamento, o uso e a adesão.

Por fim, foi retomada a concepção teórico-conceitual da adesão baseada em "histórias de dosificação", sobre as quais foi construída uma nova taxonomia, cuja proposição fortalece o conceito de adesão como resultado terapêutico ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.^,44. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. What are validated self-report adherence scales really measuring? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014; 77:427-45.^,66. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705.^,77. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301.^,2424. Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol 2013; 4:91.. Três razões foram ponderadas sobre a adequação e os limites dos indicadores que, em termos práticos, fundamentam a mensuração da adesão: (i) a avaliação dos efeitos terapêuticos de uma intervenção medicamentosa; (ii) a determinação do que influencia a adesão em condições clínicas específicas; (iii) a identificação de pacientes que necessitem de orientação ou apoio para melhorar o uso de medicamentos ⁴4. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. What are validated self-report adherence scales really measuring? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2014; 77:427-45.. Essas razões e a concepção teórica citada pautaram a análise dos indicadores e orientaram a discussão.

Resultados

Os indicadores baseados no processo de dispensação de medicamentos foram desenvolvidos ao longo dos anos em cenários de pesquisa e de serviço a partir de critérios de praticidade - diante da maior disponibilidade de registros administrativos ou de fornecimento do que de dados de prescrição, ou de consumo per se⁸8. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epimiol 1997; 50:105-16.^,2525. Capellà D. Descriptive tools and analysis. In: Dukes MNG, editor. Drug utilization studies: methods and uses. Copenhagen: WHO Regional Publications, WHO Regional Office for Europe; 1993. p. 55-78. (European Series, 45).^,2626. Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement of adherence in pharmacy administrative databases: a proposal for standard definitions and preferred measures. Ann Pharmacother 2006; 40:1280-8.^,2727. Sattler ELP, Lee JS, Perri M. Medication (re)fill adherence measures derived from pharmacy claims data in older Americans: a review of the literature. Drugs Aging 2013; 30:383-99.^,2828. Raebel MA, Schmittdiel J, Konieczny JL, Karter AJ, Steiner JF. Standardizing terminology and definitions of medication adherence and persistence in research employing electronic databases. Med Care 2013; 8 Suppl 3:S11-21..

Esses indicadores (i) focam a dinâmica de episódios individuais de fornecimento (dispensação do medicamento), (ii) traduzem informações críticas sobre quantidades fornecidas (número de unidades/doses) e (iii) permitem verificar a temporalidade do fornecimento. São calculados os períodos, geralmente em dias, em que se pressupõe a posse do medicamento consequente à sua dispensação ou as possíveis lacunas decorrentes do recebimento irregular ou outras falhas na posse (gap).

Quatorze estudos, dentre os 81 recuperados, abordaram a relação entre esses registros e a adesão, mas não apresentaram medidas descritivas (indicadores) dessa relação ¹⁸18. Rocha GM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Monitoring adherence to antirretroviral treatment in Brazil: an urgent challenge. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S67-78.^,2929. Grenard JL, Munjas BA, Adams JL, Suttorp M, Maglione M, McGlynn EA, et al. Depression and medication adherence in the treatment of chronic diseases in the United States: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2011; 10:1175-82.^,3030. Robinson RL, Long SR, Chang S, Able S, Baser O, Obenchain RL, et al. Higher costs and therapeutic factors associated with adherence to NCQA HEDIS antidepressant medication management measures: analysis of administrative claims. J Manag Care Pharm 2006; 12:43-54.^,3131. Ross-Degnan D, Pierre-Jacques M, Zhang F, Tadeg H, Gitau L, Ntaganira J, et al. 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A Tabela 1 apresenta os indicadores descritos nos estudos selecionados. Onze indicadores fundamentavam-se na cobertura do tratamento (período em houve posse do medicamento) e três em falhas ou lacunas (gap) no período. Alguns estudos utilizaram nomes semelhantes para a mesma medida ²⁶26. Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement of adherence in pharmacy administrative databases: a proposal for standard definitions and preferred measures. Ann Pharmacother 2006; 40:1280-8.^,2727. Sattler ELP, Lee JS, Perri M. Medication (re)fill adherence measures derived from pharmacy claims data in older Americans: a review of the literature. Drugs Aging 2013; 30:383-99.^,2828. Raebel MA, Schmittdiel J, Konieczny JL, Karter AJ, Steiner JF. Standardizing terminology and definitions of medication adherence and persistence in research employing electronic databases. Med Care 2013; 8 Suppl 3:S11-21.^,5555. Kocarnik BM, Liu C-F, Wong ES, Perkins M, Maciejewski ML, Yano EM, et al. Does the presence of a pharmacist in primary care clinics improve diabetes medication adherence? BMC Health Serv Res 2012; 12:391.^,7373. Huetsch JC, Uman JE, Udris EM, Au DH. Predictors of adherence to inhaled medications among veterans with COPD. J Gen Intern Med 2012; 11:1506-12.^,8383. Chisholm MA, Lance CE, Williamson GM, Mulloy LL. Development and validation of the immunosuppressant therapy adherence instrument (ITAS). Patient Educ Couns 2005; 59:13-20., de forma que o cálculo do indicador foi considerado como base para sua definição e distinção.

