CT-Diagnostik des akuten Hirninfarkts

Der Schlaganfall ist das Syndrom einer regionalen Gehirnfunktionsstörung unterschiedlicher Ätiologie und nicht in jedem Fall sogleich mit Zerstörung von Gehirngewebe (Infarkt) assoziiert. Aufgabe der bildgebenden Diagnostik ist die Erkennung der Ursache und der aktuellen Pathophysiologie, um eine wirksame Behandlung und Sekundärprophylaxe zu ermöglichen.

Bei einem Drittel der Schlaganfallpatienten ist die CT in den ersten 6 Stunden normal. Aus diesem wichtigen Befund lassen sich folgende Schlüsse ziehen: Eine intrakranielle Blutung oder eine andere Raumforderung sind ausgeschlossen. Wahrscheinlich ist dann eine akute Ischämie neben weiteren, aber seltenen Ursachen, die noch zu keinem relevanten ischämisches Ödem mit konsekutiver Verminderung der Röntgenabsorption geführt hat. Bei normalem CT besteht daher die Chance, dass sich Funktionsstörungen bei gezielter Behandlung der Ursache wieder zurückbilden.

Da sich das ischämische Hirnödem nach arteriellem Verschluss in Abhängigkeit von der Restdurchblutung zunehmend entwickelt und von der CT als Hypodensität des Gehirnparenchyms dokumentiert wird, ist die Beurteilung der grauen und weißen Substanz im Seitenvergleich wichtig. Wenn sich das Ödem nur auf Teile des betroffenen Territoriums beschränkt, kann eine Reperfusionstherapie noch erfolgreich sein. Da die CT das Ausmaß der zerebralen Ischämie oberhalb der Ödemschwelle nicht „sieht“, ist das Verhältnis zwischen ischämischen Gewebevolumen und Ödemvolumen nicht ohne weiteres zu bestimmen und daher der rettende Effekt einer Reperfusion nicht abzuschätzen. Die Prognose ist jedoch schlechter je ausgedehnter die Hypodensität initial ist. Bei einem Volumen über 100ml ist mit einem malignen Ödem, d.h. mit Massenverschiebung und Einklemmungsgefahr zu rechnen.

Mit einem Kontrastmittelbolus und Spiraltechnik können eine CT-Angiographie (CTA) oder Perfusionskarten erstellt werden. Die CTA gibt Hinweise auf die mögliche Ausdehnung der Ischämie. Sehr niedrige Perfusionswerte sind offensichtliche Indikatoren für eine Gehirnblutung nach Reperfusion.

Lernziele:

Pathophysiologie der akuten zerebralen Ischämie

Diagnostik der Phasen des ischämischen Hirnödems

Sensitivität und Spezifität der CT für das ischämische Hirnödem

Bedeutung des hyperdensen Arterienzeichens

Prognostische und therapeutische Relevanz der CT-Diagnostik

Rolle der CT-Angiographie und -Perfusionsmessung

Korrespondierender Autor: von Kummer R

Universitätsklinikum Dresden, Neuroradiologie, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden

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