目的: 分析血吸虫肠病的内镜表现及病理学特征, 探讨内镜误诊的原因以降低其误诊率.

方法: 回顾性分析我院消化内镜中心2000-01/2012-12经病理确诊为血吸虫肠病但结肠镜检查误诊的65例患者的病史、结肠镜下表现以及组织病理学检查结果等临床资料, 分析结肠镜检查误诊的原因.

结果: 65例患者临床资料及内镜检查均未提示血吸虫肠病, 误诊为溃疡性结肠炎19例, 肠结核4例, Crohn病2例, 结肠息肉23例, 结肠癌17例. 误诊为结肠息肉和结肠癌的40例患者中合并高级别上皮内瘤变2例, 低级别上皮内瘤变1例, 管状腺瘤2例, 绒毛状腺瘤1例, 管状绒毛状腺瘤1例.

结论: 结肠镜检查前详细询问病史, 术中对可疑病变行多部位多个位点活检是提高血吸虫肠病诊断准确率的重要手段.

AIM: To analyze the endoscopic and pathological characteristics of intestinal schistosomiasis and to explore the reasons for its misdiagnosis.

METHODS: The medical history, endoscopic findings and pathologic characteristics of 65 patients with intestinal schistosomiasis who underwent colonoscopy from January 2000 to December 2012 at our hospital were retrospectively analyzed.

RESULTS: Intestinal schistosomiasis was not initially suggested by clinical and endoscopical diagnosis in all the 65 patients. Of all the misdiagnosed patients, 19 were misdiagnosed with ulcerative colitis, 4 with intestinal tuberculosis, 2 with Crohn's disease, 23 with colonic polyps, and 17 with colonic carcinoma. Of the 40 patients misdiagnosed with colonic polyps or carcinoma, 2 had high-grade intraepithelial neoplasia, 1 had low-grade intraepithelial neoplasia, 2 had canalicular adenoma, 1 had villous adenoma, and 1 had tubulovillous adenoma.

CONCLUSION: A thorough inquiry of medical history combined with colonoscopy biopsy of suspected lesions is important for improving the diagnostic accuracy of intestinal schistosomiasis.

血吸虫病是血吸虫虫卵沉积于受累宿主的肝脏、肠道或膀胱周围血管引起的一种寄生虫病, 全世界70多个国家估计有8亿人口面临血吸虫感染风险, 非洲、亚洲及南美洲大约有2亿人口受血吸虫感染[1]. 日本血吸虫病是由日本血吸虫尾蚴感染引起的, 是我国具有2100多年历史记载的热带疾病之一[2]. 经过60余年的努力防治, 我国水网地区及部分丘陵地区的血吸虫病疫情基本得到控制, 血吸虫病的发病率已大幅下降[3], 但长江流域中下游的湖北、湖南、江西、江苏、安徽等省市以及四川、云南两大内陆省等地的湖泊及沼泽地区仍有约40万人口感染血吸虫病[4]. 血吸虫肠病是指血吸虫虫卵沉积于结肠、直肠肠壁导致肠道损害所引起的临床病症, 由于其临床表现缺乏特异性, 与炎症性肠病等其他肠道疾病表现非常相似. 由于社会经济的发展, 人口流动范围大, 非传统的疫区也可能出现散发病例. 因此, 血吸虫肠病很容易被漏诊或误诊. 为提高本病的内镜诊断率, 本文回顾性分析我院消化内镜中心2000-01/2012-12经病理确诊为血吸虫肠病、但结肠镜检查误诊的65例患者的临床资料, 分析血吸虫肠病误诊的原因, 探讨降低血吸虫肠病误诊率的策略.

65例患者结肠镜检查时, 镜下肉眼观察病变肠段肠壁僵硬、黏膜增粗增厚, 多呈黄褐色颗粒样改变, 表面伴有糜烂、出血及溃疡形成, 血管网模糊或中断、纹理紊乱; 表现为新生物者病变组织触之易出血, 局部肠腔狭窄; 少数患者表现为栗粒样结节, 坏疽及脓肿. 病变受累部位以直肠和乙状结肠为主, 散在或同时累及降结肠、横结肠、升结肠、回盲部等部位. 65例患者中误诊为溃疡性结肠炎19例, 肠结核4例, Crohn病2例, 结肠息肉23例, 结肠癌17例. 误诊为结肠息肉和结肠癌的40例患者中合并高级别上皮内瘤变2例, 低级别上皮内瘤变1例, 管状腺瘤2例, 绒毛状腺瘤1例, 管状绒毛状腺瘤1例. 误诊结肠癌及合并高、低级别瘤变患者中年龄50岁以下为5例, 50岁以上为14例. 病程多数长达5年以上. 11例患者检查申请单上提示大便隐血试验阳性, 2例提示癌胚抗原异(carcinoembryonic antigen, CEA)常升高.

血吸虫肠病病变部位主要局限于痔上静脉和肠系膜下静脉分布范围之内, 以结肠, 尤其是直肠、乙状结肠和降结肠最为显著[6,7]. 血吸虫疫区具有明显疫水接触史的急性期血吸虫肠病患者很容易诊断, 但慢性及晚期血吸虫肠病患者由于感染程度不同, 轻者可无明显症状, 重者长期或反复出现发热、腹痛、腹泻、黏液血便、腹泻与便秘交替、腹部包块、贫血、体重减轻等非特异性症状, 在病史采集中若忽略询问血吸虫疫水接触史则较容易误诊或漏诊. 此外, 临床上血吸虫肠病并非常见疾病, 其结肠镜下表现与溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核极其相似, 慢性血吸虫病性肉芽肿内镜表现可酷似结肠癌, 若内镜医生对本病的临床特点及内镜表现的认识不足, 则很容易发生漏诊和误诊[8].