De forma geral, os parâmetros de análise da quantidade (ou doses) de medicamento e da periodicidade de dispensação esperada eram a prescrição médica ou o protocolo terapêutico ⁸⁶86. Berg K Brodtkorb M, Arnsten JH. Practical and conceptual challenges in meaasutring antiretriviral adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 Suppl 1:S79-87.^,8787. Obreli-Neto PR, Baldon AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, et al. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93:403-10.. A partir da prescrição, um comportamento terapêutico ideal projetado no tempo gerava uma estimativa de medicamentos a serem consumidos no período. É a partir dessa idealização que se verifica a tradução da ideia de "cobertura" ou "percentual de cobertura" ⁸8. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epimiol 1997; 50:105-16.^,2828. Raebel MA, Schmittdiel J, Konieczny JL, Karter AJ, Steiner JF. Standardizing terminology and definitions of medication adherence and persistence in research employing electronic databases. Med Care 2013; 8 Suppl 3:S11-21..

O conceito de cobertura vem sendo operacionalizado por meio do cálculo de "equivalente-dias" (days' supply), que representa a quantidade (em dias de tratamento) que o total de medicamento perfaz, em uma ou mais dispensações, sobre o período (em dias) teoricamente coberto pela quantidade dispensada. Frequentemente, a lacuna (gap) encontrava-se expressa como a diferença entre o período total de observação e o número de "equivalente-dias" de posse.

Além da posse ou não do medicamento, a construção dos indicadores esteve pautada pela adoção de outros dois aspectos, em distintas combinações, que conferiram especificidade a cada medida: (a) se o resultado do indicador é tratado como variável dicotômica ou contínua e (b) se a verificação se dá em um ou em múltiplos intervalos de dispensação ⁸8. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epimiol 1997; 50:105-16..

Ainda que não compartilhem o mesmo método de cálculo, os indicadores representavam diferentes traduções de uma única lógica de medição ⁷⁸78. Vollmer WM, Xu M, Feldstein A, Smith D, Waterbury A, Rand C. Comparison of pharmacy-based measures of medication adherence. BMC Health Serv Res 2012; 12:155.. No numerador, essa lógica poderia se enunciar como "equivalentes-dias de quantidade fornecida" ou "número de dias em que o paciente esteve de posse do medicamento segundo prescrição", como expressões do tratamento fornecido/obtido. No denominador, "período de observação" (em dias) ou "período compreendido entre a primeira e a última dispensação" (em dias) surgiam como expressões do tempo ideal de cobertura. Por conterem a mesma unidade no numerador e no denominador, os resultados eram adimensionais.

Continuous single-interval of medication availability (CSA) e continuous multiple-interval of medication availability (CMA), bem como continuous single-interval of medication gap (CSG) e continuous multiple-interval of medication gap (CMG) são exemplos de medidas que buscavam refletir o balanço entre a análise de episódios singulares ou múltiplos de dispensação. A expressão do resultado para uma única dispensação (no caso de CSA, CSG) pareceu útil para indicar fração de cobertura em doenças agudas. Porém, para a análise da adesão no tratamento continuado de doenças crônicas, tem sido proposto o uso da média de medidas de intervalos singulares como expressão de disponibilidade continuada. Isto implicaria, contudo, em perda de informação sobre falhas de cobertura em períodos sequenciais, mascarando falhas de cobertura no passado com sobras de medicamento no futuro ⁸8. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epimiol 1997; 50:105-16.^,2626. Hess LM, Raebel MA, Conner DA, Malone DC. Measurement of adherence in pharmacy administrative databases: a proposal for standard definitions and preferred measures. Ann Pharmacother 2006; 40:1280-8..

Outro aspecto relevante diz respeito ao estabelecimento do intervalo de observação no denominador. Os estudos trouxeram os termos "intervalo" e "dias avaliados" como sinônimos. Na Tabela 1, o denominador dos indicadores CMA, CMG, MPR, PDC, medication refill adherence (MRA) e continuous multiple-interval measure of over-supply (CMOS) está descrito como "período de observação" e denota um período arbitrado, datas de início e fim de obtenção de dados, no qual são examinadas as variáveis de interesse. Já a definição do denominador como "período entre a primeira e a última dispensação", apontada nos indicadores refill compliance rate (RCR), compliance rate (CR) e days between fills adherence rate (DBR), pareceu contornar a definição arbitrária do intervalo de observação. Nesses indicadores, o limite do tempo de observação foi definido como a data de um episódio de dispensação.

