1. 引言

胃癌作为全球重要癌症一直广受关注，2020年有超100万例新发病例，死亡近80万人，发病率位居全球第五位，死亡率位居全球第四位，主要集中在东亚地区，是欧美国家2倍左右 [1] 。早期胃癌的概念由日本在20世纪60年代提出，指癌灶仅位于黏膜层和黏膜下层而未侵及固有肌层，无论癌灶大小以及是否伴有淋巴结转移 [2] ，早期发现和诊治是提高其治愈率的关键。近年来，消化道疾病的内窥镜下诊断和治疗技术逐渐普及，当前随着内窥镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗技术的成熟，ESD被认为是微创的、恢复快、并发症少等，逐渐成为早期胃癌及癌前病变的首选治疗方式，早期胃癌也成为目前的研究热点 [3] [4] 。因此，本研究中我们回顾性分析了126例经内镜和手术病理诊断为早期胃癌和癌前病变患者的临床资料，探讨不同部位早期胃癌及癌前病变的病变特点、ESD手术的疗效及其影响因素，旨在为术前评估以及降低临床风险提供参考。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2019年4月至2023年8月于安徽医科大学第二附属医院消化内科行ESD手术，经术后病理证实为早期胃癌和癌前病变的126例病患的基本临床信息，其中男性共80例，女性41例，年龄(63.05 ± 9.03)岁。按照肿瘤发生位置分组，位于胃近端的病灶共有49例(近端胃)，位于胃远端的病灶共77例(远端胃)。近端胃男性37例，女性12例，年龄(66.51 ± 8.03)岁；远端胃男性46例，女性31例，年龄(62.74 ± 9.40)岁，2组年龄差异具有统计意义(P < 0.05)，见(表1)。根据治疗效果，分为治愈组(治愈性切除)和非治愈组(非治愈性切除)，治愈组110例，非治愈组16例，其中2例(12.5)发生淋巴管侵袭。治愈组中男性76例，女性34例，年龄(63.95 ± 8.95)岁；非治愈组男性7例，女性9例，年龄(66.00 ± 9.84)岁，两组在性别差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表3。

2.2. 纳入及排除标准

2.2.1. 纳入标准

① 术前经内镜、病理等评估符合诊疗指南规定的内镜治疗适应证；② 胸腹部CT检查未见局部或远处淋巴结转移；③ 术后病理组织学诊断符合Vienna4-5类(高级别瘤变、原位癌、黏膜内癌)；④ 未行手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、抗肿瘤免疫治疗等；⑤ 所有患者术前签署知情同意书。

2.2.2. 排除标准

① 病例资料不完整者；② 合并其他恶性肿瘤；③ 残胃癌患者；④ 进展期胃癌；⑤ 合并严重心肺疾病、血液、风湿系统疾病等无法耐受ESD治疗；⑥ 同一部位再次接受ESD手术者。

2.3. 方法

所有患者均行ESD手术治疗。① 术前均行常规检查，并通过放大内镜 + NBI窄带成像、超声内镜了解病变的位置、大小、形态等，告知手术风险及获益，并在术前取得ESD手术知情同意书；② 患者气管插管麻醉后，行左侧卧位，CO₂持续供气，术中持续心电监护及血氧饱和度监测；③ 首先普通白光胃镜明确病变位置，改放大胃镜 + NBI碘染色确定并显示病变边界，后用Dual刀行病灶环周标记，黏膜下多点注入生理盐水 + 甘油果糖 + 亚甲蓝混合液，使得黏膜局部抬举良好，沿标记点外缘环周切开病灶，并行完整黏膜下剥离。创面使用止血钳或电凝充分止血，对于剥离较深的创面局部予以金属夹封闭创面减张，防止术后延迟性出血及穿孔，仔细检查创面，充分抽吸胃液及气体后，留置胃管。

2.4. 收集资料

① 收集患者的基本临床信息，包括性别、年龄、基础疾病、BMI、病变部位、病变类型、病变大小、有无分化、有无合并溃疡、浸润深度等；② 手术相关资料，包括手术时间、术后住院时间、术中及术后并发症。

2.5. 相关定义

① 近端胃：贲门、胃底、胃体上1/3；② 远端胃：胃体下2/3、胃角、胃窦；③ 整块切除：内窥镜下完整剥离病灶且获取整块单独标本；④ 完全切除：水平切缘、垂直切缘均阴性的整块切除；⑤ 治愈性切除：病灶无淋巴结转移风险且被完全切除；⑥ 非治愈性切除：未达到整块切除和(或)完全切除。

