1. 引言

ERCP起源于上世纪60年代 [1]，发展至今已成为胆道胰腺疾病常见的诊疗手段，其安全性和有效性已获得公认。不过，ERCP作为一种侵入性的诊疗手段还是存在许多并发症，ERCP术后胰腺炎是ERCP最为常见的并发症，其他常见的并发症还有术后出血、穿孔、感染等，也有报道罕见并发症如门静脉显影或置管、空气栓塞、肝包膜下血肿、脾脏损伤等 [2]。ERCP内镜医师必须重视ERCP相关并发症，本文就ERCP术后常见并发症的危险因素、预防、治疗等方面进行阐述。

2. ERCP术后胰腺炎

ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancretitis, PEP)是ERCP术后最常见的并发症，PEP的发生率约为2%~16% [3]。根据Cotton标准 [4]，PEP为ERCP术后胰腺炎相关症状持续超过24小时，同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍。如果仅为术后淀粉酶升高而无明显腹部体征者则为一过性高淀粉酶血症 [5]。ERCP术后2~4小时血清淀粉酶或脂肪酶分别小于正常上限的1.5倍和4倍，对PEP有很高的阴性预测价值。PEP可分为轻度、中度、重度三级，见表1，大部分PEP为轻度或中度，约10%的PEP为重度 [6]。

2.1. 危险因素

患者相关因素：Oddi括约肌功能障碍、女性、既往有急性胰腺炎病史、PEP病史是PEP明确的相关危险因素，而年龄小于60岁、肝外胆管不扩张、血清胆红素正常、无慢性胰腺炎病史是可能的相关危险因素 [6] [7] [8]。慢性胰腺炎由于胰酶分泌功能下降及胰腺萎缩，被认为是PEP的保护性因素。

操作相关因素：困难插管(插管超过10分钟，或插管超过5次)；导丝进入胰管；造影剂注入胰管是PEP明确的相关危险因素；而Oddi括约肌预切开、胰管括约肌切开、胆道球囊扩张、胆管结石未取尽、导管内超声检查为可能的相关危险因素 [9]。

而没有证据表明医院及内镜医师每年行ERCP数量对PEP的发病是有影响的 [6]。

2.2. 预防

在操作时预防性置入胰管支架已被证实能有效降低PEP的发生，其机制是胰管支架能促进胰液流出，降低了胰管内的压力，能显著降低PEP的发生 [3] [10] [11] [12] [13]，此外，安置鼻胆管能促进胆汁引流，减少胆汁、造影剂反流入胰管，也能有效预防PEP的发生，且操作更方便 [14]。一项纳入了167名患者的在四个欧洲中心进行的前瞻性随机对照试验表明，首次ERCP过程中不慎插入胰管是PEP的高危因素，预防性胰腺支架置入术可以显著降低这一风险，是一种安全可行的手术方法 [15]。

据报道，非甾体类抗炎药对预防PEP的发生有一定效果，较为常用的有吲哚美辛和双氯酸芬，给药途径为经直肠给药，一项纳入100名患者的前瞻性研究显示，双氯酸芬经直肠给药PEP的发生率显著低于口服、静脉、肌注及安慰剂组 [16]。其作用机制为非甾体类抗炎药能抑制PEP的关键炎症介质前列腺素和磷脂酶A2，从而抑制PEP。然而，也有研究表明，无论为PEP高危还是低危患者，小剂量(50 mg)双氯酸芬并不能降低PEP发生率，这可能与双氯酸芬的剂量、高危患者术后置入胰管支架、低危患者的PEP发生率较低有关 [17]。总之，对于无明显禁忌症的患者强烈推荐ERCP术前或术后予以双氯酸芬或吲哚美辛100 mg直肠内给药。硝酸盐可松弛Oddi括约肌，与双氯酸芬联合应用可进一步降低PEP的发生率，他克莫司可能可降低肝移植患者ERCP术后PEP的发生率，但仍需更多的临床试验验证 [18]。而生长抑素及其类似物、糖皮质激素等药物是否能预防PEP仍存在争议，不常规推荐使用 [3]。另外，大剂量乳酸林格液静脉输注能够减轻PEP炎症细胞因子及炎性介质释放引起的循环容量减少、微循环障碍和酸中毒，对预防PEP有一定的效果 [19] [20]。

2.3. 治疗

PEP的治疗与其他原因引起的急性胰腺炎治疗原则相同，以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，注意器官功能的维护，密切监测血流动力学及尿量，降低并发症及病死率 [21]。对于合并胆道感染PEP，建议抗生素治疗，推荐使用广谱抗生素 [22]。