Por fim, o indicador pode incluir ou não, em seu numerador e/ou denominador, os dias equivalentes à quantidade fornecida na última dispensação. A inclusão no numerador implicaria na possibilidade de resultados maiores que a unidade (ou maiores que 100%). Valores superiores a um ou cem poderiam ou não significar sobredispensação (oversupply).

Na Tabela 1, é possível notar que a proposição de alguns indicadores derivou da tentativa de refinar a lógica de base, fundamentada no dado empírico, para dar conta das dificuldades do confronto entre o esperado e o observado. Esse é especialmente o caso dos indicadores que inseriram crítica ou ajuste, para refinar os resultados obtidos. Essas estratégias (ou artifícios matemáticos) de ajuste ocorreram no numerador de RCR, CR, DBR, no denominador medication possession ratio modified (MPRm) ou na expressão do resultado final (MPR truncado).

Discussão

A análise das variações específicas entre as formas de cálculo de cada indicador permitiu a compreensão das limitações operacionais envolvidas na extração e padronização dos dados obtidos, bem como a identificação dos cuidados necessários para a interpretação dos resultados expressos.

A estratégia de busca possibilitou a identificação de estudos que incorporaram os indicadores baseados em registros de fornecimento como medidas de adesão para a construção da Tabela 1. Outros estudos recuperados, embora tenham definido pacientes aderentes com base em registros administrativos de fornecimento, não detalharam o indicador empregado ou utilizaram métodos complementares para validar a mensuração da adesão ¹⁸18. Rocha GM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Monitoring adherence to antirretroviral treatment in Brazil: an urgent challenge. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S67-78.^,8888. Avgil Tsadok M, Jackevicius CA, Rahme E, Humphries KH, Behlouli H, Pilote L. Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation. JAMA 2012; 307:1952-8.^,8989. Bell CM, Brener SS, Gunraj N, Huo C, Bierman AS, Scales DC, et al. Association of ICU or hospital admission with unintentional discontinuation of medications for chronic diseases. JAMA 2011; 306:840-7.^,9090. Bollinger ME, Mudd KE, Boldt A, Hsu VD, Tsoukleris MG, Butz AM. Prescription fill patterns in underserved children with asthma receiving subspecialty care. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111:185-9.^,9191. Cote I, Gregoire J-P, Moisan J, Chabot I, Lacroix G. A pharmacy-based health promotion programme in hypertension: cost-benefit analysis. Pharmacoeconomics 2003; 21:415-28.^,9292. Esposito D, Wahl P, Daniel G, Stoto MA, Erder MH, Croghan TW. Results of a retrospective claims database analysis of differences in antidepressant treatment persistence associated with escitalopram and other selective serotonin reuptake inhibitors in the United States. Clin Ther 2009; 31:644-56.^,9393. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002; 288:462-7.^,9494. Lauffenburger JC, Gagne JJ, Song Z, Brill G, Choudhry NK. Potentially disruptive life events: What are the immediate impacts on chronic disease management? A case-crossover analysis. BMJ Open 2016; 6:e010958.^,9595. Kaur AD, McQueen A, Jan S. Opioid drug utilization and cost outcomes associated with the use of buprenorphine-naloxone in patients with a history of prescription opioid use. J Manag Care Pharm 2008; 14:186-94.^,9696. Alsabbagh MW, Lix LM, Eurich D, Wilson TW, Blackburn DF. Multiple-domain versus single-domain measurements of socioeconomic status (SES) for predicting nonadherence to statin medications: an observational population-based cohort study. Med Care 2016; 54:195-204.^,9797. Fairley CK, Permana A, Read TRH. Long-term utility of measuring adherence by self-report compared with pharmacy record in a routine clinic setting. HIV Med 2005; 6:366-9.^,9898. Fischer MA, Stedman MR, Lii J, Vogeli C, Shrank WH, Brookhart MA, et al. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med 2010; 25:284-90.^,9999. Haupt D, Krigsman K, Nilsson JLG. Medication persistence among patients with asthma/COPD drugs. Pharm World Sci 2008; 30:509-14.^,100100. Hromadkova L, Heerdink ER, Philbert D, Bouvy ML. Association between concomitant psychiatric drug use, and patients' beliefs about and persistence with chronic cardiovascular medication. Int J Clin Pract 2015; 69:328-35.^,101101. Marhefka SL, Tepper VJ, Farley JJ, Sleasman JW, Mellins CA. Brief report: assessing adherence to pediatric antiretroviral regimens using the 24-hour recall interview. J Pediatr Psychol 2006; 31:989-94.^,102102. Jentzsch NS, Camargos PAM, Colosimo EA, Bousquet J. Monitoring adherence to beclomethasone in asthmatic children and adolescents through four different methods. Allergy 2009; 64:1458-62.. Sobre esses últimos, destaca-se o cuidado metodológico no uso de mais de uma estratégia de obtenção de informações sobre a adesão, apesar de não delimitarem medidas específicas para sua mensuração, foco desta revisão.