所有65例血吸虫肠病患者结肠镜检查申请单均未提及患者曾有血吸虫疫水接触史, 所有患者均为活检后病理检查确诊, 临床诊断及结肠镜检查均未诊断本病, 其中误诊为溃疡性结肠炎19例, 肠结核4例, Crohn病2例, 结肠息肉23例, 结肠癌17例. 郭洁等[9]曾报道72例血吸虫肠病患者中14例出现误诊, 误诊率为19.44%, 其中误诊为溃疡性结肠炎7例, 回盲部肿瘤5例, 肠结核2例. Cao等[6]也报道过46例结肠血吸虫肠病患者中12例误诊, 误诊率达26.09%, 其中误诊为溃疡性结肠炎4例, Crohn病1例, 缺血性肠炎7例. 以上结果表明血吸虫肠病极易误诊, 分析其原因如下: 血吸虫肠病的肠道黏膜早期表现为充血水肿、溃疡形成, 长期反复感染可导致肠壁增厚、肉芽肿形成、或肠腔狭窄变硬等改变, 这与相对多发的溃疡性结肠炎或肠结核活动期或恢复期表现非常相似. 而肠腔内增生性小隆起及新生物或肿瘤样病变形成, 表面结节不平、发生糜烂、出血及溃疡形成时则往往只考虑为息肉性病变或结肠癌等常见疾病, 若无相关病史资料极易误诊或漏诊. 溃疡性结肠炎的病变主要好发于直肠、乙状结肠, 多呈连续性分布, 黏膜充血水肿, 颗粒状, 糜烂、出血及溃疡形成, 以腹痛、腹泻、黏液血便多见[10,11], 这与左半结肠受累为主的急性期血吸虫肠病及慢性活动性血吸虫肠病的临床及内镜表现极其相似; Crohn病的病变分布多呈节段性, 可发生在不同肠段, 溃疡、瘢痕及假息肉形成多见[12], 这与不同结肠段受累的慢性血吸虫肠病难以鉴别, 二者病程均较长. 肠结核主要好发于回盲部, 低热、乏力、消瘦、腹泻与便秘交替, 肠壁溃疡、糜烂及干酪样肉芽肿形成[13], 与回盲部结节样或肉芽肿性慢性血吸虫肠病易混淆. 此外, 位于直肠、乙状结肠的肉芽肿性血吸虫肠病肿块较大, 表面结节不平, 或类似菜花状, 也具有发热、贫血、腹部包块等症状, 因此缺乏经验的内镜医生容易误诊为结肠癌[14]. 结肠镜直视下活检行压片检查或病理切片检查是诊断血吸虫肠病的金标准[9,15], 肠黏膜内发现血吸虫虫卵沉积即可确诊. 因此, 在结肠镜检查时发现疑似血吸虫肠病的患者应及时补充询问患者是否有血吸虫疫水接触史, 可疑病变处多点活检以免漏诊或误诊.

血吸虫感染晚期肠壁纤维组织增生、增厚, 部分黏膜坏死脱落或萎缩, 部分黏膜增殖形成息肉样改变, 同时伴发黏膜腺体发生不同程度的异型增生, 上皮内瘤变等癌前病变. 虽然血吸虫感染与大肠癌发病之间的联系仍存在争论[16-19], 但多数学者认为血吸虫肠病是结直肠癌发病的风险因素, 故早期采用可靠方法明确诊断可防止诱发癌变的可能. 本研究中亦有部分患者合并不同级别的上皮内瘤变以及腺瘤等, 误诊结肠癌、合并高级别瘤变患者中年龄>50岁, 病程超过5年以上占多数, 并且部分患者提示大便隐血试验阳性及CEA升高等异常信号,因此很容易将其误诊和漏诊.

血吸虫肠病与炎症性肠病及肠结核的鉴别诊断是消化科医师面临的最棘手的问题之一, 消化内科医生应该全面认识血吸虫肠病的发病机制及临床表现, 尤其对内镜下肠道黏膜的复杂多样性表现应加以鉴别认识. 目前认为, 血吸虫肠病的内镜下典型表现为肠道黏膜粗糙不平, 分布较密集的灰黄色或黄白色颗粒样结节, 血管网模糊或中断、纹理紊乱[5,9]. 因此, 消化内科医生在临床工作中, 申请行结肠镜检查前应详细询问病史, 尤其针对来自血吸虫疫区、伴有肠道症状及大便性状改变的患者, 术前需进行常规检查, 包括: 血常规, 血吸虫抗体检测及留取新鲜粪便进行镜检或孵化培养, 如外周血以嗜酸性粒细胞增高显著, 血吸虫抗体阳性, 镜检发现虫卵或孵化出毛蚴即可提示血吸虫感染. 对于慢性血吸虫病患者, 由于粪检阳性率较低, 需行结肠镜检查, 对肠道可疑病变处多点活检, 以免漏诊或误诊. 黏膜活检或黏膜压片检查找到血吸虫卵即可确诊血吸虫肠病, 一旦明确血吸虫感染应予以吡喹酮治疗, 同时观察病情变化和治疗转归情况, 使患者在最大限度上受益.