2.6. 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布用 $\bar{X}\pm S$ 表示，组间差异采用独立样本t检验；计数资料用例(百分比) [N(%)]表示，采用c²检验或Fisher精确概率检验，多因素logistic回归分析具有统计意义的变量，差异在P < 0.05时表示有统计学意义。

3. 结果

3.1. 近端胃与远端胃的一般临床资料比较

对两组患者的一般临床资料进行单因素分析，发现两组在年龄分布、罹患高血压、病变类型及是否合并溃疡等方面差异有统计学意义(P < 0.05)，而在性别、BMI、病变直径、组织类型、浸润深度等方面，组间比较没有差异(P > 0.05)，见表1。

3.2. 近端胃与远端胃的手术资料及疗效比较

比较患者的手术资料及治疗情况，发现近端胃中非治愈性切除百分比明显高于远端组，组间差异具有统计学意义(P < 0.05)；两组在手术用时和术后住院天数、发生出血及有无发热等的比较无统计学意义(P > 0.05)；126处病变无术中和(或)术后穿孔发生，见表2。

3.3. 治疗效果的单因素分析

根据治疗结果将126名患者分为治愈组和非治愈组，单因素分析上述资料，比较分析ESD治愈性切除与非治愈性切除的组间差异。两组在性别差异上存在统计学意义(P < 0.05)；非治愈组患者中患有高血压、病变位于贲门、病灶直径 > 2 cm、合并溃疡、组织类型为未分化型胃癌、浸润深度SM1、SM2的百分比明显高于治愈组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表3。

3.4. 二元Logistic回归分析影响胃ESD手术疗效的危险因素

将治疗结果视为因变量，将表3中的7个变量，性别(女)、罹患高血压、病灶部位(贲门)、合并溃疡、病灶直径(>2 cm)、组织类型(未分化型胃癌)、浸润深度(SM1、SM2)作为自变量进行多因素Logistic回归分析。赋值如下，性别(女性-1，男性-0)；高血压(无-0，有-1)；病灶部位(非贲门-0，贲门-1)；溃疡(无-0，有-1)；组织类型(HGIN、分化型胃癌-0，未分化型胃癌-1)；浸润深度(M-0，SM1、SM2-1)，见表4。发现病灶位于贲门、胃癌病理未分化、浸润深度(SM1、SM2)是影响胃ESD治疗结果的独立危险因素(P < 0.05)，见表5。

4. 讨论

随着内窥镜下切除技术的不断进步，研究表明 [5] [6] ，内镜治疗早期胃癌的5年生存率可达90%。对比外科手术疗效相当，由于ESD术中出血量少，住院时间短，疼痛轻，且并发症较少，可有效提高早期胃癌患者的生存质量，安全可靠，因此，ESD治疗早期胃癌及癌前病变成为近年来研究热点 [7] [8] [9] 。有研究显示 [10] [11] 胃的不同位置胃癌生物学特点及临床疗效具有明显差异，与胃下部相比，病变位于胃中上部的侵袭性更强，是侵犯胃黏膜下层及脉管的重要危险因素，同时也是ESD创伤的好发部位。相关研究也表明 [12] [13] ，病变过大、病变位于上段胃、肿瘤黏膜下浸润、病理分化程度、合并溃疡均是导致非治愈性切除术的危险因素。在此研究基础上，本研究得出近端组与远端组患者均以老年男性居多，近端组患者平均年龄(66.61 ± 8.03)岁，高于远端组的(62.74 ± 9.40)岁，差异具有统计学意义(P < 0.05)，但二者在性别差异上无统计学意义(P > 0.05)。这与Gulmann C [14] 等报道近端胃癌组患者年龄较高，约半数患者年龄超过65岁的结果符合。近端组伴有高血压患者百分比(49.0%)明显高于远端组(27.3%)，组间差异有统计意义(P < 0.05)。认为高龄且患有高血压可能是近端胃癌发生及预后差的原因之一。相关报道 [12] [13] [15] 早期近端、远端胃癌在病理分化程度、淋巴结转移以及有无合并溃疡方面差异有显著性，提示近端早期胃癌可能更倾向于分化型，较少合并溃疡及淋巴结转移。本研究分析得出近端胃的病变类型以及是否合并溃疡与远端胃均存在差异性(P < 0.05)，近端胃以凹陷型(55.1%)最多，远端胃以隆起型(53.2%)最多；近端胃合并溃疡(6.1%)明显低于远端胃(23.4%)，差异具有统计学意义(P < 0.05)。近、远端胃组织类型均以分化型胃癌为主，不具有显著差异(P < 0.05)，这与刘等 [15] 的研究结果不符，这可能与近端胃癌数量较少有关。两组在手术资料比较中，发现早期胃癌非治愈性切除位于近端胃(20.4%)远高于远端胃(7.8%)，差异有统计学意义(P < 0.05)，考虑与内镜翻转增加操作难度、手术视野受限、内镜医师经验不足有关。两组在手术时间、术后住院时间及并发症方面无明显差异(P > 0.05)，且患者复查胃镜创面愈合良好，表明ESD治疗不同部位早期胃癌均具有较好的安全性。