Os registros de fornecimento de medicamentos nos estudos sobre o uso de medicamentos geram medidas simples, de baixo custo, não invasivas, que dispensam a aplicação de questionários/entrevistas ¹¹11. Harper S. Using secondary data sources for pharmacoepidemiology and outcomes research. Pharmacotherapy 2009; 29:138-53.^,8686. Berg K Brodtkorb M, Arnsten JH. Practical and conceptual challenges in meaasutring antiretriviral adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 Suppl 1:S79-87.^,8787. Obreli-Neto PR, Baldon AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, et al. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93:403-10.. Nos sistemas informatizados, as informações estão concentradas em base de dados ou softwares ⁸⁷87. Obreli-Neto PR, Baldon AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, et al. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93:403-10., facilitando o acesso e a organização dos dados. Quando o medicamento é fornecido por apenas um órgão ou entidade com sistema informatizado, há visualização rápida do histórico do paciente ⁸¹81. Inciardi JF, Leeds AL. Assessing the utility of a community pharmacy refill record as a measure of adherence and viral load response in patients infected with human immunodeficiency virus. Pharmacotherapy 2005; 25:790-6.^,8787. Obreli-Neto PR, Baldon AO, Guidoni CM, Bergamini D, Hernandes KC, Luz RT, et al. Métodos de avaliação de adesão à farmacoterapia. Rev Bras Farm 2012; 93:403-10..

A ilação entre dinâmica de fornecimento de medicamentos expressa em indicadores baseados em registros de fornecimento e a adesão está condicionada à aceitação de três premissas. A primeira é que a base de informação da dispensação inclua todas as fontes de obtenção dos medicamentos prescritos. A segunda é que o não fornecimento dos medicamentos em quantidades e datas previstas implica a impossibilidade do uso prescrito ⁸⁶86. Berg K Brodtkorb M, Arnsten JH. Practical and conceptual challenges in meaasutring antiretriviral adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 Suppl 1:S79-87.. Não é possível estudar adesão sem partir da certeza de que o paciente recebeu o medicamento na quantidade adequada ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97.^,2323. Osorio-de-Castro CG, Suárez-Mutis MC, Miranda ES, Luz TCB. Dispensing and determinants of non-adherence to treatment for non complicated malaria caused by Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum in high-risk municipalities in the Brazilian Amazon. Malar J 2015; 14:471.. A terceira presume que, havendo dispensação dos medicamentos no período esperado, eles seriam consumidos conforme o prescrito ³3. Polejack L, Seidl EMF. Monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento antirretroviral para HIV/aids: desafios e possibilidades. Ciênc Saúde Coletiva 2010; 15 Suppl 1:S1201-8.^,8181. Inciardi JF, Leeds AL. Assessing the utility of a community pharmacy refill record as a measure of adherence and viral load response in patients infected with human immunodeficiency virus. Pharmacotherapy 2005; 25:790-6.^,8686. Berg K Brodtkorb M, Arnsten JH. Practical and conceptual challenges in meaasutring antiretriviral adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43 Suppl 1:S79-87.. Além disso, é preciso adotar um pressuposto bastante radical - tudo que foi fornecido foi ingerido, em doses prescritas, nos horários prescritos e durante o tempo prescrito - ou seja, ao se estimar a adesão, exclusivamente com base em dados de fornecimento, presume-se adesão perfeita para todos os demais aspectos não mensurados.

Outrossim, no emprego de indicadores baseados em registros de fornecimento como medidas de adesão, cabe considerar, cuidadosamente, as razões que fundamentam a medida, na prática clínica ⁴.

