Para compreender a epidemiologia

Understanding epidemiology

Dina Czeresnia

Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública

Av. Leopoldo Bulhões, 1480

21041-210 Rio de Janeiro — RJ Brasil

A epidemiologia, definida como o estudo da distribuição e dos determinantes dos problemas de saúde e de doença na população, tende a ser identificada por um conjunto de técnicas e métodos de análise quantitativa em saúde. A tradição de se compreender a excelência da produção epidemiológica a partir do refinamento das técnicas tendeu a desconsiderar o pensamento daqueles que, desde o início do processo de institucionalização da disciplina, detectaram a pobreza da discussão filosófica e conceitual entre os epidemiologistas. Afinal, o conhecimento epidemiológico é nuclear nas concepções e organização das práticas sanitárias na sociedade ocidental, e a importância e legitimidade social destas estão impregnadas de juízos de valor, extrapolando em muito as dimensões técnica e científica. Não são poucas as conseqüências negativas de não tratar com rigor a natureza filosófica de conceitos que orientam práticas, por sua vez, institucionalizadas como capazes de promover a saúde das populações. Ao não se ter clareza dos alcances e limites dos conceitos e, conseqüentemente, das práticas, tende-se a considerá-los neutros e absolutos, perdendo-se a possibilidade de transformações com base em valores que possam ser explicitados e escolhidos.

Respondendo a esta importante lacuna, José Ricardo Ayres afirma-se como um dos autores contemporâneos de maior profundidade e rigor no estudo histórico e epistemológico da epidemiologia, armando-se de densa reflexão filosófica. A base ética que o orienta é a compreensão da ciência vinculada a valores e condições materiais que se expressam em práticas concretas, pois, pensar os impasses vividos pela epidemiologia não é para ele uma tarefa simplesmente teórica, implicando-nos e situando-nos no mundo, como sanitaristas, epidemiologistas e cidadãos. Que projetos de mundo e que interesses tornaram possível a ciência epidemiológica é uma pergunta central no seu pensamento.

Coerente a esta aproximação, seu livro, originalmente tese de doutoramento defendida em 1995, desenvolve a história epistemológica do conceito de risco tendo como referência as relações entre razão, ciência e valores práticos. Identifica no pensamento da Escola de Frankfurt, especialmente em Habermas, o instrumental adequado para realizar sua própria reflexão, na qual os conceitos de práxis, ação comunicativa e hermenêutica vão desempenhar papel fundamental. Mas como compreender a natureza do discurso científico através da análise interpretativa se esse discurso apóia-se na assertiva do caráter necessário dos seus enunciados? Esta pergunta abre espaço para uma longa e profunda recuperação das raízes filosóficas do discurso científico moderno. Talvez fosse prescindível todo esse esforço para assumir a tarefa de realizar uma hermenêutica do conceito de risco. Mas esse ‘preciosismo’ possibilita uma verdadeira viagem, que dá oportunidade ao leitor de se situar no rico universo de recursos que o autor dispôs na sua trajetória intelectual e reflexiva.

Seu trabalho anterior, Epidemiologia e emancipação, publicado em 1995 também pela Hucitec, resgata as raízes do saber epidemiológico situando sua origem na apreensão do que ele chama de "espaço propriamente público da saúde", no período do higienismo, concomitante ao surgimento do Estado moderno. Que transformações ocorreram no discurso e nas práticas da epidemiologia a partir de então, na trajetória de progressiva formalização científica deste conhecimento? Identifica na emergência do conceito de "meio externo" — compreendido como meio de facilitação ou interdição dos processos favoráveis ou desfavoráveis à economia orgânica vital — o dado fundamental no processo de transformação do discurso epidemiológico. É através deste conceito que para ele se configura a redução instrumental do espaço público da saúde, marcando progressivamente o desenvolvimento da disciplina.

Na obra aqui comentada, o autor demonstra como, no decorrer da história, o conteúdo conceitual do meio vai gradualmente se rarefazendo e como o conceito de risco foi central neste processo de supressão. Ao se configurar como conceito fundamental, abstrai a tal ponto as relações, mediadas anteriormente pelo conceito de meio, que o nível de explicação que passa a operar é responsável pela identificação da epidemiologia muito mais como método de análise quantitativa do que como ciência propriamente dita. Aprofunda-se, assim, o sentido redutor da apreensão do espaço público da saúde, que não está dissociado do processo histórico das sociedades em que se desenvolve: a epidemiologia estrutura-se fundamentalmente na Inglaterra e Estados Unidos, especialmente marcadas, segundo Ayres, por valores onde a noção de público esteve estreitamente articulada às necessidades de preservação de interesses privados e onde democracia se confunde com individualismo.