3. ERCP术后出血

ERCP术后出血也是较为常见的术后并发症之一，ERCP术后出血率高达2%，其中严重出血的比例在0.1%至0.5% [23]。术后出血多由于ERCP操作时行乳头预切开术或球囊扩张术，也有部分因胆道活检、肿瘤射频而造成，与患者自身的凝血功能状态也有关。ERCP术后出血分为轻度、中度、重度 [24]。见表2。

3.1. 危险因素

患者因素：长期口服抗凝药或抗血小板药 [25]、凝血功能异常(如血小板减少、凝血酶原时间延长)、合并肝硬化病史(Child-Pugh分级C级患者出血风险显著增高 [26] )都被认为是ERCP术后出血的危险因素。另外，患者的原发疾病也与ERCP术后出血可能有关，如长期胆总管结石病史的患者，由于结石长期压迫胆管壁，一旦压迫解除，受压的胆管壁血管裸露导致出血 [27]，胆总管肿瘤的患者ERCP术后出血的风险也较高。

操作因素：术者操作经验不足、乳头肌切开也是ERCP术后出血的高危因素，其中针刀切开乳头肌出血的机率要大于弓刀切开乳头肌的机率，这可能是因为在用针刀切开乳头肌时，切开的位置及切开的深度较弓刀更难掌握 [3] [23]。

3.2. 预防

术前评估患者危险因素是预防出血的重要方法，术前应询问病人是否有长期服用抗凝药或抗血小板药，对于低血栓风险的患者，应在术前5天停用氯吡格雷和华法林，对于高血栓风险的患者，可继续口服阿司匹林，应停用华法林以低分子肝素替代，而氯吡格雷则需在心内科专家的意见下使用，对于使用直接口服抗凝剂的患者，应在手术前48小时停用药物。患者的血小板计数需大于50 × 10⁹/L。对于有肝功能衰竭患者，需纠正凝血酶原时间至小于正常值的1.3倍 [28]。

术中需仔细谨慎操作，切开乳头时应沿乳头11点至1点钟方向，因为此方向血管相对较少；15%的胰十二指肠后动脉出现在乳头开口上方1 cm附近，切开乳头应小于1 cm，此外胆胰间隔为6~12 mm，当切开乳头范围大于1 cm时，就会增加切入胰腺实质导致大出血的风险；对于凝血功能障碍的患者，可采取胆道球囊扩张术或小切开加胆道球囊扩张术代替单纯乳头肌切开术；使用混合电切模式比单纯电切模式可降低术后出血风险 [22]；预防性使用止血夹可以显著降低ERCP术后出血的发生率 [29]。对于术中发生的出血，可予以球囊压迫止血、去甲肾上腺素注射于出血点、电凝出血点、止血夹夹闭出血点等方式止血。

3.3. 治疗

对于ERCP出血的患者，其治疗原则基本与消化道出血治疗原则一致。ERCP术后需密切关注患者生命体征，关注患者有无呕血、黑便等消化道出血表现，注意鼻胆管引流颜色，关注患者血红蛋白的变化。一旦发现有ERCP术后出血表现，需立即治疗，可先予以补液扩充循环血容量、输血、静脉输注止血药、经鼻胆管注入去甲肾上腺素等保守治疗，若保守治疗效果欠佳，需行内镜下止血，寻找出血点予以止血夹夹闭或胆道覆膜支架压迫止血，上述治疗效果均欠佳的，还可予以介入栓塞出血动脉或外科手术止血治疗。

4. ERCP相关性穿孔

ERCP相关性穿孔是一种较为少见的并发症，发病率小于1%。虽然其发病率较低，但病死率高，有报道ERCP相关穿孔的病死率为9.90% [30]，是ERCP相关并发症中最严重的。ERCP相关穿孔最常见的病因为十二指肠乳头肌切开术，其次为十二指肠镜进镜和操作不当，另外，导丝、支架置入或移位、狭窄部位扩张也是穿孔的病因之一。根据穿孔的原因及位置，ERCP相关性穿孔有Stapfer、Howard、Kim、Enns等分类方式，其中最常用的为Stapfer分类 [31]：I型：为十二指肠壁内侧或外侧穿孔，是十二指肠镜操作不当所致的损伤；II型：为壶腹部周围穿孔，主要是由于括约肌切开所致；III型：为远端胆管穿孔，主要是由于导丝、取石网篮等器械所致；IV型：为单纯的腹膜后气体，可能是由于过度充气所致。而近年来有根据CT穿孔图像上有无气体或液体将ERCP术后穿孔分为空气组、液体组、气液组，是对Stapfer分类的补充，可指导下一步的治疗 [32]。