A primeira questão centra-se na discussão de quais relações entre o fornecimento do medicamento e os efeitos terapêuticos são possíveis. A literatura reivindica a pertinência dos indicadores como medida de adesão a partir de demonstrações empíricas de sua validade preditiva para desfechos clínicos e sua correlação com métodos alternativos de mensuração da adesão ²⁹29. Grenard JL, Munjas BA, Adams JL, Suttorp M, Maglione M, McGlynn EA, et al. Depression and medication adherence in the treatment of chronic diseases in the United States: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2011; 10:1175-82.^,3939. Hall KS, White KO, Reame N, Westhoff C. Studying the use of oral contraception: a review of measurement approaches. J Womens Health (Larchmt) 2010, 12:2203-10.^,4040. Lam WY, Fresco P. Medication adherence measures: an overview. Biomed Res Int 2015; 2015:217047.^,4343. Sajatovic M, Velligan DI, Weiden PJ, Valenstein MA, Ogedegbe G. Measurement of psychiatric treatment adherence. J Psychosom Res 2010; 6:591-9.^,4444. Brodtkorb E, Samsonsen C, Sund JK, Bråthen G, Helde G, Reimers A. Treatment non-adherence in pseudo-refractory epilepsy. Epilepsy Res 2016; 122:1-6.^,5656. Caetano PA, Lam JMC, Morgan SG. Toward a standard definition and measurement of persistence with drug therapy: examples from research on statin and antihypertensive utilization. Clin Ther 2006; 28:1411-24.^,7070. de Achaval SD, Suarez-Almazor ME. Treatment adherence to disease-modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumtol 2010; 5:313-26.^,103103. Gellad WF, Grenard JL, Marcum ZA. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. Am J Geriatr Pharmacother 2011; 9:11-23.^,104104. Palacio AM, Uribe C, Hazel-Fernandez L, Li H, Tamariz LJ, Garay SD, et al. Can phone-based motivational interviewing improve medication adherence to antiplatelet medications after a coronary stent among racial minorities? A randomized trial. J Gen Intern Med 2015; 30:469-75.^,105105. Lehmann A, Aslani P, Ahmed R, Celio J, Gauchet A, Bedouch P, et al. Assessing medication adherence: options to consider. Int J Clin Pharm 2014; 36:55-69.^,106106. Giardini A, Martin MT, Cahir C, Lehane E, Menditto E, Strano M, et al. Toward appropriate criteria in medication adherence assessment in older persons: position paper. Aging Clin Exp Res 2016; 28:371-81.^,107107. Sorensen TD, Pestka DL, Brummel AR, Rehrauer DJ, Ekstrand MJ. Seeing the forest through the trees: improving adherence alone will not optimize medication use. J Manag Care Spec Pharm 2016; 22:598-604.^,108108. Andrade SE, Kahler KH, Feride F, Chan A. Methods for evaluation of medication adherence and persistence using automated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:565-74.^,109109. Blum MA, Koo D, Doshi JA. Measurement and rates of persistence with and adherence to biologics for rheumatoid arthritis: a systematic review. Clin Ther 2011; 33:901-13.. No entanto, em que pese sua utilidade como preditores de desfechos clínicos de interesse, a assertiva não implica a validade de seu uso como medidas de adesão. Não se trata aqui de questionar tais indicadores pelas limitações inerentes às fontes empregadas e ao método de cálculo, mas discutir o que se pode legitimamente inferir a partir de seus resultados.

A adesão vem sendo tradicionalmente estimada como um indicador dicotômico ou como percentual, no qual o comportamento do paciente com relação à ingestão do medicamento indicada pelo profissional de saúde seria medido em uma escala de 0 a 100 ¹⁰⁸108. Andrade SE, Kahler KH, Feride F, Chan A. Methods for evaluation of medication adherence and persistence using automated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:565-74.^,110110. McCaffrey DJ. Padrões de utilização dos medicamentos. In: Yang Y, West-Strum D, organizadores. Comprendendo a farmacoepidemiologia. Porto Alegre: Editora McGraw-Hill; 2011. p. 132-52.. Para a transformação de medidas intervalares em dicotômicas, definem-se pontos de corte, de acordo com a literatura, para a doença estudada, o que deve ser feito com cautela. A dicotomização da variável impede a diferenciação entre os tipos de não adesão: consistente ou esporádica; pacientes em diferentes momentos do processo de tomada de medicamentos etc.

Vrijens et al. ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705. debateram o fenômeno da adesão, após a realização de uma revisão sobre o tema e da produção de consenso com oitenta especialistas de 13 países europeus, baseado no estudo de histórias de regime terapêutico (drug dosing histories). Esses autores propuseram o entendimento da adesão como um processo composto por três componentes, denominados iniciação, implementação e descontinuação. Os componentes correspondem, respectivamente, ao uso da primeira dose prescrita, à dinâmica de manutenção do regime terapêutico (extensão, frequência e horário de administração das doses) e à interrupção definitiva do uso, por razões diversas. Permeando essas fases, situa-se um atributo conhecido como persistência, descrito como o período de tempo entre a iniciação e a última dose ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705.^,4242. Peterson AM, Nau DP, Cramer JA, Benner J, Gwadry-Sridhar F, Nichol M. A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases. Value Health 2007; 10:3-12.^,108108. Andrade SE, Kahler KH, Feride F, Chan A. Methods for evaluation of medication adherence and persistence using automated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:565-74.^,111111. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008; 11:44-7..