O autor caracteriza três períodos na trajetória de desenvolvimento histórico e epistemológico do discurso epidemiológico moderno: a epidemiologia da constituição, da exposição, e do risco. Novos personagens ganham vida na recuperação historiográfica: resgata-se a importância de autores, que não são correntemente lembrados nos manuais e mesmo textos sobre a epidemiologia, como Pettenkofer e Hamer, que tiveram papel fundamental na estruturação do campo disciplinar.

Na epidemiologia da constituição, definida a partir do final do século XIX até as duas primeiras décadas do século XX, já aparecem as primeiras referências conceituais do risco, apesar de incipientes, pois o que predomina é a apreensão da epidemia como expressão histórica e geográfica. O espaço já é, neste período, compreendido como meio de interação entre germes e populações, apesar da presença de uma importante resistência a uma tradução estritamente bacteriológica dos fenômenos epidêmicos. Na epidemiologia da exposição, risco passa a constituir um conceito analítico referido às condições de suscetibilidade individual. Finalmente, na epidemiologia do risco, a partir da Segunda Guerra Mundial, risco torna-se o conceito central do discurso epidemiológico, assume um caráter especulativo, passando a "designar chances probabilísticas de suscetibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos populacionais particularizados, delimitados em função da exposibilidade a agentes (agressores ou protetores) de interesse técnico ou científico".

A construção da especificidade dos conceitos epidemiológicos, coerente com o desenvolvimento da ciência moderna, foi um processo de progressiva formalização e instrumentalização, afastando-se, no contexto da compartimentação e fragmentação do conhecimento, das necessidades sociais da saúde. O autor reivindica o resgate da "publicidade" do espaço público da saúde, próxima à que se estruturou no higienismo, afirmando aí a configuração de uma objetividade propriamente epidemiológica. Porém, o higienismo, no final do século XVIII até a segunda metade do seguinte está na raiz do desenvolvimento não só da medicina ou epidemiologia, como também das ciências humanas e sociais, que se estruturam como discurso científico somente a partir do século XIX. Resgatar o espaço público da saúde não implicaria justamente a diluição dos limites disciplinares? As vertentes contemporâneas da epidemiologia mais próximas da idéia de "constituição", por exemplo, buscam integração com campos como história, geografia, antropologia etc.

Isto remete ao tema da tensão entre autonomia e/ou subordinação da disciplina não só em relação a outras disciplinas, mas também à própria medicina. O conceito de "meio externo" é decorrência do conceito de "meio interno", isto é, do organismo biológico. As concepções de espaço, trabalhadas em epidemiologia, vinculam-se a concepções de corpo. O desenvolvimento da racionalidade epidemiológica é, portanto, constitutivamente integrado ao da concepção moderna de doença e, conseqüentemente, à própria racionalidade médica moderna. Quais seriam os limites de uma relativa autonomia da epidemiologia em relação ao conjunto das ciências da vida?

Os impasses vividos hoje pela ciência originaram-se justamente no processo de sua constituição, conformada com base em dualidades e oposições entre corpo e alma; individual e coletivo; natureza e cultura; razão e emoção. Nesse contexto, um outro ponto a destacar é quanto à circunscrição da análise interpretativa dos valores e interesses no processo de construção científica à esfera da ação racional. Sem dúvida, a ciência define-se essencialmente como exercício racional. Mas a esfera da razão é capaz de esgotar a compreensão dos processos que mobilizam o esforço dessa construção racional? Temos condições e seria útil desvelar as mediações simbólicas que condicionam a elaboração dos conceitos científicos?

Essas são possibilidades de diálogo com a reflexão de José Ricardo Ayres neste livro que consegue trazer do passado elementos constitutivos da epidemiologia, nucleares para pensarmos alternativas no presente. Isto o próprio autor vem buscando na seqüência atual de seu trabalho, ao investigar o conceito de vulnerabilidade como alternativa de superação da abordagem do risco em problemas epidemiológicos concretos, como é o caso da Aids.

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