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近年来医疗技术的发展突飞猛进, 重症监护病房的建立, 尖端的血流动力监护仪, 内镜和血管造影技术不断进展. 但消化道出血的死亡率居高不下, 上消化道出血的死亡率自1960年代以来一直10%左右[1]. 研究表明, 这与社会人口老龄化有关, 先进治疗提高的生存率被增加的高危老年期患者所抵消. 英国一个资料显示[2], 1550万人口中, 上消化道出血的死亡率达14%, 但60岁以下, 并不伴有恶性疾病及器官衰竭的人仅占0.6%. 据统计[3], 80%以上的老年人至少患有一种疾病, 大多数还患有2种以上疾病. 老年期消化道出血的高危性在很大程度上取决于伴随其他疾病而出现的并发症, 如心肌梗塞, 吸入性肺炎, 肺水肿, 脑血管病和肾功能不全等. 应予高度重视.

老年期上消化道出血最常见的病因仍为酸相关疾病, 国外报道占70-91%[4-6], 国内79.96-85.2%[7,8]. 其中消化性溃疡并出血的发病率最高, 占一半以上. 与中、青年患者不同的是胃溃疡出血的比例明显增多, 而且溃疡的位置上移, 面积增大, 出血前疼痛模糊, 被腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状所代替. 食管炎、胃炎、十二指肠炎出血发生率亦高于中青年患者, 可能与服用NSAID和心、脑血管药者较多有关.酗酒者显著减少. 究其原因, 可能与老年期黏膜血流量下降, 上皮细胞更新减慢, 以及药物作用, 屏障功能减弱有关.

其次为上消化道肿瘤占10%左右, 以胃癌多见. 多表现为出血量不大, 但贫血症状明显, 与出血量不相称. 纳差、消瘦症状明显. 胃平滑肌瘤的出血量往往大于其他良、恶性肿瘤.

其他老年期上消化道出血的病因应为dieulafoy病和血管畸形. 如遗传性毛细血管扩张、动静脉畸形. dieulafoy病全消化道均可见到, 但以胃最多见, 临床上并不罕见. 血管畸形国外报道高于国内. 但血管畸形无任何先兆症状, 据此可与其他疾病相鉴别.

门脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血和贲门撕裂(mallory-weiss tears)较中青年明显减少, 因病史和临床表现比较明确, 鉴别诊断不难. 较为罕见病因, 如钩虫病引起的上消化道大出血, 我们曾见1例65岁男性郊区农民, 因解大量黑便, 血色素降至38 g/L, 最后在手术台上用结肠镜检查证实十二指肠第三段大量钩虫寄生而致黏膜糜烂大出血.

下消化道出血约占消化道出血的20-33%左右[1,3,9,10], 下消化道出血的发病率与年龄成正比, 年龄越大, 发病率越高. 下消化道出血包括小肠及大肠出血. 由于全结肠镜的普遍应用, 所以大肠出血的病因较易诊断, 但小肠出血则较难诊断. 由于诊断方法和诊断技术的差异, 以及地区和种族的差异, 下消化道出血的病因报道不太一致. 国内、外下消化道出血最常见的病因是痔疮出血, 占下消化道出血的76%. 但表现为急性大量大出血过程的仅占2-9%, 因此痔疮出血并不受临床重视, 且诊断容易, 常有反复出血病史, 又与便秘有关, 血呈鲜红色附在大便表面, 有时亦可呈喷射状出血. 老年期便秘还可形成"粪性"溃疡, 溃疡形成与黏附压迫肠黏膜的大便硬块有关, 应与鉴别.

肠道肿瘤及息肉是老年期下消化道出血较为常见的原因[11-14]. 小肠肿瘤, 如平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往较大, 出血和贫血症状明显. 结肠肿瘤多为上皮性癌, 出血晚, 出血量少. 多伴有腹痛, 大便改变、消瘦和贫血等症状. 息肉出血量少, 大量血便并不常见. 息肉切除术后出血, 其量往往较大.

感染性肠道疾病是引起老年期下消化道出血另一较为常见的病因. 主要包括急性坏死性小肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、伤寒、结核、痢疾等疾病. 临床上多有发热、腹泻、腹痛等症状, 此类疾病发病过程较急, 但构成生命危险的大出血较为少见, 结合病史, 诊断上相对容易.

憩室和血管畸形被国外公认[16,17] 为老年期下消化道出血中发病率最为常见的二个病因, 国内相关报道较少. 钱家鸣et al[15]报道37例小肠出血的病因中, 血管畸形19例, 占51.35%, 表明我国血管畸形的发病率并不低, 过去报道较低的原因可能与国内诊断血管畸形的血管造影、核素扫描和小肠镜检查技术仅限于少数大医院, 开展不够普遍有关. 憩室病和血管畸形男女发病率相等, 主要发生在老年期, 多为无症状性大出血, 90%患者出血呈自限性, 亦可间歇反复发作, 临床上可有缺铁性贫血的表现. NSAID可能是憩室出血的诱因, 应引起临床重视. 另外缺血性肠炎是引起老年期下消化道出血是老年期的特有原因.动脉硬化和肠绞痛的病史是该病诊断的有力证据.

其他少见的下消化道出血原因, 包括肠套叠、孤立性直肠溃疡、门脉高压性肠病、结肠dieulafoy病、子宫内膜异位等.

消化道出血的诊断技术日臻完善和成熟. 内镜、血管造影、核素扫描和小肠气钡造影是诊断消化道出血重要的必不可少的方法, 使过去大多数不明原因的消化道出血得到了明确诊断. 胶囊内镜的问世将为进一步减少消化道不明原因出血再作贡献. 在诊断方法的选择上, 优先考虑内镜检查. 临床上小肠出血仅占3-5%, 95%的消化道出血发生在内镜可以到达的部位.内镜检查直观, 可以取活组织病理检查, 一个熟练的、有经验的内镜医生诊断正确率可达90%以上. 一般认为80-95%的上消化道出血患者通过内镜检查即可明确诊断. 因此在病情允许的条件下, 首先行内镜检查; 在病情不允许的条件下, 创造条件, 尽快行内镜检查, 初步确定出血的病因及部位, 或可缩小诊断的范围, 再作下一步诊断方法的选择. 总体来看, 老年期内镜检查还是安全的, 虽然其并发症发生率(0.24-4.9%)高于年青患者(0.03-0.13%)[1,3], 包括出血、吸入性肺炎、心肌梗塞和穿孔. 但只要有所准备, 可以减少或避免并发症的发生. 对于内镜检查不能确诊或小肠出血的病变要适当选择血管造影、核素扫描及小肠X线检查. 目前认为, 对于急性大量出血的患者, 选择性血管造影诊断率较高, 且可同时给予介入治疗; 对于慢性、反复少量出血的患者, 核素扫描的阳性率更高; 小肠气钡造影须在出血间歇期进行, 其阳性率低于血管造影和核素扫描, 但对临床有固定部位疼痛, 伴有梗阻表现, 钡剂尚能通过者仍为首选; 吞线试验结合我国国情, 目前尚不能废弃, 必要时仍可选用.

老年期消化道出血的治疗措施与中青年患者相比无本质上的不同. 但老年患者存在心、肺、肾功能代偿能力差, 受伴随疾病的相互影响, 再出血率高和并发症多等特点, 在治疗措施的选择上有所差别.