A persistência é uma medida associada ao tempo de manutenção ininterrupto do regime terapêutico e pode ser medida por meio dos episódios de retorno do paciente para resgatar seus medicamentos, ao longo do tempo. É um importante desfecho para avaliação da adesão ao tratamento e tem sido exposta visualmente por meio de curvas de Kaplan-Meier, tal qual a sobrevida ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705.^,77. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301.^,6666. Padwal R, Kezouh A, Levine M, Etminan M. Long-term persistence with orlistat and sibutramine in a population-based cohort. Int J Obes 2007; 31:1567-70., ou inferida como medida resultante do emprego do indicador PDC ⁴²42. Peterson AM, Nau DP, Cramer JA, Benner J, Gwadry-Sridhar F, Nichol M. A checklist for medication compliance and persistence studies using retrospective databases. Value Health 2007; 10:3-12.^,6969. Burden AM, Paterson JM, Gruneir A, Cadarette SM. Adherence to osteoporosis pharmacotherapy is underestimated using days supply values in electronic pharmacy claims data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24:67-74.^,100100. Hromadkova L, Heerdink ER, Philbert D, Bouvy ML. Association between concomitant psychiatric drug use, and patients' beliefs about and persistence with chronic cardiovascular medication. Int J Clin Pract 2015; 69:328-35.^,112112. Hershman DL, Kushi LH, Hillyer GC, Coromilas E, Buono D, Lamerato L, et al. Psychosocial factors related to non-persistence with adjuvant endocrine therapy among women with breast cancer: the Breast Cancer Quality of Care Study (BQUAL). Breast Cancer Res Treat 2016; 157:133-43.. No entanto, apesar de ser um conceito relacionado ― e que, por vezes, se confunde na literatura ⁶⁵65. Lachaine J, Rinfret S, Merikle EP, Tarride J-E. Persistence and adherence to cholesterol lowering agents: evidence from Regie de l'Assurance Maladie du Quebec data. Am Heart J 2006; 152:164-9.^,9999. Haupt D, Krigsman K, Nilsson JLG. Medication persistence among patients with asthma/COPD drugs. Pharm World Sci 2008; 30:509-14.^,112112. Hershman DL, Kushi LH, Hillyer GC, Coromilas E, Buono D, Lamerato L, et al. Psychosocial factors related to non-persistence with adjuvant endocrine therapy among women with breast cancer: the Breast Cancer Quality of Care Study (BQUAL). Breast Cancer Res Treat 2016; 157:133-43. com a adesão -, a persistência não é sinônimo do primeiro, tampouco seu preditor inequívoco, de acordo com a história de dosificação. É possível haver persistência ao tratamento sem adesão às recomendações prescritas. Logo, a medida de adesão mais satisfatória é aquela que inclui a persistência e todas as etapas delimitadas no novo paradigma da adesão ⁷7. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301..

A quantificação da implementação requer a comparação de duas séries temporais: o regime terapêutico prescrito, que pode ser comparado ao parâmetro esperado, e a história terapêutica do paciente, correspondente ao parâmetro observado ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705.. O resultado da medição da implementação pode ser expresso por uma única medida-resumo (normalmente um percentual de adesão ao fim de um período arbitrado) - o que é mais encontrado na prática - ou por uma sequência longitudinal de medições ¹¹⁰110. McCaffrey DJ. Padrões de utilização dos medicamentos. In: Yang Y, West-Strum D, organizadores. Comprendendo a farmacoepidemiologia. Porto Alegre: Editora McGraw-Hill; 2011. p. 132-52.. A favor da primeira está a praticidade na classificação de desfechos discretos (aderentes versus não aderentes) sobre uma escala pré-determinada de distâncias relativas entre o esperado e o observado. No entanto, um mesmo resultado de percentual de implementação pode significar comportamentos de ingestão (medication taking behavior) completamente distintos, isto é, de histórias de regime terapêutico, ou de adesão, diferenciadas, com implicações diretas sobre a efetividade do medicamento ⁷7. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301.. No limite, existem diferenças de efetividade mesmo entre pacientes que seguem corretamente seu regime terapêutico (e que, portanto, são aderentes a ele), traduzindo o chamado unreliable link, relação incerta, entre uso do medicamento e efeito terapêutico ⁷7. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301..