ESD治疗早期胃癌侧重于达到治愈性切除目标，其适应症不断被调整、扩大 [16] [17] ，绝对适应症包括：(1) 长径 > 2 cm，无溃疡表现的分化型黏膜内癌；(2) 长径 ≤ 3 cm，伴有溃疡表现的分化型黏膜内癌；(3) 长径 ≤ 2 cm，无溃疡表现的未分化型黏膜内癌；扩大适应症为：(1) 分化型癌具有绝对适应症，初始ESD/EMR根治度为C1 (eCuraC1)后局部复发；(2) 长径 > 2 cm，无溃疡表现的未分化型黏膜内癌。随着国内外多篇文献 [12] [18] [19] [20] 报道，内镜下治疗的治愈性切除率为73.4%~95.0%。本研究126例病灶均是整块切除，计算得出整块切除率100%，完全切除率88.1%，总体治愈性切除率87.3%，结果与之相仿。本研究通过比较126例患者的一般临床病理资料，对影响ESD疗效的单因素进行分析，发现治愈组以男性为主，非治愈组以女性为主，二者在性别分布上具有明显差异(P < 0.05)，但在年龄差异上无统计学意义。非治愈组患者患有高血压人数明显高于治愈组(P < 0.05)。大量研究报道合并溃疡、病变位于胃体上端及浸润深度 [11] [12] [21] 、未分化癌 [22] [23] 对非治愈性切除具有重要影响作用。本研究发现两组在性别、罹患高血压、病变部位(细化)、病变直径、有无溃疡、组织类型、浸润深度等方面差异有统计学意义(P < 0.05)，并进行了进一步的Logistic多因素回归分析，表明病变位于贲门部、未分化型和黏膜下侵袭(SM1、SM2)是造成ESD非治愈性切除的独立危险因素，这与本文前述的研究结果相仿。本研究中病灶直径、合并溃疡在单因素分析时治愈组与非治愈组存在明显差异(P < 0.05)，但经多因素分析去除相关混杂因素后，显示病变直径以及合并溃疡并不是影响ESD治愈性切除的独立危险因素，原因可能是直径 > 2 cm、发生溃疡的肿瘤数量较少、内镜医师操作经验丰富、患者术前均完善病理活检并充分精查评估，从而非治愈性切除例数较少。危险因素越多，非治愈性切除可能性越大，根据本研究结果，具备病变位于贲门、病理为未分化型胃癌且黏膜下侵袭多个危险因素的患者，在术前进行充分评估，选择合适的手术方式是非常必要的。大量研究表明 [24] [25] [26] [27] ，超声内镜可以通过微型US探头区分组成胃壁的不同层，并显示胃周淋巴结，EUS诊断早期胃癌T分期与病理结果具有较高一致性，通常被认为是胃癌局部区域分期的最佳方法。

受限于回顾性研究，患者的生物学指标、影像学及预后随访等资料存在缺失，样本量及样本范围较小，可能导致结果偏倚，尤其是前文所述可能作为非治愈性切除危险因素的病变直径以及合并溃疡。今后可以通过结合其他因素(如内窥镜医师的实践水平、患者心理状态、ESD操作设备等)来增加样本量，以进行更具前瞻性的多中心研究。

5. 结论

综上所述，ESD术治疗近、远端早期胃癌安全可靠，手术安全性一致，但相较于远端病变，近端尤其是位于贲门部病变可能存在更大的非治愈性切除风险，本研究同时得出组织类型为未分化、黏膜下浸润是非治愈性切除的危险因素，提示临床医师对于存在上述危险因素的病变，应经全面的术前评估制定相应的治疗策略。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献