Pfortaderthrombose nach Verschluß eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPSS): Shunt-Dilatation mit anschließender lokaler und systemischer Thrombolyse

 

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Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einem 56jährigen Patienten mit alkoholtoxischer Leberzirrhose (Stadium Child A) und mehrfachen Fundusvarizenblutungen war vor 3 Jahren zur Senkung des portalen Hochdruckes ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPSS) implantiert worden. Ein Jahr später war eine Shunt-Revision mit Dilatationstherapie notwendig geworden. Nun klagte der Patient über eine Gewichtszunahme von 8 kg innerhalb von 3 Wochen und zunehmenden Bauchumfang. Der Allgemeinzustand des 179 cm großen und 82,9 kg schweren Patienten war bei Aufnahme deutlich reduziert. Klinisch fand sich ein erheblicher Aszites, eine perkutorisch mit 17 cm in der Medioklavikularlinie vergrößerte Leber und ein gedämpfter Klopfschall der basalen Anteile der rechten Lunge.

Untersuchungen: Das Abdomensonogramm ergab einen ausgeprägten Aszites sowie eine Leberzirrhose mit Splenomegalie. Duplexsonographisch konnte kein Fluß mehr im TIPSS nachgewiesen werden, entsprechend einem Verschluß dieses portosystemischen Stent-Shunts.

Therapie und Verlauf: Bei der erfolgreichen retrograden Dilatation des Stents wurde eine frische Thrombose im rechten Pfortaderast sowie teilweise im Pfortaderhauptstamm festgestellt. Durch eine lokale Thrombolyse mit 10 mg rekombinantem Gewebe-Plasminogen-Aktivator (r-tPA) sowie durch eine anschließende systemische Lyse mit 100 mg r-tPA konnte die Pfortader wieder rekanalisiert werden. Die Lebervenendruckmessungen vor und nach Shunt- Revision mit Lysetherapie ergaben einen deutlich geringeren Lebervenenverschlußdruckgradienten, der portale Hochdruck konnte um etwa 45 % gesenkt werden. Im weiteren Verlauf verschwand der Aszites.

Folgerung: Bei einer Pfortaderthrombose nach TIPSS-Anlage ist die kombinierte lokale und systemische Lyse ein aussichtsreiches Therapieverfahren zur Rekanalisierung.

Abstract

History and clinical findings: A transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) had been implanted to lower the portal hypertension in a 56-year-old man with alcoholic liver cirrhosis and several bleedings from fundal varices. A shunt revision with dilatation became necessary one year later. Recently the patient had gained 8 kg in weight in 3 weeks and his abdomen had become distended. The patient's general condition (height 179 cm, weight 82.9 kg) was clearly reduced. He had marked ascites, the liver was enlarged to 17 cm below the costal margin and the right lung base was dull on percussion.

Investigations: Abdominal sonography detected marked ascites and liver cirrhosis with splenomegaly. Duplex sonography failed to demonstrate any flow in the shunt, indicating its occlusion.

Treatment and course: At retrograde dilatation of the stent a fresh thrombosis was noted in the right branch of the portal vein and a partial one in the main trunk. Recanalization was achieved locally 10 mg and systemically 100 mg recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA). Hepatic vein pressure measurements before and after the thrombolysis demonstrated a significantly lower hepatic venous occlusion gradient, and the portal hypertension had been reduced by about 45 %. The ascites gradually resolved.

Conclusion: Combined local and systemic thrombolysis was successful in recanalizing portal vein thrombosis after TIPSS.