Desse modo, não são os aspectos relacionados à posse do medicamento, à continuidade ou ao volume do fornecimento os primeiros a serem considerados na sequência de eventos explicativos que levam à resposta do organismo ao regime terapêutico, mas aqueles que envolvem a ingestão da dose, seguidos pelos aspectos farmacocinéticos, que explicam diretamente os efeitos terapêuticos, fundamentados na absorção e no metabolismo do fármaco ⁷7. Blaschke TF, Osterberg L, Vrijens B, Urquhart J. Adherence to medications: insights arising from studies on the unreliable link between prescribed and actual drug dosing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301.^,113113. Meibohm B, Derendorf H. Basic concepts of pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) modelling. Int J Clin Pharmacol Ther 1997; 35:401-13.^,114114. Derendorf H, Meibohm B. Modeling of pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) relationships: concepts and perspectives. Pharm Res 1999; 16:176-85.. Nesse sentido, estabelecer uma correlação, mesmo que indireta, entre o resultado do indicador baseado em registros e fornecimento e o efeito terapêutico significa ignorar uma série de elementos intermediários na história de dosificação que não foram investigados.

Para entender o que influencia a adesão em condições clínicas específicas, é preciso caracterizar não somente a sequência temporal dos acontecimentos envolvendo o regime terapêutico, mas seus determinantes. Como a adesão envolve uma série de fases e atributos - iniciação, implementação, descontinuação, persistência ⁶6. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol 2012; 73:691-705. - os fatores associados a alguns desses atributos não estão, necessariamente, associados a todos ²⁴24. Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol 2013; 4:91.. Devem ser buscados fatores particulares que se relacionem aos diferentes componentes da adesão. Os indicadores aqui revisados não permitem investigar como o tratamento foi iniciado ou descontinuado ou as características de sua implementação. Em contrapartida, a persistência, ao possibilitar a incorporação de limites temporais da implementação da adesão, pode ser aferida pelos indicadores. Cabe lembrar, entretanto, a existência de limitações na medida de persistência, inerentes ao uso de bases secundárias ¹¹11. Harper S. Using secondary data sources for pharmacoepidemiology and outcomes research. Pharmacotherapy 2009; 29:138-53.^,4444. Brodtkorb E, Samsonsen C, Sund JK, Bråthen G, Helde G, Reimers A. Treatment non-adherence in pseudo-refractory epilepsy. Epilepsy Res 2016; 122:1-6.^,4747. Frey S, Stargardt T. Performance of compliance and persistence measures in predicting clinical and economic outcomes using administrative data from German sickness funds. Pharmacotherapy 2012; 10:880-9.^,5151. Christensen AJ, Howren MB, Hillis SL, Kaboli P, Carter BL, Cvengros JA, et al. Patient and physician beliefs about control over health: association of symmetrical beliefs with medication regimen adherence. J Gen Intern Med 2010; 25:397-402.^,6464. Gazmararian JA, Kripalani S, Miller MJ, Echt KV, Ren J, Rask K. Factors associated with medication refill adherence in cardiovascular-related diseases: a focus on health literacy. J Gen Intern Med 2006; 12:1215-21.^,6969. Burden AM, Paterson JM, Gruneir A, Cadarette SM. Adherence to osteoporosis pharmacotherapy is underestimated using days supply values in electronic pharmacy claims data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24:67-74.^,115115. Akincigil A, Bowblis JR, Levin C, Walkup JT, Jan S, Crystal S. Adherence to antidepressant treatment among privately insured patients diagnosed with depression. Med Care 2007; 45:363-9.. Em revisão sistemática, Kardas et al. ²⁴24. Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol 2013; 4:91. encontraram 771 diferentes variáveis para expressar fatores associados à adesão a tratamentos prolongados. A maior parte esteve relacionada à implementação, ao passo que 47, à persistência.

Ao cabo desta discussão, deve-se ressaltar a utilidade dos indicadores baseados em registros de fornecimento. Osterberg & Blaschke ²2. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353:487-97. sustentaram que os dados de fornecimento de medicamentos podem ser uma estimativa de quanto o paciente persiste no tratamento. Como já apontado, contudo, não se deve presumir que a posse do medicamento ou a persistência de resgate, per se, signifiquem adesão. De toda forma, parece correto afirmar que a ausência do medicamento constitui um fator para a não adesão. Logo, a relevância desses indicadores é clara na identificação (triagem) de pacientes que necessitem de orientação ou apoio para melhorar o uso de medicamentos em doenças crônicas ¹⁰10. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care 2002; 40:794-811., especialmente quando associado a outros métodos ¹¹⁶116. Rickles NM, Svarstad BL. Relationships between multiple self-reported nonadherence measures and pharmacy records. Res Social Adm Pharm 2007; 3:363-77..