4.1. 危险因素

患者因素：与患者有关的危险因素有Oddi括约肌功能障碍、Billroth II式胃大部切除重建手术史、乳头狭窄、十二指肠憩室、胃肠道肿瘤等因素。

操作因素：与手术操作相关的因素有困难插管、胆管内造影剂注射、Oddi括约肌切开术、胆管狭窄扩张术、手术者操作不熟练、支架置入等 [30] [33]。

4.2. 预防

目前ERCP相关性穿孔尚无有效的预防措施，术前充分评估患者有无相关危险因素，术中轻柔操作，避免暴力进镜、进导丝等操作，术中及术后发现穿孔时应立即治疗，早期治疗可改善穿孔的预后，在12小时内干预是最有效的，而穿孔发生超过72小时患者的预后会变得很差 [30]。

4.3. 治疗

ERCP相关性穿孔的治疗方式与其分类相关。近年来，内镜下治疗ERCP相关性穿孔越来越普及，对于Stapfer I型穿孔，可首选予以内镜下钛夹、缝合器、纤维蛋白胶等闭合瘘口，其次为手术治疗。对于Stapfer II型穿孔，胆汁、胰液的引流是十分关键的，可予以置入胆道塑料支架、鼻胆管引流、经皮经肝胆道引流、安置自膨式覆膜金属支架等。因鼻胆管或塑料支架不能完全阻止消化液从瘘口流出，而自膨式金属支架可以完全覆盖瘘口，因此自膨式金属支架的效果要优于其他方式。对于Stapfer III型、Stapfer IV型穿孔，由于穿孔一般较小，保守治疗通常是有效的。对于穿孔合并腹膜刺激征、全身炎症反应、脓毒血症的，则需积极手术治疗 [30] [34]。

5. ERCP术后感染

ERCP术后感染的发生率为1.4%，其死亡率为7.85% [23]，最常见的为胆道感染，其次是一过性菌血症。ERCP术后感染一般为革兰氏阴性菌，最常见的为大肠埃希菌，其他的还有肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等，另外，革兰氏阳性球菌也可检出 [35]。ERCP术后感染主要是由于ERCP手术破坏了胆道的生理防御系统，从而导致了胃肠道细菌逆行进入胆道引起胆道感染，严重者可能逆行至肝门静脉毛细血管导致菌血症 [36]。

5.1. 危险因素

总的来说，胆管恶性肿瘤、胆道高位梗阻、胆汁引流不完全、Oddi括约肌功能障碍、手术时间长(超过30分钟)、高龄患者、合并内镜超声检查都是ERCP术后感染的高危因素 [37] [38] [39]。

5.2. 预防

为预防ERCP术后感染，最主要的是防止胃肠道细菌逆行进入胆道，因此需要通畅引流胆道，比如术中安置鼻胆管引流，建立起胆道外引流通道，降低胆道内压力以减少感染风险，有研究表明安置鼻胆管引流可显著降低ERCP术后胆道感染发生率，对于存在危险因素的患者建议常规安置鼻胆引流管。目前没有必要对所有行ERCP的患者预防性使用抗生素，除非有已发生胆道感染的脓毒血症、肝门部胆管狭窄、胰腺假性囊肿、器官移植或免疫抑制、原发性硬化性胆管炎、有中、高度风险的心脏疾病等情况之一的患者，需考虑预防性使用抗生素，建议使用广谱抗生素；目前没有研究表明在冲洗液中加入抗生素能减少术后感染的发生率。其次，术中应严格遵守无菌操作原则，ERCP相关器械应该严格灭菌；术前应充分评估手术可能遇到的困难，减少手术时间；术中应减少不必要的Oddi括约肌切开 [36] [40]。

5.3. 治疗

对于ERCP术后感染，需明确感染原因及部位，根据胆汁培养或血培养结果调整抗生素的使用，必要时需再次予以内镜下胆道引流或穿刺引流 [40]。

6. 总结

ERCP作为一种微创手术方式，受到越来越多的医师及患者的青睐，ERCP逐步取代部分传统手术成为了诊治部分胆胰疾病的首选方式，随着ERCP技术的不断发展，越来越多的医疗中心开展ERCP技术。与此同时，ERCP术后并发症的防治成了临床工作中的一大问题，内镜医师必须重视ERCP相关并发症，充分了解PEP、术后出血、穿孔、感染等常见并发症的相关危险因素及防治，才能尽可能避免致命并发症的发生，推动未来ERCP技术的不断发展。

参考文献