Systemische Nocardia-asteroides-Infektion mit Endokardbeteiligung unter immunsuppressiver Therapie

 

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Zusammenfassung

Anamnese: Temperaturen bis 39,5°C, unproduktiver Husten und schweres Krankheitsgefühl traten bei einem 62jährigen Patienten 6 Monate nach Nierentransplantation wegen einer chronischen Glomerulonephritis auf. Er stand unter immunsuppressiver Behandlung mit Methylprednisolon und Cyclosporin A.

Untersuchungen: Klinisch wurde eine Endophthalmitis diagnostiziert, röntgenologisch fiel ein Infiltrat im linken Lungenoberlappen auf. Die wegen wiederholter Petit-mal-Anfälle angefertigten Computer- und Magnetresonanz-Tomogramme ergaben multiple supra- und infratentorielle Infiltrate. Im transösophagealen Echokardiogramm wurden bis zu 8 mm große flottierende Vegetationen überwiegend im Bereich der rechtskoronaren Aortentaschenklappe nachgewiesen. Keine der insgesamt 39 Blutkulturen ließ ein Wachstum von Mikroorganismen erkennen. Aus einem vom rechten Oberschenkel exzidierten, knotigen Tumor gelang dagegen der Nachweis von Nocardia asteroides (Biovar A₁).

Therapie und Verlauf: Nach Einleiten einer testgerechten antibiotischen Behandlung mit Imipenem/Cilastatin (je dreimal 1 g/d), und Doxycyclin (zweimal 100 mg/d) konnte die systemische Infektion beherrscht werden; die intrazerebralen Herde verkleinerten sich deutlich. Dennoch starb der Patient 83 Tage nach Therapiebeginn an zerebralen Komplikationen im therapierefraktären Status epilepticus.

Folgerung: Die immer noch seltene Nocardiose sollte bei Immuninkompetenz frühzeitig in die Differentialdiagnose von Infektionen einbezogen werden, um rechtzeitig diagnostische und therapeutische Maßnahmen einleiten zu können.

Abstract

History: A 62 year-old male patient developed malaise, unproductive cough and high temperature (39.5°C) during immunosuppressive therapy with methylprednisolon and cyclosporin A six months after kidney transplantation for glomerulonephritis.

Investigations: Clinical examination revealed an endophthalmitis and chest X ray a left-sided lobar pulmonic infiltration. Computed tomography and magnetic resonance imaging examination performed because of recurrent petit-mal-convulsions demonstrated multiple intracranial infiltrations. Transoesophageal echocardiography revealed floating vegetations up to 8 mm in diameter predominantly attached to the aortic valve. A total of 39 consecutive blood cultures drawn during several days remained sterile. However, Nocardia asteroides (Biovar A₁) was isolated from a small cutaneous tumor excised from the right thigh.

Treatment and course: After initiation of a specific antibiotic treatment with imipenem/cilastatin (each 1 g three times daily), and doxycyclin (100 mg twice daily), computed tomography and magnetic resonance imaging showed a reduction in size and number of the intracranial infiltrations. Neurological symptoms were progressive despite maximal anticonvulsant therapy. The patient died 83 days after hospital admission from an epileptic state resistant to therapy.

Conclusion: Though nocardiosis is still rare, it should early be included in the differential diagnosis of infections in immunocompromised patients to allow timely diagnosis and therapy.