No Brasil, a maior parte dos estudos envolvendo o uso de indicadores com base em registros de fornecimento refere-se ao uso da terapia antirretroviral ¹²12. Gomes RRFM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Utilização dos registros de dispensação da farmácia como indicador da não-adesão à terapia anti-retroviral em indivíduos infectados pelo HIV. Cad Saúde Pública 2009; 25:495-506.^,1818. Rocha GM, Machado CJ, Acurcio FA, Guimarães MDC. Monitoring adherence to antirretroviral treatment in Brazil: an urgent challenge. Cad Saúde Pública 2011; 27 Suppl 1:S67-78.^,117117. Ernesto AS, Lemos RM, Huehara MI, Morcillo AM, Santos Vilela MM, Silva MT. Usefulness of pharmacy dispensing records in the evaluation of adherence to antiretroviral therapy in Brazilian children and adolescents. Braz J Infect Dis 2012; 16:315-20., disponível no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom), que une a prescrição ao fornecimento (sem, no entanto, abordar todas as etapas da dispensação). O registro nessa base é obrigatório em quase todas as farmácias credenciadas para sua dispensação. Alguns estudos que utilizaram o Siclom combinaram registros de dispensação com diferentes fontes de informação (autorrelato, diário do paciente, registros de farmácia, dados laboratoriais) para mensurar o percentual de pacientes sem adesão, focando nas falhas de fornecimento. Cardoso & Galera ¹⁷17. Cardoso L, Galera SAF. Doentes mentais e seu perfil de adesão ao tratamento psicofarmacológico. Rev Esc Enferm USP 2009; 43:161-7. e Fonseca et al. ²⁰20. Fonseca LC, Martins FJ, Alves RCPV, Pereira RMC, Ferreira AS, Raposo NRB. Evaluation of inadequate anti-retroviral treatment in patients with HIV/AIDS. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:151-5. também consideraram o tempo de intervalo registrado entre as dispensações para análise do uso de medicamentos e abandono do tratamento, respectivamente. Um trabalho mais recente, relativo a terapêutica biológica em doenças reumáticas, especificou o uso do indicador PDC para identificar pacientes sem adesão ao tratamento ²¹21. Dabés CGS, Almeida AM, Acurcio FA. Não adesão à terapia biológica em pacientes com doenças reumáticas no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2015; 31:2599-609.. Outros estudos, nacionais e internacionais, vêm focando na persistência como medida-desfecho da utilização dos indicadores baseados em registros, o que indica a evolução dos conceitos relacionados à adesão como resultado da história de dosificação ⁵⁶56. Caetano PA, Lam JMC, Morgan SG. Toward a standard definition and measurement of persistence with drug therapy: examples from research on statin and antihypertensive utilization. Clin Ther 2006; 28:1411-24.^,9595. Kaur AD, McQueen A, Jan S. Opioid drug utilization and cost outcomes associated with the use of buprenorphine-naloxone in patients with a history of prescription opioid use. J Manag Care Pharm 2008; 14:186-94.^,100100. Hromadkova L, Heerdink ER, Philbert D, Bouvy ML. Association between concomitant psychiatric drug use, and patients' beliefs about and persistence with chronic cardiovascular medication. Int J Clin Pract 2015; 69:328-35.^,112112. Hershman DL, Kushi LH, Hillyer GC, Coromilas E, Buono D, Lamerato L, et al. Psychosocial factors related to non-persistence with adjuvant endocrine therapy among women with breast cancer: the Breast Cancer Quality of Care Study (BQUAL). Breast Cancer Res Treat 2016; 157:133-43..

Considerações finais

Esta revisão apresentou um mapa de indicadores relatados na literatura utilizados para a análise da adesão à farmacoterapia. Acredita-se que a estratégia utilizada para a construção de um quadro descritivo dos indicadores baseados em registros de fornecimento de medicamentos permitiu o apontamento de cuidados e limitações em estudos de utilização de medicamentos que poderão contribuir para o desenho e a comparabilidade de futuros trabalhos no campo.

Como visto, os indicadores, oriundos de diferentes avaliações da dinâmica do fornecimento de medicamentos, provenientes de registros de dispensação, resultaram do refinamento de uma mesma lógica: o tempo de exposição ao tratamento calculado a partir da quantidade de medicamentos fornecida para um período de tempo presumido. Esse aprimoramento e as variações resultantes refletem as dificuldades operacionais da obtenção e do uso das medidas.

Ao expressar fração (adimensional) equivalente a um segmento temporal do tratamento, os resultados dos indicadores se referem mais adequadamente ao componente "persistência", na taxonomia da adesão adotada. São adequados, portanto, como medidas de desfecho em análises de fatores associados a esse componente da adesão. Há também clara utilidade desses indicadores na identificação de pacientes com problemas relacionados ao comportamento de busca do medicamento, indicando falta de adesão.

É verdade que, tradicionalmente, estudos de utilização de medicamentos empregam dados de fornecimento para estimar consumo. Entretanto, a grande distância existente entre os eventos relacionados ao fornecimento e as dificuldades vivenciadas no seguimento da terapêutica que impactam no consumo inviabiliza a relação dos resultados dos indicadores com os aspectos clínicos, essenciais na discussão da adesão.

Referências

Datas de Publicação

Histórico